髕股疼痛綜合征的病因及治療研究進展

李美奐，陳均源，佘國榮，羅斯敏 綜述，查振剛 審校

(暨南大學第一臨床醫學院/暨南大學附屬第一醫院骨關節外科，廣東 廣州 510632)

髕股疼痛綜合征(PFPS)是好發于中青年人的骨骼肌肉疾病，其病因錯綜復雜，且常常由髕股關節本身病變所致，一般局限于髕前部或髕骨周圍區域[1]。PFPS的癥狀通常因髕股關節壓力的增加(例如跑步、深蹲等)而加劇[2]。該疾病往往呈慢性過程，但有時候也呈急性起病，疼痛一旦發作可能會復發并持續多年，影響患者的生活質量。PFPS病因及治療的研究對未來PFPS制定確切的治療措施有著重大意義。本文將簡述PFPS的相關病因，歸納并闡述其有效的治療手段，對基于不同病因的相關治療手段進行總結。使骨科醫生能夠對髕股關節痛(PFP)的病因、治療有更加明確的認識，為未來PFPS的高效治療提供途徑[3]。通過Google學術、PubMed、Green Medical、萬方等搜索了2005-2020年包括膝關節疼痛、膝前疼痛或PFPS的相關雜志。納入標準：由于膝關節前部疼痛的術語，文獻上尚無明確共識，因此接受了PFPS及其同義詞的所有定義，還包括病因、診斷、危險因素及其治療這些關鍵詞。排除標準：排除了針對其他膝關節病變的研究，例如Osgood-Schlatter疾病、Sinding-Larsen-Johansson疾病、肌腱炎或滑囊炎、神經瘤、關節內病變、普里科綜合征及很少發生的病變。本文參考文獻為交叉引用，經過最終的深入閱讀，最終納入相關文獻32篇。PFPS仍然是引起膝關節疼痛的常見原因，對于初診的早期PFPS患者應該以物理、運動這些保守治療為主，對于保守治療無效及反復發作的頑固性PFPS，手術可能是PFPS癥狀改善的最終干預手段。

1 髕股關節病變

1.1髕骨不穩定 髕骨不穩定(即靜態的髕骨與股骨滑車的相對關系異常或動態的髕骨運動軌跡異常)是PFPS 發展的潛在因素，其中主要包括髕骨內側異常移位和髕骨外側異常移位[4]。由于髕骨的受力方向主要受股四頭肌和髕腱合力的影響，根據平行四邊形原則其合力主要指向外側。因此，大部分的髕骨不穩定向外側異常移位，而向內側的異常移位常常見于醫源性失誤。除此之外，髕骨不穩定還包括髕骨高位、髕骨傾斜、髕骨半脫位、髕骨脫位。如不進行及時的干預治療，往往發展成為髕骨軟化癥和髕股關節炎，引起嚴重的PFP。

1.2Q角異常 正常男性Q角為11°～16°，女性稍大于男性。研究表明，Q角的異常會影響髕骨運動軌跡，導致髕股關節接觸壓力分布不均，影響下肢關節的接觸和負荷傳遞，增大髕骨向外或者向內移動的應力，可能是PFPS的病因[1]。但一些前瞻性研究表明較大的Q角不是PFPS的危險因素,且Q角與膝關節疼痛的嚴重程度沒有顯著相關性[5]。目前，Q角(靜態測量)異常是否是PFPS的危險因素仍然是有爭議的話題。由于多數研究設計都存在增加一類誤差的可能性，使得重要的因素被掩蓋，最終造成研究結果的不一致。當臨床醫師無法明確PFPS的病因時，可以測定患者Q角，并針對其進行相應的治療，可能會對患者產生意想不到的益處。未來研究人員可能需要對不同人種(或者特定的人群)進行更為精確的研究，來進一步明確Q角與PFPS的相關性[3]。

