精神分裂癥伴發代謝綜合征的非藥物干預研究進展

張美榮，朱曉潔，宋 瑾

（上海市楊浦區精神衛生中心/上海健康醫學院精神衛生臨床研究中心，上海 200083）

精神分裂癥是以思維、感覺、認知和情感異常為特點的重性精神障礙疾病[1]。該疾病病理生理復雜，患者表現為廣泛的行為和感知異常，且有明顯的社會或職業功能障礙。有研究表明，罹患嚴重精神疾病人群的代謝綜合征患病率往往更高，這可能是由于情緒障礙、精神病性障礙、藥物不良反應及某些生活方式因素（如習慣久坐以及長期攝入高脂肪、高碳水化合物食物等）等共同作用導致[2]。專家建議，應組建多學科團隊對代謝綜合征進行篩查和監測，并對可改變的危險因素進行干預，以降低患病率[3]。相關措施將對改善精神分裂癥患者疾病預后、提升其生活質量、促進其社會功能恢復具有重要意義。本文對精神分裂癥伴發代謝綜合征患者非藥物應對策略相關研究進行綜述，旨在為提升精神分裂癥護理質量提供參考。

1 精神分裂癥伴發代謝綜合征概述

1.1 代謝綜合征的定義及診斷標準代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指以高血壓和糖尿病為代表的疾病，包括心血管癥狀、腰部脂肪過多、高血壓、高血糖、高膽固醇或高甘油三酯[4]。2013年中華醫學會糖尿病學分會對MS的診斷標準[5]為：①男性腰圍>90 cm，女性腰圍>85 cm；②空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，和（或）已確診為糖尿病并接受治療者；③血 壓≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已確診為高血壓并接受治療者；④空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）<1.04 mmol/L；具有以上3 項或更多項即可診斷。

1.2 精神分裂癥伴發MS的現狀罹患嚴重精神疾病人群的MS 患病率為51%～68%，且病死率也較高[6]。與正常人群相比，嚴重精神疾病患者的MS發生率是其1.5 倍，糖尿病發生率是其2 倍，高膽固醇血癥發生率是其5倍；且預期壽命較正常人群縮短15～20歲[7]。

2 精神分裂癥患者發生MS的相關因素

2.1 藥物因素有研究表明，抗精神病藥物可誘發MS，尤其是年輕患者在開始服用非典型抗精神病藥物時很可能會發生糖尿病和心血管疾病[8]。另有研究顯示，第2 代抗精神病藥物可能導致體質量增加；且患者在開始用藥后的最初階段（通常是最初的4～12 周）體質量增加迅速；之后體質量增加會持續保持較低水平[9]。此外，高血壓、肥胖、胰島素抵抗、低HDL-C 水平和高甘油三酯水平等因素的聚集易導致糖尿病和冠狀動脈疾病的發生發展[10]。且食欲刺激效應、遺傳因素、久坐的生活方式及代謝調節受損等均是抗精神病藥物治療后體質量增加的關鍵因素[2]。因此，對于接受抗精神病藥物治療的精神分裂癥患者，應定期監測代謝指標，積極預防和控制心血管疾病發生的危險因素。

2.2 生活方式及飲食因素MS 的發病與個體的生活方式及飲食習慣有著密不可分的聯系，不良的飲食習慣是導致個體體質量增加和代謝異常的重要因素[11]。多數精神分裂癥患者均存在水果、蔬菜、豆類和乳制品攝入缺乏，脂肪和糖類攝入過多，外賣食品、甜食和飲料等攝入量較高等問題[12]。高飽和脂肪攝入、低纖維和水果攝入均可導致炎性標志物水平增高，尤其是腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素（IL-6）和C 反應蛋白（CRP）水平的變化，而這些炎性標志物反過來又可能促進遺傳或易感個體MS 的發展或惡化。這對精神分裂癥患者尤其有害，可導致患者氧化應激水平升高[13]。有研究發現，在精神分裂癥患者中咖啡因攝入過量也是常見現象，究其原因可能是這些患者常通過使用咖啡因來對抗負面癥狀和藥物產生的鎮靜作用[14]。然而，攝入大劑量的咖啡因則會使焦慮、睡眠障礙、精神癥狀等持續惡化。

2.3 認知因素認知障礙是精神分裂癥患者的核心癥狀之一，主要表現為神經認知和社會認知功能障礙，且會對患者的社會功能和整體預后產生消極影響[15]。許多因素均會影響患者的認知能力，MS是其中一個因素[16]。一項Meta 分析[17]顯示，患有MS 和糖尿病的精神分裂癥患者比無相關代謝紊亂者的認知缺陷更嚴重，且MS 患者往往有記憶力及注意力較差、處理事物速度慢、執行力差等特點。有研究發現，隨著符合MS診斷標準項目的增加，精神分裂癥患者的認知功能可能會進一步惡化[18]。

