早期肺康復在老年髖部骨折肺感染防治中的應用*

余峻霖 張敏健 李鐘華 梁廣波 黃孝敏 李汶峰

（廣東省佛山市南海區第四人民醫院 佛山 528211）

伴隨人口老齡化的加劇，髖部骨折發生率呈上升趨勢，預計到2025年全球每年髖部骨折人數將達到260萬至460萬。髖部骨折術后肺部感染的發病率高達27.78%[1～2]，髖部骨折1年內死亡率高達36%，因肺部感染導致死亡的占70%以上[3～5]。老年髖部骨折圍手術期患者具有以下特征：術前合并癥多、自身免疫力低下及自身衰弱狀態，手術創傷、術中麻醉、等待手術時間，術后臥床、鎮痛藥物等均能引起圍手術期呼吸功能恢復緩慢，呼吸肌力量降低，尤其是膈肌力量下降明顯，肺部感染發生率明顯增加[6～7]。近年來，針對圍手術期肺部感染的防治措施逐步規范化，尤其是多學科相互協作及全面系統康復介入后，能明顯降低肺部感染等圍手術期不良事件發生率。傳統肺部感染預防以控制高危因素、加強護理為主[8～10]。然而隨著康復醫學的發展，研究發現早期肺康復可有效預防圍手術期感染從而加速髖部骨折患者康復進程[11～13]。本研究探討老年股骨近端骨折保守治療過程中行早期肺康復對肺感染的防治作用。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2018年12月至2021年12月收治的，經體格檢查、X線檢查和CT三維重建診斷為“股骨頸骨折”或“股骨粗隆間骨折”的老年患者57例為研究對象。其中男16例，女41例；年齡67～97歲，平均年齡83.51歲；無雙側股骨頸骨折及雙側股骨粗隆間骨折患者，左股骨頸骨折14例，右股骨頸骨折17例，左股骨粗隆間骨折13例，右股骨粗隆間骨折13例；病程2～6 d。將57例患者按隨機數字表法分為肺康復組31例和常規治療組26例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。患者中女性明顯多于男性，可能由于絕經后女性骨質疏松發病率高導致。在所有患者中，無同時合并高血壓和糖尿病的患者。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

一般資料 常規治療組（n=26）肺康復組（n=31） t/χ2 P年齡（歲）性別（例）-1.277 0.358 0.21 0.56吸煙史（例）0.731 0.40高血壓（例）0.169 0.70糖尿病（例）男女有無有無有無82.23±7.24 7 19 7 19 14 12 10 16 84.58±6.65 9 22 8 23 18 13 11 21 0.026 0.88

1.2 入組標準 納入標準：（1）患髖關節經受直接或間接暴力，CT三維重建表現為股骨近端皮質連續性和完整性中斷者；（2）自訴患髖關節疼痛難以下地行走；（3）對髖關節功能要求不高，無關節置換手術意愿者或既往基礎疾病較多無法行手術治療者；（4）既往未接受過肺康復治療者。排除標準：（1）不愿參與實驗研究或無法按期隨訪者；（2）受傷前長期臥床，已有肺感染征象者；（3）有精神疾病不配合治療者。