1.3關節松弛 有研究認為，關節松弛與PFPS顯著相關[6]。評估該危險因素的工具是Beighton和Horan關節活動指數(BHJMI)，其中得分范圍為0～9分，高分表示關節松弛，關節松弛是引起關節過度活動的重要原因，同時還會繼發關節反復脫位或半脫位、扭傷和骨關節炎等疾病。這可能是由于他們的本體感覺受損，這種本體感覺異常較為明顯的體現是在PFPS的膝關節中，這種本體感覺異常很可能在PFPS中起到一定的作用，可能是PFPS形成和發展的一個危險因素[7]，但仍然不夠確切，需要基于大數據的臨床型高質量研究來明確關節松弛與PFPS的關系。

1.4髕骨關節發育異常 目前，關于PFPS患者髕骨關節發育異常方面的相關研究比較缺乏，但經查閱大量書籍不排除其為PFPS的可能病因。而且臨床上PFP的部分患者常常存在髕股關節的發育異常。其中主要包括滑車發育異常和髕骨發育異常?！扼x骨關節炎與髕骨不穩》一書中又將滑車的發育異常細分為股骨髁發育不良或不全、滑車發育不良，髕骨的發育異常細分為髕骨先天缺失、小髕骨、髕骨碎裂、二分髕髕骨邊緣缺失、巨大髕骨。這些都可能存在于PFPS患者中，由于臨床上這類髕骨關節發育異常的患者較少，故缺乏足夠的數據來支持這一危險因素，在未來需要基于一定數據的臨床型研究來進一步明確髕股關節發育異常與PFPS的確切關系。

2 非髕股關節病變

2.1軟組織因素 關于膝關節周圍的軟組織因素，很多專家已經達成共識，認為膝關節周圍的軟組織的不平衡是PFPS的重要病因，包括肌肉力量不平衡、肌肉靈活性異常[8]。其中最重要的是股四頭肌無力或萎縮，其是PFPS重要的危險因素[9]。當然，髖部肌肉(尤其是外展肌和外旋肌)力量的缺乏也是PFPS的發病過程中也十分重要[10]，尤其對于女性而言，髖部肌肉力量的不平衡會導致髖關節的內旋和(或)內收的異常，是PFPS不可忽視的危險因素，但對于髖部肌肉力量異常是否是PFPS的病因仍然存在爭議[11]。這也可能是研究對象人種及活動強度差異的結果，當然，也不排除是實驗設計標準差異所致?，F有的研究表明，膝關節周圍的軟組織的異常是PFPS發展的重要因素[12]，需要更多高質量研究來明確肌肉力量異常在PFPS中的作用。

2.2力學因素 力學因素一直以來是PFPS病因的一個熱門話題，其中包括足部異常、運動步態、下肢力線對齊及雙側肢體長度差異。研究表明后足和前足畸形膝關節動態外翻的發病基礎，這種畸形對齊還可引起PFPS患者脛骨的內部旋轉，導致下肢關節負荷的改變。最終成為PFPS強有力的病因[13]。還有一些研究者發現了PFPS與腳落地時的運動步態有關，但是與PFPS相關的運動步態特征的確鑿證據受到有限的前瞻性研究及現有的對照研究方法學上的缺陷的限制，仍然有待進一步研究[14]。國外專家們研究發現，關于下肢力線對齊及雙側肢體長度差異作為PFPS的特殊病因，只有在特定的人群中能夠得到體現，例如：女籃運動員，并不具有普遍性，故仍然需要就不同特定的人群進行更為精確的研究[15]。

2.3精神因素 據報道，精神因素在PFPS疼痛改善及長期預后中起著不可忽略的作用，也是導致PFPS亞組患者癥狀持續存在的重要原因[13]。但并無明確的證據表明精神因素是PFPS的發病原因。也就是說，只有已存在PFPS 的患者中才會遭受不同程度的精神困擾，這表明心理因素在很大程度上影響著PFPS患者的發展及預后。許多研究結果也表明，恐懼回避信念的降低能夠改善PFPS的功能并減輕疼痛，有利于改善PFPS患者近期和長期的預后。PFPS精神因素研究的納入有利于推進PFPS的干預及治療手段的發展，制定個性化的靶向治療措施。相關文獻已經研究了精神干預手段在PFPS治療上的積極作用[16]。