3 精神分裂癥伴發MS的非藥物干預策略

3.1 干預內容

3.1.1 飲食干預飲食干預是綜合生活方式干預和生活技能干預的重要組成部分。尤其是老年精神分裂癥患者，由于多伴有軀體合并癥、消化能力和生活自理能力減退、社會支持度不足等，其營養不良風險可能更為嚴重。建議患者選擇健康的食材和合理的飲食方式，如使用橄欖油、蔬菜、水果、魚、堅果、豆類、全麥食品、不加糖的奶制品和家禽等取代非健康飲食，以促進健康[19]。研究顯示，地中海飲食對高危人群心血管疾病的一級預防有較好效果。在普通人群中，堅持地中海飲食可將心血管疾病發病率降低20%[20]。另有研究[21]顯示，生酮飲食對哺乳動物大腦γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸鹽的神經傳遞有較強的影響作用。生酮飲食可能使氨基丁酸發生改變，谷氨酸支持GABA，通過抑制分解代謝，增加GABA 的合成和谷氨酸代謝，有助于補償精神分裂癥患者腦內GABA 水平紊亂，抑制了使用某些藥物在增加體質量方面的作用途徑，且此機制可為精神分裂癥的治療拓寬思路。生酮飲食的飲食成分主要包括低碳水化合物（約30～50 g/d）、中等蛋白質（每日高達1 g/kg）和高脂肪（約80%的每日熱量）。Scott等[22]的研究強調，飲食干預不僅應提供營養教育，還要向患者提供個性化咨詢并指導其掌握獲得食物的技能。完整的營養評估（包括病史、藥物狀況、生化指標、社會歷史、體力活動水平和酒精攝入量），以及營養師的參與指導對改善患者的生活方式有重要意義。

3.1.2 其他生活方式干預有研究顯示，實施綜合健康教育、飲食干預、心理支持、運動康復指導的優質護理干預可改善精神分裂癥伴MS 患者的血脂和體質指數，減少MS的危險[23]；開展包含健康教育、飲食運動干預、睡眠管理、吸煙管理、心理護理的綜合護理干預及定期監測（C 反應蛋白、谷丙轉氨酶、尿酸、白細胞、紅細胞沉降率和纖維蛋白原濃度），可明顯降低首發住院精神分裂癥患者MS的發生率[24]。

3.1.3 認知行為干預認知行為治療包括心理教育、自我監控、教學行為改變策略和/或認知重建。有報道[25]認為，行為治療在減少抗精神病藥物相關的體質量增加方面的作用與二甲雙胍和托吡酯在一定程度上具有可比性；并指出，對于有動機實施非藥理學干預計劃的個體，在嘗試藥理學增強策略之前，應首先嘗試非藥理學干預。Baker 等[26]基于行為治療開發了一項為期1 年的動機干預方案，該方案以戒煙、體育活動和健康飲食作為干預重點，旨在促進患者建立健康的生活方式。Methapatara 等[27]針對精神分裂癥患者實施了為期12 周的計步器行走加動機式訪談計劃，結果顯示觀察組患者的指標明顯優于對照組。

3.2 干預方法

3.2.1 多學科聯合干預國外有學者描述了一個基于生活方式改變的健康促進護理計劃，由社區護士主導，充分發揮團隊（成員包括醫師、護士、營養師、康復治療師等）的協作互補優勢，對精神分裂癥伴MS 患者進行多方位的管理和生活方式干預[28]。結果顯示，該方法有助于降低患者服用抗精神疾病類藥物的風險，可促進患者參與更多體力活動，有效提高患者的生活質量。

3.2.2 多形式健康宣教有研究[29]表明，由經過訓練的專職護士對服用奧氮平的患者及家屬進行形式多樣的健康教育（包括板報、宣傳欄、集體講座、個體宣教、定期電話隨訪等），有助于患者養成良好的飲食、運動習慣，可減少患者MS 的發生。另有研究顯示，家屬同步管理[30]、健康教育聯合基于危險因素分析的前瞻性護理[31]均有助于改變精神分裂癥患者的不良生活方式，增加其對自身疾病的認識和對護理工作的滿意度。

3.2.3 多種干預模式運用有研究表明，“紅綠燈法”干預模式[32]，目標設定護理方案[33]、問題跟蹤護理干預[34]、探索性和基于再創造的干預[35]等措施均對促進MS 患者的行為和社會功能恢復有積極影響。另有研究報道了以專病一體化護理模式為基礎的營養干預[36]，認為其可明顯改善老年MS 患者的血糖、血脂和血壓。

3.2.4 相關理論及輔助工具應用有研究[37]表明，基于Watson 關懷理論的護理干預，可提高老年MS 患者的治療依從性，改善其疾病感知、主觀幸福感及相關實驗室指標。另有研究[38]將能量計算模型運用于患者飲食指導和自我膳食管理干預中，可有效控制MS的代謝指標。近年來，也有較多研究將智能手機運用于患者及家屬干預，通過相關應用程序為MS患者實施延伸護理干預，有效提升了患者的疾病自我管理能力，提升了其治療依從性、改善了代謝相關指標，減少了疾病復發率及并發癥發生率[39-40]。

4 小結

MS 在精神分裂癥患者中非常普遍，其與疾病本身、抗精神病藥物不良反應以及患者不良的生活方式等多種因素有關。要降低MS 對精神分裂癥患者生活質量和社會功能的影響，需早期、有效積極預防，開展有針對性的護理干預。然而，僅僅通過藥物治療精神分裂癥伴發MS是遠遠不夠。在臨床工作中，護理人員需要通過健康教育/健康促進、心理支持、認知行為干預、飲食干預、運動康復指導、建立相關風險篩查方案等多種策略，充分發揮非藥物干預的作用，加強患者的自我管理，促進患者生活質量提升和社會功能恢復。精神衛生專科醫療機構也可通過成立由精神科醫師、臨床心理學家、精神衛生專科護士、營養師、社會工作者和職業治療師等組成的多學科治療團隊，為精神分裂癥伴發MS患者提供一系列的藥物和非藥物治療，以促進其康復。