1.3 治療方法 常規治療組給予消腫、止痛、抗凝等藥物治療。同時給予：（1）營養支持。以高蛋白飲食為基礎，兼顧低鹽低脂，輔以富含維生素食物。（2）神經肌肉電刺激。行雙下肢神經肌肉電刺激，每日2次，避免肌肉萎縮。（3）肢體氣壓治療，預防下肢深靜脈血栓形成，每日2次。肺康復組除上述治療外，早期行肺康復治療。（1）氣道廓清：定期叩背排痰，定時翻身，避免分泌物堵塞呼吸道，提升呼吸順暢度。（2）健康教育：講解肺部感染的不利后果，增強患者康復信心，督促有吸煙史的老人戒煙。肺康復組除上述肺康復治療方案外增加以下肺康復治療：（1）腹式呼吸。吸氣時以最大范圍的力量向外擴張腹部（理療師雙手按于胸廓前），保持胸部不動，呼氣時以最大限度向內收縮腹部，胸部保持不動狀態。每日2次，每次20 min。（2）縮唇呼吸。吸氣時鼻子深吸氣體，將氣體運送至肺部（理療師可以單手輕覆蓋唇部），呼氣時，唇部微縮后，緩慢呼出氣體至呼氣期結束。每日2次，每次20 min。（3）吹氣球。以直徑1 cm硬管連接氣球，一次性連續吹4次，休息0.5 h后可重復，每日3次。（4）超短波治療。將超短波極片分別置于前后胸廓，按患者耐受程度調整頻率，每次治療時間20 min。（5）低頻神經肌肉電刺激。呼吸肌無力時適用，方法同超短波治療。（6）肌力抗阻訓練。患者取健側臥位，理療師雙手放于患者外側胸廓，當患者吸氣時，理療師雙手不施加阻力，而呼氣時雙手給予一顫動頻率適當的、均衡的、逐漸向內的力，直至呼氣過程終止，鼓勵患者盡力吸氣至胸廓活動量最大位置。重復上述治療，直到患者反映有頭暈或者疲勞時停止。每日2次。

1.4 觀察指標 （1）于治療前和出院前評估臨床肺部感染積分（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS），該積分是根據多方面指標評估患者感染嚴重程度的一種方法，通過這項評估可以減少很多不必要的抗生素，其指標包含7項，最高評分12分。（2）于治療前和出院前評估急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ）。該評分主要用于對重癥患者疾病嚴重程度及預后情況進行評估，包括急性生理、年齡、慢性健康狀況評分三部分十三項，其中生理方面指標包含體溫、呼吸頻率、平均動脈壓、心率、氧合指數、動脈血pH、白細胞、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）等方面。急性生理評分中，GCS結果是采用GCS總分15分與實際評出GCS分數的差表示（15-GCS評分）。年齡評分劃分成多個年齡階段，分別為44歲以下、45～54歲、55～64歲、65～74歲、75歲以上，分別為0分、2分、3分、5分、6分，即年齡與分數呈正相關。慢性健康狀態評分：下面所有器官系統功能（免疫）障礙，急診手術（非手術、擇期手術）者分別記5分、2分。肝：通過活檢確診為肝硬化，合并有門脈高壓、上消化道出血、肝功能衰竭腦病以及昏迷史。心血管：輕微活動或休息時，伴有心絞痛、心功能不全等癥狀。呼吸系統：慢性限制性、梗塞性或血管性疾病，其活動明顯受限，自主上樓、家務均無法完成，或存在多種不良情況，如高碳酸血癥、慢性缺氧等，或者需通過呼吸機提供支持。腎：長期接受透析治療，免疫障礙需給予免疫抑制劑放化療，采用類固醇激素治療，或近來有激素治療史，或合并有白血病、艾滋病病毒（HIV）感染免疫力低下等情況。總分為71分，分數與病情嚴重程度、預后情況呈負相關。

1.5 統計學分析 數據采用SPSS26.0統計學軟件分析。性別、吸煙史、高血壓及糖尿病史等基線資料為計數資料，采用四格表卡方檢驗。年齡、CPIS評分、APACHEⅡ評分為計量資料，采用（±s）表示，對所有數據進行方差齊性檢驗，符合正態分布且方差齊，采用配對t檢驗；不符合正態分布，采用配對樣本的非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CPIS評分比較 肺康復組治療后CPIS評分低于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CPIS評分比較（分，±s）

表2 兩組CPIS評分比較（分，±s）

組別 n常規治療組肺康復組26 31治療前 治療后1.69±0.51 1.63±0.54 1.31±0.71 0.94±0.38

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較 兩組治療后APACHEⅡ評分較治療前降低，且肺康復組低于常規治療組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P常規治療組肺康復組26 31 12.62±2.55 12.13±3.75 9.88±2.67 9.13±3.93 6.665 3.986 0.000 0.000