3 繼發性PFPS

髕股骨關節炎是引起PFP較為重要的疾病。已有文獻指出，髕股骨關節炎患者中有22%的青少年報告存在PFP癥狀[14]。除此之外，部分其他疾病也會引起PFP，例如伸肌器械過度使用損傷(肌腱炎或插入性肌腱病)、軟骨和骨軟骨損傷、骨腫瘤、髕骨軟骨軟化癥、髂脛束綜合征、髕前滑囊炎、股四頭肌腱病及腰椎病變導致的膝前疼痛，這些疾病所引起的疼痛大部分都會隨著原發疾病的治療而緩解。

3.1治療 PFPS的治療主要從病因出發，以全面、個性化的治療方案為導向，以改善病情、恢復膝關節健康，提高PFPS患者的生活質量為目標。目前，保守治療仍然是PFPS的核心治療手段，手術干預可能是頑固性PFPS最終不可避免的治療措施。治療期間應密切觀察患者病情變化，根據病情變化調整治療方案。

3.1.1分期治療策略 初期：由于引起PFP的病因復雜多樣，故初期常常以休息、低劑量的藥物治療(NSAIDs)及低強度的物理治療為主；急性期：急性期的患者癥狀最為顯著，常常是因為初始階段長期的保守治療無效發展而來，對于急性期的PFP往往在初期治療的基礎上制定個性化的治療方案，比如足部矯形器結合肌肉靈活性訓練，必要時采取手術進行干預；恢復期：恢復期表明之前采取的治療措施已經生效，患者癥狀明顯改善，病情逐漸緩解，該階段主要是以康復訓練為主，包括髕骨編帶的使用，同時結合漸進式力量訓練，以及運動療法。

3.1.1.1肌肉力量 運動療法一直是PFPS的治療重點，很多研究顯示了其在單獨治療及與其他治療方式聯合治療PFPS方面的有效性[12]。強有力的證據支持其在短期、中期和長期內改善PFPS的疼痛和功能，并增強長期恢復能力，即便是嚴重的對位不良及其他病理改變的患者也常常對運動療法有一定效果[17]。當前，對于PFPS運動療法的研究主要著重于臀部肌肉、膝關節周圍肌肉的鍛煉及臀部和膝關節周圍肌肉的聯合鍛煉，臀部和膝關節周圍肌肉的鍛煉被認為是PFPS管理的關鍵組成部分，也是最有潛力的治療手段，盡管缺乏足夠的證據來確定PFPS最佳的運動治療形式，但從現有的研究來看，與單一的髖部或膝關節周圍肌肉訓練相比，髖關節與膝關節運動的組合運動在PFPS的疼痛和功能方面有更大的改善[18]。雖然尚不清楚該結果是否適用于所有PFPS患者，但強有力的證據證明運動療法可用于PFPS的治療，而且對大部分PFPS患者表現出確切的好處，是初期PFPS首選的治療手段，但仍然需要更多高質量的隨機對照試驗推薦給PFPS患者，為基于不同病因PFPS患者總結最佳的運動治療方式。

3.1.1.2靈活性改善 如上所述，膝關節周圍肌肉靈活性降低可能會導致髕骨軌跡異常。且研究表明，與健康對照組相比，PFP患者的脛束帶更緊更粗[18]。在體內和尸體研究也得到證實，髂脛束張力對髕骨排列及運動軌跡存在顯著影響[19]，可以針對這些肌肉僵硬制定有效的治療方案。一些研究顯示，拉伸對PFPS的疼痛和功能有一定的效果，同時協同肌肉力量鍛煉和物理療法，即使在長期的治療過程中，對PFPS的疼痛和功能也有一定的改善[20]。雖然目前的研究也未明確單獨拉伸的有效性，這可能是需要深層軟組織的動員，但在未來，這可能成為康復訓練的合理補充。

