胰十二指腸切除聯合自體小腸移植術后1例護理

萬胤辰，程麗娟

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310000）

胰腺癌是消化系統中惡性程度最高的腫瘤。隨著醫療技術的進步和多學科診療的推進，胰腺癌的治療方法越來越多，但目前最有效的方法仍然是根治性手術切除[1]。當胰腺癌累及腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈時，腫瘤根治切除和血供重建就成為手術的重點和難點。研究顯示，患者通過胰十二指腸切除聯合自體小腸移植術既可以達到手術根治的目的，又可以避免發生因異體小腸移植出現的排斥反應[2]。該手術難度系數大、技術要求高，接受手術的患者少、相關的護理經驗缺乏。2021 年5 月，浙江大學醫學院附屬第一醫院老年科收治了1 例鉤突部胰腺癌患者，在經過胰十二指腸切除聯合自體小腸移植術后，給予吻合口漏護理、預防感染、腹瀉護理、預防血栓護理、營養支持、健康教育等措施，患者預后良好并痊愈出院。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男，61 歲，2021 年1 月出現無明顯誘因的上腹部疼痛，以脹痛為主，疼痛發作不規律，可自行緩解，但癥狀有反復。于外院行胃鏡病理檢查，結果提示十二指腸惡性腫瘤，遂行2 種不同方案化療，但化療后復查仍顯示腫瘤有進展。2021 年5 月21 日就診于我院老年科門診，并以“胰十二指腸腫瘤”收治入院。

1.2 治療及轉歸患者經多學科診療后于5 月27 日行胰十二指腸切除+血管重建+自體小腸移植術，移植小腸長330 cm。術中出血500 mL，留置胃腸減壓管、鼻腸管各1 根，右頸內置入雙腔抗感染中心靜脈導管，腹部留置胰胃、膽腸、盆腔引流管各1 根。術后轉入移植層流監護室，密切監測血流動力學，并予以抗感染、護肝、護胃、抗凝及營養支持等治療。術后病理檢查顯示：十二指腸黏膜下層見中-低分化腺癌浸潤，呈胰膽型或胃型腺癌形態。患者術后第3 天給予腸內營養，術后第5天病情穩定轉入老年科病房，第9天遵醫囑予拔除胃腸減壓管，第10 天拔除盆腔引流管，第11 天拔除膽腸、胰胃引流管，引流管切口均愈合良好。術后第8 天，患者出現腹瀉，水樣便4～6 次/d、每次50 mL 左右，遵醫囑聯合服用胰酶腸溶膠囊、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊、哌丁胺膠囊和復方地芬諾酯片，3 d 后患者腹瀉有所緩解。術后第13天，患者體溫高達38.3℃，此后4 d 內體溫波動在37.5～38.5℃，B 超顯示肝周積液，予以穿刺后引流管細菌培養，提示有屎腸球菌，立即予以利奈唑胺靜脈滴注治療，之后體溫降至正常。術后第41 天，患者血常規、C 反應蛋白、白蛋白等指標均正常，痊愈出院。

2 護理

2.1 吻合口漏護理患者接受了胰胃吻合+胃腸吻合+膽腸吻合+腸腸吻合術，術后存在胰瘺、胃腸瘺、膽瘺、乳糜漏等風險。研究顯示，胰瘺是胰十二指腸切除術后最嚴重的并發癥，容易導致大出血，甚至死亡[3]。術后妥善固定引流管，保持導管標識清楚、引流通暢。同時，注意觀察引流液的性質及量，每天監測引流液中淀粉酶、膽紅素等含量。患者術后盆腔引流管淀粉酶含量為68.4～511.1 U/L，膽腸引流管引流液淀粉酶含量為32.0～356.5 U/L。置管期間，每日引流液中淀粉酶含量呈遞減趨勢。此外，術后行胃腸減壓9 d，并持續通過微量泵單通道給予生長抑素至術后第13 天腸功能恢復。因生長抑素半衰期很短，大約1～3 min，為確保用藥不間斷，需加強巡視，及時做好更換藥物準備。本例患者術后未發生吻合口漏，各個引流管均在醫師指導下拔除，且切口愈合良好。

2.2 感染預防小腸是一個含有豐富淋巴組織的高免疫原性器官，且其腸腔內含有大量細菌。嚴重創傷、創傷失血性休克過程中，由于氧自由基、局部細胞因子等的損傷作用，腸黏膜屏障遭到破壞，導致腸源性感染增加，術后發生細菌感染的概率高達90.0%[4]。故通過以下措施預防感染。①實施保護性隔離。安排患者入住單間病房，采用1 000 mg/L 的含氯消毒液清潔地面2次/d，并用消毒濕巾擦拭床及床欄2 次/d。儀器（包括監護儀、耳溫儀、血糖儀、氣壓泵等）專人專用，且使用后均用消毒濕巾擦拭消毒。②重視口腔護理及引流管護理。每2 h 協助患者用堿性漱口水漱口1 次，并用制霉菌素甘油涂抹口腔3次/d。保持引流管引流通暢，早期拔除引流管。③預防肺部感染及壓力性損傷。術后，待患者意識清醒后，協助患者每2 h翻身1 次，有效扣背3 次/d、霧化2 次/d，并指導患者進行有效咳嗽。鼓勵患者術后早期下床活動，術后第1 天，協助其床邊坐起并進行功能鍛煉，之后循序漸進增加下床活動的次數和時間。④檢測相關指標，配合對癥治療。術后監測患者體溫、C 反應蛋白、血常規、引流液細菌培養等，同時遵醫囑給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉進行抗感染治療。術后第13 天，患者體溫高達38.3℃，此后4 d體溫波動于37.5～38.5℃；實驗室檢查結果提示：白細胞計數5.1×109/L，C 反應蛋白25.7 mg/L；腹部B 超顯示肝周積液，且穿刺抽取引流液細菌培養顯示屎腸球菌陽性。遂每間隔12 h 給予利奈唑胺葡萄糖600 mg 靜脈滴注進行抗感染治療，并密切監測相關指標。⑤嚴格執行接觸隔離制度。在患者腕帶、床尾、病歷夾上粘貼接觸隔離標識，提醒醫務人員診療和護理操作前后嚴格執行手衛生制度。患者的所有用物及醫療廢物裝雙層黃色醫療垃圾袋，并扎緊袋口、密閉轉運，袋外粘貼特殊細菌感染標識。經及時治療與精心護理，患者體溫恢復至正常。

