醫?；痫w行檢查的國際經驗及啟示

康 琳 徐德斌 孫 鵬 明延飛 田 夢 武澤鑫

（首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037）

醫?；鸨O管涉及面廣、利益鏈條長、多群體博弈，監管難度極大。國家醫保局會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門，通過統籌地方醫保力量、購買第三方服務、邀請有關領域專家參與等方式組成飛行檢查組，連續四年赴全國各地開展針對醫?；鹗褂们闆r的現場監督檢查（以下簡稱飛行檢查），逐步實現了定點醫療機構監督檢查全覆蓋。飛行檢查憑借“不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場”等特點，成為打擊欺詐騙保、維護醫?；鸢踩摹袄麆Α?。

1 國內飛行檢查現狀

1.1 持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢

截至2020 年，國家醫保局共飛行檢查定點醫療機構171 萬家次，發現問題的有70 多萬家次。其中，行政處罰1.4 萬家次，取消定點協議1.4 萬家次，移送司法處理770家，累計追回醫?；?48.7億元，起到良好震懾作用，促進定點醫院規范醫療服務行為[1]（見表1）。

表1 2019年—2021年度醫保基金飛行檢查基本情況

2022 年7 月， 國 家 醫 保 局2022 年度飛行檢查正式啟動。值得關注的是，檢查方案明確針對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫?；鸬男袨閇2]，檢查內容更加聚焦。這可能預示著國家醫保局將調整飛行檢查策略，開始針對騙保高發頻發領域開展專項打擊。

1.2 監管迭代升級成為新常態

隨著國家打擊欺詐騙保的力度持續加大，欺詐騙保造假更加隱秘、專業，例如河北成安騙保案、山東單縣騙保案、阿斯利康醫藥代表騙保案等惡性騙保事件。這些事件引起社會強烈反響，充分說明欺詐騙保形勢的嚴峻性和復雜性，飛行檢查的技術手段、規范標準等需要持續升級。

2 國外飛行檢查典型做法

英、美兩國在打擊醫療保險、醫療服務欺詐方面有較多的經驗積累。美國是社保和商保高度結合的國家，政府將Medicare 交給商業保險公司運營，從20 世紀80 年代開始打擊欺詐騙保[3]。英國是全民健保國家，醫療費用完全通過國家稅收得以實現，醫療費用資金的流通僅存在于政府和醫療服務機構雙方，1998 年專門設立反欺詐工作部（CFS）。英、美兩國在飛行檢查方面的經驗具有代表性。

2.1 美國：Medicare飛行檢查（Unannounced Site Visits）

2.1.1 美國衛生與公眾服務部檢察長辦公室（HHS OIG）。美國衛生與公眾服務部（HHS）是醫療保障的牽頭管理部門，打擊醫療保險欺詐和濫用的主要職責落在其內部的檢察長辦公室（OIG）以及醫療保險和補助服務中心（CMS）。HHS 下設部長辦公室和11 個業務部門，共有員工8 萬多名，2020和2021 財年預算授權分別為1.37萬億、1.43 萬億美元。部長辦公室下設檢察長辦公室（OIG）、立法助理秘書室（ASL）、規劃評估助理秘書室（ASPE）等18 個辦公室；醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）是HHS 的11 個 業 務 部門之一。

HHS OIG 約 有1650 名 審 計員、調查員和評估員，以及具有法律、技術、網絡安全、數據分析、統計學、醫學、經濟學、衛生政策以及管理和行政方面專業知識的工作人員。主要依靠預防、監測和執法來解決Medicare 和Medicaid 中的欺詐、浪費和濫用。其中，執法行為包括對供應商 遵 守Medicare Standards 情況的飛行檢查（Unannounced Site Visits）。兩個關鍵重點領域是健全的財政管理和確保受益人獲得高質量的護理。2021 年度用于Medicare 和Medicaid 的 監 管 的預算約為3.29 億美元[4,5]（見表2）。