3.1.1.3步態再訓練 對于缺乏體格檢查結果來解釋的PFPS的患者，應考慮動態生物力學中的過度活動或活動中動作錯誤[17]。有研究對16例PFPS疼痛患者進行了步態再訓練研究，并比較了從后腳到前腳的步態再訓練與標準治療[21]。試驗組在干預后和1個月的隨訪中顯示膝關節疼痛有所改善，生物力學改變表明步態再訓練是成功的。但是疼痛和步態力學是否持續改善仍需要進一步觀察，以考慮可行的長期治療。有研究將步態再訓練與單純鍛煉組和單純教育組進行了比較，步態再訓練組的步速增加，平均垂直負荷下降，但最終結果無明顯臨床差異[22]。步態再訓練很難實施，但為了確定其益處，研究中對其實施標準化將有助于確定其有效性，也就意味著一次只能干預一種步態，一次只關注一種類型的患者(如后足運動)，進行標準化教育反饋，并包括長期隨訪[23]。目前，關于步態再訓練短期和長期益處仍不十分明確，但未來可能成為PFPS的潛力治療手段。

3.1.1.4物理療法 髕骨編帶：髕骨編帶主要通過改善對準四頭肌功能來治療PFPS，與單獨運動相比，有限的證據表明，定制的髕骨貼帶可能有利于康復初期改善運動療法的結果，以及減輕癥狀性疼痛。因此，一些專家建議在可能的情況下使用量身定制的方法，并且向患者教授最佳的佩戴方法[23]。足部矯形器：研究表明足部矯形器對大部分患者PFPS患者有效，有研究表明定制的足部矯形器可減輕PFPS的髕股關節疼痛，在使用足部矯形器2周后及使用3個月后的隨訪中，患者的疼痛、僵硬和身體活動均得到了改善，尤其是治療前足內翻的PFPS患者，足部矯形器顯示出了較為理想的效果[24]。其他：2017年共識會議也強調了很多關于物理干預治療的不確定性領域，包括使用針刺/干針刺、手動軟組織技術、血流限制訓練和步態再訓練。但需要注意的是，這些干預措施可能在管理髕股骨痛的治療中占有一席之地，但缺乏充分的證據來明確其有效性，需要進一步研究[25]。

3.2藥物治療 PFPS患者最常使用NSAIDs治療，但目前仍然缺乏充分的證據來支持其有效性。對于部分PFPS患者，物理療法效果不顯著時，可以考慮使用NSAIDs或者對乙酰氨基酚等鎮痛藥進行[6]。盡管部分研究已經證實藥物治療對PFPS患者無效。

3.3手術治療 手術治療可能會成為部分頑固性PFPS最終的治療方法，但有研究表明，外科手術對PFPS患者的治療似乎沒有基于證據的有效性，并且認為所有PFPS患者均應避免手術，這可能是由于導致PFPS病因復雜多樣的原因[25]。對于因解剖異常、膝關節周圍軟組織異常及髕股關節本身病變引起的PFPS，手術治療可能是最佳的治療措施。

3.3.1手術指征 中國髕股關節骨關節炎診療指南認為經基礎治療及藥物治療疼痛癥狀無法緩解的患者需要考慮接受手術治療，現有的研究表明對于經規范非手術治療 6 個月及以上但癥狀未減輕，或已發展為重度髕股關節疼痛綜合征(PFOA)的患者，應考慮手術治療，具體手術方案根據患者病因及病變部位來制定[26]。而對于其他病因引起的PFPS仍然缺乏具體的專家共識。

3.3.2手術方式

3.3.2.1脛骨結節轉移術 脛骨結節轉移術包括Roux脛骨結節轉移術、Elmslie-Trillat脛骨結節內側轉移術、脛骨結節抬高內移術等，主要用來治療髕骨脫位或者脛骨結節位置異常引起的PFPS。該術式主要是通過改變髕股關節之間原本的習慣性對應關系，減輕髕股關節軟骨原發病變的反復擠壓，從而減輕甚至消除PFPS患者的疼痛癥狀[27]。

3.3.2.2股骨滑車成形術 滑車成形術即通過手術方式恢復滑車溝的正常骨性解剖結構，形成正常的滑車軟骨溝。該術式僅僅適用于股骨滑車溝發育異常的PFPS患者，對于嚴重的髕股關節炎或者其他病因引起的PFPS,常常缺乏顯著的療效[28]。

