我國商業健康保險政策的演進、效力及優化
——基于2002年—2021年的政策文本分析

李麗紅 陳佳歆

（中國石油大學經濟管理學院 北京 102200）

1 引言

黨的十八大以來，“健康中國”上升為國家戰略，醫療健康的重點從治療轉向預防，商業健康保險蓬勃發展，保費收入持續增長，在經濟補償、社會治理、醫療風險管理等方面發揮了積極作用。我國商業健康保險市場在政策的推動下實現了市場主體多元競爭和多層次滲透。商業健康保險市場增速持續超過保險市場整體增速，但其發展面臨渠道困境、市場飽和、投保人購買方式轉變等問題。

政策研究和評價不僅對政策制定、執行和反饋具有直接促進作用，對市場趨勢的認識及商業健康保險戰略的建立和調整也具有重要影響。目前，政策評價的國內外文獻均以實證研究為主。PMC 指數模型是指通過文本挖掘的方式，獲取關鍵政策數據，建立政策評價指數。目前該模型已廣泛應用于我國的金融、碳減排、房地產等多個領域的政策量化評價，也有學者使用該模型對我國長期護理保險政策進行量化分析[1-5]。

商業健康保險市場的可持續發展需要政府政策的支持。本文以政策文本分析為切入點，對我國現有商業健康保險的政策邏輯、效力和優化路徑進行分析，揭示政策制定的規律和原理，對商業健康保險政策的制定和完善提供理論依據。

2 我國商業健康保險政策發展階段和演變邏輯

為提高商業健康保險管理水平，我國政府專門制定了有關加快商業健康保險發展的政策措施。2002 年，原保監會提出要加強專業化經營和管理，積極探索新型健康風險管理模式[6]。2006 年，國務院發布《關于保險業改革發展的若干意見》（國發〔2006〕23 號），鼓勵發展專業健康保險公司[7]，通過商業健康保險解決基本醫療保險以外的醫療費用，支持健康保險機構投資醫療機構和養老實體[8]。2014年，國務院辦公廳《關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50 號），要求推動構建包括商業健康保險和健康管理在內的健康服務產業，使其在深化醫藥衛生體制改革中發揮主力軍的作用[9]。2016 年，國務院發布文件鼓勵開發具有多重保障的綜合性健康保險產品[10]，除此之外中國人民銀行、民政部等部門相繼發布文件，提出大力發展消費型健康保險[11]。

由于涉及商業健康保險的政策文本數量較多，為了得到更全面的政策分析結果，本文遴選政策的原則如下：一是發文單位為國務院直屬機構；二是政策中包含健康保險；三是政策類型選取法律法規、規劃、意見、辦法、通知公告等政策文件。據此標準選取所有政策內容包含“健康保險”的文件，時間跨度為2002年12月至2021年2月，共計66 份。

我國商業健康保險相關政策的主題、重心與變化具有明顯的階段性特征。基于政策內容和健康保險市場發展特點，將商業健康保險政策發展分為四個階段（見圖1）。根據政策詞頻統計繪制詞云圖，第一個階段由于文件較少，僅展示詞頻排名前35 位的詞語，其他階段詞云圖均展示詞頻排名前40 位的詞語，詞頻高低與顯示大小成正比。通過觀察不同階段詞語的變化，發現政策實施重點的變化。因為本文研究主題是我國商業健康保險政策，選取的都是健康保險相關文件，所以“保險”“健康”“中國”等詞語的詞頻很高，加入這些詞語會干擾分析，遂將其刪除。

圖1 2002年—2021年健康保險政策分階段詞云圖

2.1 推動商業健康保險專業化轉型階段（2002年—2005年）

這一階段詞頻排名前兩位的是“管理”“發展”，結合“經營”“精算”“傷害”“風險”等其他詞頻較高的詞語，這個階段的政策旨在規范商業健康保險公司的行為，降低經營風險，通過加強專業化水平、人才培養、體系建設、完善市場等方式加快商業健康保險的發展。

該階段我國商業健康保險市場處于快速發展的時期[12]，2002 年《保險法》修訂，財險公司可經營意外傷害險和短期健康險業務，形成了以壽險公司為主，多主體共同發展的市場格局。同時出現了專門針對商業健康保險的政策文件，2002 年原保監會發布《關于印發加快健康保險發展的指導意見的通知》（保監發〔2002〕130 號），提出要加強健康保險的專業化經營管理、探索新型風險管理模式、培養專業人才等措施。在政策推動下，2004 年我國成立國內第一家專業健康保險公司。健康保險市場主體更加多元，產品更為豐富，保障更加充分。