表2 衛生與公眾服務部（HHS）檢察長辦公室（OIG）

2.1.2 反欺詐工作亮點。研究發現，美國的Medicare 反欺詐工作有幾個方面值得關注。一是得益于判例法優勢。美國出臺的大量詳細的反欺詐法案，包括刑事領域的《健康保險可轉移性和問責性法案》，建立衛生保健欺詐和濫用控制項目（HCFAC），以此為抓手實現全流程監管（見圖1）；民事領域的《斯塔克法》《虛假索賠法》等，普通法《詐騙影響與腐敗組織法》，專門法《反回扣法》《虛假索賠法》《平價醫療法案》等，以及OIG等機關通過調查、訴訟實現處罰的豐富判例等，充分發揮著打擊欺詐騙保的指導作用[6]。二是大數據模型的廣泛應用為美國Medicare 反欺詐提供了技術支撐。例如HHS的醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）建立醫療保險行為的預測分析系統，和醫療保險欺詐與濫用控制項目（HCFAC）開發的SGI Mine Set 可視化數據系統，通過數據預測模型、統計模型等技術軟件支撐醫療保險領域欺詐的預防和識別。三是社會力量的廣泛參與為Medicare 反欺詐提供了縱深觸角。通過建立專注于打擊醫療保險欺詐和濫用的醫療保險反欺詐協會（NHCAA），借助其成立的多層級的監控網絡，建立針對大眾的特別調查資源和情報系統（SIRIS）。

圖1 美國HCFAC項目及聯邦調查局反欺詐調查工作流程圖

2.1.3 典 型 案 例 分 析。 聯邦醫療保險的DMEPOS( 全稱Durable Medical Equipment,Prosthetics, Orthotics, and Supplies，即耐用醫療設備、假肢、矯正器和醫療用品）福利非常容易被欺詐和濫用，為減少欺詐騙保漏洞， 確 保Medicare 與DMEPOS供應商交易合法合規，OIG 針對供應商遵守Medicare Standards 情況開展飛行檢查（Unannounced Site Visits）。通過研究分析美國HHS 的OIG 發 布 的2014 年 至2017 年各財年工作計劃，及OIG針對佛羅里達州三個城市、加利福尼亞州洛杉磯等地DMEPOS 供應商的飛行檢查報告（編號：OEI-03-07-00150、OEI-09-07-00550等），總結美國Medicare 飛行檢查的基本情況（見表3）。

2.2 英國：醫療服務飛行檢查（Unannounced Inspection）

2.2.1 國家醫療服務系統反欺詐局（NHSCFA）。英國國家醫療服務體系（NHS）成立于1948 年，擁有超過120 萬名員工，年度公共財政預算超1090 億英鎊。國家醫療服務系統反欺詐局（NHSCFA）是英國為打擊醫療服務欺詐行為于2017 年11 月成立的，負責NHS及英國其他醫療機構內欺詐與其他經濟犯罪的識別、調查與預防工作，獨立于NHS 體系內的其他組織和成員單位，直接對英國衛生與社會保障部（HSC）負責[7]。

NHSCFA 繼 承 了NHS 1998年專設的反欺詐工作部（CFS）、2010 年 成 立 的NHS Protect 的 職能。英國衛生與社會保障部（HSC）通過發布2020 年第1071 號修訂令， 將NHSCFA 的 廢 止 日 期 從2020 年10 月30 日 變 更 為2023年10 月30 日，延長了其存續期。據NHSCFA 公布的2020 至2023年的戰略文件（Strategy 2020 to 2023） 介 紹，NHS 每 年 面 臨價值12.9 億英鎊的欺詐。為此，NHSCFA 聘用了情報、欺詐預防、計算機取證、欺詐調查、財務調查、數據分析和溝通方面的專家，雇用了170 多名員工，在倫敦、考文垂和紐卡斯爾的三個辦事處工作，針對NHS 欺詐提供系列專門服務。具體包括：收集情報、合作調查、欺詐預防、信息分析、設定標準、專業隊伍、宣傳反欺詐和科技與數字化應用等。NHSCFA 注重反欺詐工作的實操層面，向NHS 和衛生和社會保障部（DHSC）提供大量的欺詐預防方案，并向公眾公布系列預防欺詐指南。指南中定義具體環境中欺詐行為的內涵和外延，指明適用人群，以及如何發現、上報和防止此類欺詐行為等，為政府和公眾提供針對性較強的專業指導。