3.3.2.3內側髕股韌帶重建術 近年來，內側髕股韌帶重建治療髕骨不穩在臨床工作中越來越普及。該術式主要用于治療髕骨不穩或者經保守治療失敗的復發性髕骨不穩引起的PFPS。研究表明小兒進行內側髕股韌帶重建術，術后膝關節功能和疼痛得到確切改善[16]。但在成年患者中，使用股骨軟組織移植固定術進行內側髕股韌帶重建后的髕骨穩定性不如使用骨股骨固定術進行內側髕股韌帶重建[29]。而且當患者合并多因素引起的病故脫位時，單獨的內側髕股韌帶重建術就可能面臨較高的失敗風險率，這種情況下就可能需要內側髕股韌帶重建術聯合脛骨結節轉移術或者股骨滑車成形術來治療髕骨脫位。

3.3.2.4髕骨內側功能重建術 髕骨內側支持功能重建術是通過修復膝關節周圍軟組織平衡來改善髕股關節的穩定性。其中包括內側軟組織功能重建、髕骨外側軟組織功能重建2種術式。該術式是對膝關節周圍軟組織異常引起的PFPS治療方案的重要補充。就目前研究來看，髕骨內側功能的重建和康復可能會提高患者進行日常生活活動的能力，但是由于研究方案的差異及缺乏對髕股關節功能障礙對運動參與的影響進行確切的調查，以及運動康復信息的了解有限，其療效仍然難以確定[30]。

3.3.2.5髕外側支持帶松解術及支持帶成形術 髕骨不穩是PFPS的重要病因，髕骨不穩的關鍵發病機制包括內側支持帶松弛或外側支持帶攣縮。因此，髕骨外側支持帶松解成為治療PFPS 的重要治療手段。

3.3.2.6髕股關節置換術 對于其他治療手段無效且日常生活受到嚴重影響的患者，髕股關節置換術是其最佳治療的終極手段。相對于髕骨切除術，髕股關節表面置換術療效更加確定，因為其未改變髕股原本的生物力學，符合原本的髕股運動軌跡，可以顯著恢復關節功能和活動度，明顯減少疼痛，甚至消除疼痛。髕股關節置換手術效果已經得到很多專家的證實，雖然手術存在許多潛在的并發癥。就目前的研究來看，關于髕股關節置換術后并發癥發病率，除了其關節置換本身的影響外，髕股關節假體和手術技術可能是其不可忽略的因素。選擇合適的假體及提高操作者的手術技術可能會降低，甚至避免其并發癥的發生。最近的研究也表明，更好和更現代的髕股植入物設計和手術技術能夠在短期和中期取得令人滿意的結果[31]。

3.4手術效果及預后 目前，臨床上大部分PFP患者僅僅通過保守治療能夠改善癥狀，且考慮外科手術的侵襲性和風險性，似乎沒有確切的證據支持手術治療的效果，但是對于保守治療失敗持續性疼痛的患者，且強烈要求改變現狀的患者，可以考慮手術治療。由于臨床上較為常見的PFP是由髕股關節炎引起，髕股關節置換是髕股骨關節炎主要的手術方案，就目前的研究來看，其效果較為明確。對于由于膝關節附件器質性病變引起的PFP,有研究顯示，接受手術治療的長期療效滿意率可達到85%[19]。對于其他手術方案療效的研究目前仍然缺乏共識，在未來仍然需要大量的臨床研究來明確其他手術方案的療效。

4 治療目標

接觸患者疼痛癥狀，最大程度維持及改善患膝功能，提高生活質量，防止再次出現膝前疼痛。

綜上所述，為了選擇PFPS最佳的治療方式，需要更高質量的證據和研究。PFPS 患者應優先選擇基礎治療和藥物治療，對于非手術治療效果不佳或進展為重度 PFOA患者，需考慮手術治療。但需要注意的是，計劃采取手術治療 PFPS之前，應全面了解髕股關節生物力學特點和 PFOA 病因及各類手術方式適應證，手術方式的選擇主要取決于發病原因、發病機制、病變部位及嚴重程度。目前，對于除了髕股關節置換外的其他手術仍然缺乏明確的療效共識，未來還需要更多前瞻性、高質量、長期隨訪研究來進一步明確中遠期治療效果。