2.2 規范商業保險公司經營管理階段（2006年—2011年）

這一階段密集出臺了13 份政策文件，包括《健康保險管理辦法》《健康保險統計制度》等專門針對健康保險管理的政策。高頻詞與第一階段基本類似，政策重點還是規范商業健康保險公司的經營行為，對其經營管理做了全面指導，定義了商業健康保險的概念，對健康保險產品、再保險管理、保險精算要求進行了詳細規定。從政策層面鼓勵企業和個人通過參加商業保險及補充保險解決基本醫療保障之外的需求，為商業健康保險成為我國多層次醫療保障體系的重要一環提供政策支撐。詞云圖中新出現的“社會”“醫療”等詞語，與這一階段政策涉及的商業健康保險與醫療機構合作，與社會醫療保險結合的內容一致。

2.3 推動商業健康保險合作銜接階段（2012年—2016年）

這一階段政策重點從市場管理轉向推動商業健康保險發展。詞云圖發生顯著變化，與前兩個階段相比，“管理”“發展”“短期”“意外”“經營”“精算”“傷害”等詞語頻率降低。“商業”“醫療”“服務”“發展”“國務院”“機構”出現的頻率遠高于其他詞語。詞云圖中出現了“醫藥”“衛生”等詞語，說明該階段重點旨在推動商業健康保險多樣化、多層次、規范化發展，建立商業健康保險公司與其他機構的合作機制，鼓勵商業健康保險與醫療保險、救助體系相銜接。

2.4 促進商業健康保險創新發展階段（2017年至今）

黨的十九大報告提出全面實施“健康中國”戰略，推動商業健康保險機構以各種方式整合醫療服務產業鏈。2017 年后“醫療”出現的頻率遠超其他詞，在四個階段出現的頻率依次增加，說明商業健康保險與醫療保險體系的銜接不斷加強。

圍繞對商業健康保險經營機構的監管，2019 年銀保監會發布了新修訂的《健康保險管理辦法》，進一步明確商業健康保險的發展方向，對其經營管理和監管有了更高的要求，鼓勵保險公司開發具有多重保障的綜合性健康保險產品，規范短期健康保險的產品設計和經營管理，保障消費者權益。

綜上分析發現，商業健康保險政策的演進邏輯有兩條：一是商業健康保險在社會保障和健康產業領域定位導向邏輯，健康保險經歷了市場化、補充醫療保險、與醫療保險合作、與社會保障銜接等市場定位，這是商業健康保險政策演變的邏輯起點。二是商業健康保險的市場主體、產品、運營等的監管導向邏輯，從單主體到多主體經營，從補償型到給付型，從健康服務到健康管理，這是健康保險政策演變的邏輯內核。

3 健康保險政策效力

PMC 指數模型是一種政策評價工具，源于“Omnia Mobilis”假設，認為所有事物都處于運動狀態，這一假設主要用于對政策進行評價，對變量建立政策評價一致性指數。

3.1 變量選取及參數設定

在Ruiz Estrada（2011） 的PMC 指數模型中，包含10 個一級變量：研究類型、研究方向、數據來源、計量經濟學方法、研究領域、研究理論框架、按行業建立政策模型、經濟學框架、地理分析、論文引用。參考其他文獻變量選取和商業健康保險的政策特點，本文的模型變量選取如表1 所示。

表1 商業健康保險政策變量設置

3.2 政策文件PMC指數分析

逐條分析每條政策文件，若內容涉及二級變量取1，不涉及則取0。根據公式（1），計算出每條政策的PMC 指數，如表2 所示，政策發布時間以在政府網、銀保監會等公布的時間為準①2018年12月發布的《中華人民共和國個人所得稅法實施條例》由于2019年1月1日開始實施，所以本文將該政策歸于2019年。。

表2 政策文件P1～P66 PMC指數

（續表2）

從政策受體來看，2002 年至2008 年，涉及商業健康保險的文件大多針對健康保險管理。2008年之后提到商業健康保險的政策數量增多，主要集中在健康保險政策和醫藥衛生體系改革政策，說明商業健康保險與我國醫療保障體系的銜接逐漸增強（見表3）。

表3 健康保險政策分類指數

從政策內容的全面性來看，政策PMC指數總體偏低，全面性不足，超過5 分的政策文件僅有3 份②PMC指數最高的文件為《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》，內容最為全面。。從政策類型看，醫藥衛生體制改革文件占比最大，專門針對健康保險發布的政策次之。PMC 指數較高的政策來自專門針對商業健康保險發展管理的政策、醫藥衛生體制改革政策、健康產業發展政策以及保險業發展政策。

