醫用耗材醫保支付規則信息化算法探究
——以上海某三甲醫院為例

張 毅 劉 明 李僔逸 王曉影 金文忠

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 上海 200011）

1 背景

醫用耗材作為臨床重要物資之一，相比藥品，具有研發周期短、更新換代快、品種品規多、應用廣泛的特點。近年來，醫用耗材在患者就醫費用中占比日益增高，其價格高昂也是導致醫療費用居高不下原因之一。醫保支付作為調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，是深化治理醫用耗材改革的關鍵環節。

醫療機構醫保管理部門日常工作主要涉及三個項目庫，分別是診療庫、藥品庫和醫用耗材庫。在支付時，我國醫保采取的是按產品通用名支付藥品費用，按項目名稱支付醫療服務費用，而醫用耗材庫長期以來缺乏明確的醫保支付標準。2009年上海市探索實行醫用耗材目錄管理，2010 年根據多種因素形成醫保準入決策，逐步形成了上海市醫用耗材編碼庫。在此基礎上，上海擬對醫用耗材使用和支付進行全面規范，內容包括編號、功能分類、醫保編碼、支付范圍、計價單位、支付標準等，但醫療需求多樣性導致醫用耗材品類眾多，經過多年演變，四級醫用耗材目錄和醫保編碼的對應關系被徹底打破，無法依靠醫用耗材醫保編碼推導醫保支付規則。

目前，上海醫保局下發的醫用耗材庫只標注支付（納入醫保支付范圍）或自費，對于限額支付、部分支付、比例支付的具體支付規則設定情況，需要操作人員根據實際工作經驗將相關目錄與醫保局下發的支付規則進行逐級比照（人工判定），并將判定結果輸入信息系統。根據對上海市部分三級醫療機構的問卷調查顯示，這種方式容易產生誤差，且效率很低，不能適應新的醫保工作形勢，亟待開發一套適應醫療機構使用的醫用耗材醫保支付規則智能審核系統（以下簡稱“系統”）。核心算法是系統成功開發的關鍵，本文以上海某三甲醫院為研究對象，通過研究其醫用耗材目錄與醫保支付規則之間的聯系，建立數據庫，設計邏輯判定規則，探索適合進行信息化開發的系統核心算法。

2 核心算法的設定

2.1 基礎規則表的建立

首先對上海醫保目前在用的36條醫用耗材支付規則進行整理，將醫保支付比例相同、使用方式相近的條目進行合并，最終形成21 條醫用耗材醫保支付規則（見表1）。同時，整理2021 年9 月之前的上海醫用耗材醫保支付數據，刪除停用的編碼和重復數據，最終獲得醫保支付編碼42949 條。對這些數據按照四級目錄進行分類整理，形成426 條的醫用耗材醫保支付類別編碼表，其中一級目錄5 個，二級目錄68 個，三級目錄244 個，四級目錄196 個(見表2)。然后根據此表為每個醫用耗材賦予具體的醫保支付類別編碼，形成對應關系。表1 和表2 為基礎規則表，據此建立SQL 數據庫，編制數據庫文檔。

表1 合并后的醫用耗材醫保支付規則表

表2 醫用耗材醫保支付類別編碼表示例

2.2 邏輯判斷的設計

建立數據庫、編制基礎規則表后，綜合運用SQL SERVER 數據庫語言進行編譯和調試，逐步形成完整的邏輯判斷（見圖1）。將醫用耗材支付規則判斷流程編譯成SQL存儲過程，通過規則表和邏輯判斷將目前所有在用的醫用耗材給予醫保支付規則賦值（不支付、支付、支付額度、支付比例等），從而實現核心算法預期設計目標。

圖1 醫用耗材支付規則判斷流程圖

3 系統核心算法的數據測試

為了對算法進行校驗，本研究對計算結果實施了三次數據測試工作。測試時，首先將上海醫保最新發布的醫用耗材數據表（以下簡稱新數據表）與原始數據表進行比對，及時刪除停用的醫用耗材目錄項、添加或修正醫保支付規則；再運用規則表和邏輯判斷對新數據表進行賦值運算；最后提取醫療機構內部數據庫中關于醫用耗材醫保支付規則設定的信息，將兩者進行比對。對于比對結果不一致的情況進行分析處理，如醫保支付類別編碼設置問題、醫用耗材醫保支付規則設定錯誤等，要及時修改調整，有些問題可能需要和臨床科室、物資管理部門共同討論解決。每次測試進行三次比對并計算正確率，每次測試的最終正確率為三次比對的平均值。第一次測試信息40402 條，錯誤信息236±22 條，平均正確率99.4%；第二次測試信息40199條，錯誤信息184±17 條，平均正確率99.5%；第三次測試信息40355條，錯誤信息107±11 條，平均正確率99.7%。

測試結果顯示，三次正確率呈逐步提高的趨勢，說明核心算法不斷被完善。進一步分析發現，錯誤信息主要存在兩類情況：一是由于某醫用耗材臨床使用領域較廣，導致無法在臨床使用前對其進行醫保支付規則判定，例如栓塞劑除血管介入手術使用外，還涉及非血管介入手術使用，而這兩個臨床使用方向的醫保支付規則是不同的；二是由于醫用耗材目錄類別界定模糊，導致無法明確判定支付規則，例如醫用耗材目錄中植入型器材-支架-混合支架-外周支架/膽道支架這個條目，涵蓋了外周支架和膽道支架兩種類別，而這兩種類別醫保支付規則也不同。以上兩種情況都會導致算法判定出現偏差。

4 結語

本研究中的系統核心算法經過測試驗證，正確率很高且逐漸完善，說明其理論設計和實際運行結果均符合設定目標。后續系統開發需要注意解決兩方面問題：一方面，管理部門對于部分醫用耗材的類別界定比較模糊，例如臨床血管外科在介入操作中使用的栓塞劑是否屬于外周血管介入類材料在各醫療機構中存在爭議，也無明確說明；另一方面，系統開發涉及原系統改造，需要對原庫內數據進行整合和修訂。值得肯定和期待的是，醫用耗材醫保支付規則信息化算法的成功設計，為今后開發對應的智能審核系統打好了基礎，進而有助于醫療機構醫保工作降低差錯率，減少甚至避免不必要的醫保扣費，促進醫療機構高質量發展。