3 討論

本研究探討老年股骨近端骨折保守治療采用早期肺康復方案預防肺部感染的效果，從治療前后CPIS評分、APACHEⅡ評分兩方面進行評估，結果證實早期肺康復可以有效改善患者的病情嚴重程度，可以有效預防肺感染的發生。常規治療方案預防肺感染雖然有一定效果，但早期肺康復治療較常規治療方案相比，可以更全面地改善患者的肺功能，更有效預防肺感染。

老年患者肺部感染之所以高發，是因為患者肺內彈性組織減少引起肺彈性降低，胸部肋間肌、膈肌等肌肉的萎縮及肋骨、胸椎退行性改變引起胸部彈性及順應性也降低，老年患者排痰能力差，咳嗽反射減弱，肺內分泌物難以排出易滋養細菌，從而引起肺功能降低，肺部感染發生率增高。老年髖部骨折引起肺部損傷的機制目前雖尚未明確，但大部分學者認為肺部感染與老年髖部骨折患者的呼吸肌、呼吸道功能，肺泡彈性張力衰退有關[9]。骨折創傷及手術產生的應激反應以及圍手術期臥床、制動、麻醉鎮痛等藥物的使用，均可引發肺部感染。

肺康復是針對肺功能障礙、日常生活能力降低的一類人群實施的一種多學科交叉的非藥物治療手段，能穩定或逆轉疾病狀態、優化功能，進而提高生活質量[5]。肺康復主要適用于慢性呼吸系統疾病、肺癌、脊髓損傷患者，隨著對肺康復的深入研究，我們發現目前國內外胸腹部手術及骨折長期臥床患者采用肺康復治療，不僅降低了圍手術期并發癥發生率，而且生活質量明顯得到提高，實現了快速康復的理念[6]。骨折術后肺康復治療作用及目的主要有：改善慢性呼吸系統疾病癥狀，延緩或避免并發癥發生[10]；提高肺功能、改善肢體功能，提高機體運動耐力及手術耐受力，加速康復進程；緩解焦慮、抑郁等不良情緒；降低醫療費用，減少住院日。本研究采用的肺康復方案由目前多用于慢性阻塞性肺疾病的肺康復方案發展而來，進行了一定程度的刪減和改進，使之更適用于髖部骨折的老年患者。多名學者進行了相關研究，認為早期肺康復方案可以有效預防患者肺部感染的發生[14～15]。在研究過程中，發現常規治療組中有1例患者治療后出現肺部感染癥狀，可能是由于患者在治療過程中對骨折疼痛耐受較差長期應激反應引起。

但本研究仍有一定局限性：（1）本研究中男性患者僅16例，女性患者41例。本研究中有吸煙史的女性患者極少，但女性患者多發股骨近端骨折，且有吸煙史的患者每日吸煙量、吸煙史可能會對結果造成一定偏倚。（2）本研究共有57例患者納入研究，樣本量較小，可能影響最終研究結果。（3）研究的觀察指標中，APACHEⅡ評分雖然可以部分作為患者肺功能評估的有效指標，但總評分因患者年齡、電解質、肝腎功能及其他非呼吸系統指標的影響，可能造成一定偏倚。（4）本研究納入患者因體質及骨折疼痛耐受程度不同，在肺康復方案實施過程中無法保證所有患者每次康復過程完全達到標準，可能會對結果造成一定影響。（5）康復訓練時的負荷值、訓練程度、頻率尚無統一標準，對患者實行的康復方案均在患者可耐受范圍內調節，可能會對結果造成一定影響。綜上所述，采用肺康復治療干預老年股骨近端骨折保守治療患者，可改善患者肺功能，預防肺感染，提升生活質量。