3.3 政策效力的時間趨勢分析

政策整體效力是每年出臺的所有政策文件的效力之和，平均效力是當年政策整體效力/當年發文數量（見表4）。

表4 年度PMC指數

2012 年之前，政策整體效力較低，發文數量少，政策效力得分的提升主要因為專門針對健康保險的政策發布。2012 年國務院發布的深化醫藥體制改革方案，提到商業健康保險的頻率和篇幅均有增加，政策整體效力出現跳躍式上升，但平均效力只有小幅上漲，說明大部分涉及商業健康保險的政策全面性和深入程度較低。2017 年后，發文數量驟降，政策整體效力出現斷崖式下降，2018 年后略有提升（見圖2）。

圖2 政策整體效力、發文數量及平均效力

4 政策多維度分析與優化路徑

4.1 政策多維度分析

選取專門針對商業健康保險發布的PMC 指數超過3 和其他政策PMC 指數超過4 的12 份文件，對一級變量得分進行分析（見表5）。

表5 部分政策一級變量得分

從政策整體來看，政策性質變量X1 得分較高，說明政策總體性質較為全面，但仍有改善空間。政策時效變量X2 得分較低，4 份文件未說明政策時效。明確提出政策時效的政策PMC 得分更高，醫藥衛生體制改革、“十二五”“十三五”規劃綱要等文件有時效得分，但同時覆蓋全階段的政策數量少。政策受體變量X3 得分差異較大，相同類型的政策文件X3 得分呈現增長趨勢，說明政策受體的全面性在逐漸增加。

從政策內含來看，專門針對健康保險發布的政策，政策內容變量X4 得分更高，包含了商業健康保險發展、產品服務設計、經營管理、監督、政策制定等內容。政策激勵變量X5 得分普遍偏低，健康保險文件提到二級變量專業人才培養，規劃文件提到二級變量鼓勵發展，2012 年，商業健康保險文件提到稅收優惠，隨后稅收優惠出現頻次不斷增加。政策評價變量X6 得分大部分高于0.75，得分較高的政策普遍具有內容詳實、方向明確、目標明確的特點，但符合“權責清晰”這個二級變量的政策較少，權責分配不明確。

從政策外延來看，各政策的合作銜接變量X7 得分相差較大，專門針對商業健康保險發布的文件合作得分普遍低于其他政策，商業健康保險與基本醫療保障、醫療服務、健康管理、養老服務、醫療救助與慈善結合，參與構建產業鏈的內容大多出現在非健康保險政策文件中。政策創新變量X8 得分總體偏低，但呈逐年增長趨勢，有關信息互聯與數據共享、信息平臺建設、模式創新及探索的內容大多是后期提出的。作用方式變量X9 得分較高，較全面性的文件作用方式也具有多樣性。

總體來看，商業健康保險政策的發展為我國醫療保障制度的完善發揮了重要作用，但政策整體效力不高，政策主題分布較散，政策間的合作銜接有待提高，仍需進一步優化與完善。

4.2 政策優化路徑分析

選取專門針對健康保險的政策，通過PMC 曲面③PMC曲面可以將政策評價結果可視化，由于一級變量有9個，所以每個政策可以得到一個3x3的矩陣，從而可以建立一個立體的對稱曲面。由于論文選取政策文件數量多，作者對PMC指數超過3的專門針對健康保險發布的文件和其他政策中PMC指數超過4的12份文件進行分析，并繪制了PMC曲面。及雷達圖④由于X2政策時效一級變量設置為是否明確提到政策時效，是為了更好地突出政策的差異性，此項得分低并不是說明政策沒有時效，所以在研究政策優化路徑中不考慮X2的得分。（見圖3），結合一級變量得分及變量政策間差異進行分析，建議商業健康保險政策以“促創新—重激勵—強合作—多方式—廣受益—增內容”（X8—X5—X7—X9—X3—X4）的路徑進行優化。

圖3 專門針對商業健康保險的政策一級變量得分雷達圖

商業健康保險應堅持創新發展，加強信息互聯共享，積極探索商業健康保險發展新模式，制定明確的實施方案。加強商業健康保險政策的激勵措施，激勵保險公司提供更優質的產品及服務，加強對消費者的保險教育，激發潛在的健康保險需求。加強商業健康保險與健康管理、養老、醫療、救助等領域合作，制定具體的銜接措施，打造健康產業鏈。健康保險政策內容應具備激勵性、服務性和強制性，增加政策作用路徑，提升政策效力，擴大政策覆蓋面。增加政策內容，從產品、服務、經營、制度、監管等多方面促進商業健康保險發展。

5 小結

我國商業健康保險政策具有明顯的階段性特征，但政策整體效力不高，主題分散，政策間的合作力度有待加強。應按照“促創新—重激勵—強合作—多方式—廣受益—增內容”的路徑優化商業健康保險政策。提高政策對商業健康保險行業發展指導的全面性和深入性，加強行業間合作銜接，明確不同險種角色定位及創新方式，促進產品創新與跨界融合，推動商業健康保險更好地融入多層次醫療保障體系與大健康產業鏈。