2.2.2 嚴密的醫療反欺詐調查程序。NHS 反欺詐部門構建了嚴密的醫療反欺詐調查程序（見圖2）。通過前期醫療信息系統反饋的欺詐數據定位到可能發生欺詐的嫌疑人，然后根據欺詐惡劣程度分別選擇民事追責和刑事追責，得到司法部門的限制令后凍結嫌疑人的相關財產，以免嫌疑人發現自己被調查而轉移資金，造成醫療保險金的損失。然后進一步實地調查嫌疑人，追蹤其挪用資金的細節信息，評估后確定是否追責，如果可以協調，則直接要求索賠醫療欺詐造成的損失，如果民事路徑不能處理，則向法院提起訴訟。英國的醫療欺詐調查程序是基于犯罪事實和經濟損失的證據開展的，會根據不同的情況采取不同的調查措施，保障了醫療欺詐調查的科學性和高效率。另外，警察執法系統也共同參與到醫療保險反欺詐事務中，包括內政部、國家犯罪局、倫敦警察局以及下屬的英國國家反詐騙情報局，提高欺詐信息獲取的技能，加大懲治力度和時效性，增強醫療保險反欺詐的效果[8]。

圖2 英國醫療欺詐調查流程圖— —犯罪事實和經濟損失的證據

2.2.3 典型案例分析。為解決嚴峻的欺詐問題，英國針對醫保反欺詐和維護NHS 資金安全頒布了一系列法律條例，并組建了多元主體參與的基金監管體系。但是，從各類文獻和監管機構官網中沒有發現英國針對醫療費用資金的飛行檢查，而是主要集中在醫療服務領域。通過分析威爾士衛生保健監察 局（Healthcare Inspectorate Wales，HIW）對維特布什綜合醫院、威爾士大學醫院、皇家格溫特醫院、圣沃洛斯醫院等進行飛行檢查的檢查報告，NHS 信托基金會護理質量委員會（Care Quality Commission，CQC）針對黑池維多利亞醫院（英格蘭）的飛行檢查報告，結合其他論文的基礎研究，總結英國醫療服務飛行檢查的基本情況（見表4）。

表4 英國威爾士、英格蘭等地區醫療服務飛行檢查基本情況

3 啟示

3.1 組建監管專職機構

美國HHS 檢察長辦公室（OIG） 是Medicare 飛 行 檢 查主管機構，約有1650 名工作人員，主要是審計員、調查員和法學、醫學、信息技術專家等，年度Medicare 監管預算超3 億美元。組建飛行檢查醫?；鸨O管專職機構專門負責相關執法活動，加大財政投入，吸納多學科人才，有利于飛行檢查等醫保行政執法的力量整合、規范管理和效能提升。

3.2 關口前移、精準指引

英國（NHSCFA）的反欺詐是從預防抓起的，對欺詐行為的頻發事項做到“一事一指南”。對重點打擊領域的每項欺詐騙保行為都設置一個指南，根據不同對象角度指導其如何精準識別、提前預防、上報和打擊該項欺詐行為，也為后期的飛行檢查提供指引。

3.3 整改管理透明規范

英國對飛行檢查結果處理的管理透明、嚴格，責任落實到人，明確整改期限。其飛檢報告后附問題清單，列明檢查中發現的具體問題，空出具體的改進行動、牽頭責任人、改進期限三欄，要求檢查對象的主管部門（衛生）依據報告里提出的改進建議填報，并在兩周內反饋。反饋結果和問題整改清單會在檢查機關的網站上公布，以便全社會對整改情況動態監督。

3.4 大數據智能監管應用

英、美兩國善于運用各類數據模型等智能監管系統。利用大數據分析、模型預測等手段對欺詐行為進行準確預警，信息及時推送至相關管理部門，并對該行為開展持續監控，為精準打擊提供線索。

3.5 全流程協同聯動

英美兩國重視相關部門、單位在反欺詐監管領域的協同配合。多部門聯合行動不限于現場檢查，而是貫穿打擊欺詐騙保整個流程，包括結果應用，對整改的監督管理等。

4 結語

研究發現，英、美兩國飛行檢查制度建設和自身醫療保障制度體系建設緊密契合。在借鑒過程中，應從我國實際出發，緊扣建設中國特色醫療保障制度的主線，按照鞏固態勢、系統籌劃、精準施策、強化保障的思路，加快出臺飛行檢查管理辦法，細化飛行檢查操作規程，健全部門聯動機制，完善信息披露機制，強化醫保綜合處置，配套升級智能監控系統，構建閉環式信用監管，推動健全基金監管執法體系，構筑全方位、多層次、立體化的監督防線[9,10]。