2.3 腹瀉護理有研究顯示，胰腺損傷及消化道重建術后，患者頑固性腹瀉的發生率可能增加[5]。該例患者術后第8 天出現腹瀉，水樣便4～6 次/d，且腸鳴音活躍。遵醫囑通過鼻飼單獨給藥（包括胰酶腸溶膠囊、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊、洛哌丁胺膠囊、復方地芬諾酯片和洛哌丁胺膠囊）。同時，做好肛周皮膚護理，協助患者每次便后用溫水濕巾輕柔地擦干凈，并用賽膚潤液體敷料外噴于肛周。嚴密觀察大便的顏色、性狀和量，監測水、電解質變化，必要時予以補液治療以維持水、電解質及酸堿平衡。根據大便量及時動態調整經口進食的種類和量，調整經鼻腸管鼻飼百普力的泵注速度，并給予針對性飲食指導。經積極干預，患者腹瀉次數由4～6 次/d 逐漸減少至2～3 次/d，大便性狀由水樣便到糊狀便；住院期間未出現失禁性皮炎，未發生水、電解質紊亂。

2.4 血栓預防護理腫瘤患者因靜脈血流處于淤滯狀態并發生渦流，易形成血栓[6]。患者術后D-二聚體高達15 089 μg/L FEU，Caprini量表評分6分，提示靜脈血栓栓塞高危，需進行早期干預。術后第1 天，給予患者雙下肢間歇充氣加壓（2 次/d、30 min/次），以實現被動鍛煉，預防血栓；并予以肝素鈉12 500 U+5%葡萄糖氯化鈉溶液50 mL 以2 mL/h 泵注進行抗凝治療。應用肝素初期，每4 h 監測患者活化部分凝血活酶時間（ac?tivated partial thromboplastin time，APTT）；同時定期監測血紅蛋白、血小板等指標，警惕肝素誘導的血小板減少癥。術后第7 天，遵醫囑停止肝素靜脈泵入，改為依諾肝素鈉注射液皮下注射。抗凝藥物使用期間，定期監測APTT，密切觀察患者口腔、皮膚黏膜有無出血點，并注意觀察大小便和引流液的顏色，關注注射部位有無淤血、血腫，穿刺部位出血情況等[7]。于術后1～3 d（2 次/d）、4～7 d（1 次/d）、8～14 d（1 次/周）分別進行床邊腹部大血管B 超檢查，以盡早發現有無血栓或出血表現。該例患者住院期間未發生血栓及出血。

2.5 基于快速康復理念的營養支持快速康復是指為減少手術患者生理和心理的刺激，使患者盡快從疾病和手術應激狀態中恢復，在圍手術期采用的一系列多學科聯合技術，以縮短患者的住院時間、降低并發癥發生率和再入院率、減少醫療費用[8]。研究表明，腸道術后腸內營養支持達到自身目標熱量（滿足基礎生理需求的基本能量）的60%，即可以停止腸外營養支持[9]。術后第3 天，使用腸內營養泵經鼻腸管管飼5%葡萄糖氯化鈉注射液，10 mL/h，患者無腹痛、腹脹等不適主訴。術后第8 天，更換為腸內營養混懸液（百普力）鼻飼，10 mL/h。術后第9 天，遵醫囑予拔除胃腸減壓管后，患者經口進食少量溫水。術后第10 天，患者可進食少量米湯，且未出現腹痛、腹脹等不良反應。根據患者胃腸道耐受度逐步增加營養液泵注速度。術后第20 天，百普力泵注速度增加至35 mL/h，能量約840 kCal（1 kCal=4.186 kJ），已到達自身目標熱量的60%，遂停止腸外營養。進行腸內營養過程中，嚴格遵循“三防七度”法則，評估患者腹痛、腹脹、腸鳴音和腹瀉情況，及時調整腸內營養液的輸注速度及總量[7]。該例患者腸內營養期間，未發生水、電解質和酸堿平衡紊亂，熱量滿足要求。

2.6 健康教育醫護人員根據患者出院前情況，與其共同制訂隨訪計劃，并建立電子化隨訪檔案，動態監測患者出院后的病情變化，必要時通過視頻及語音等進行遠程會診。指導患者術后按時進行復診，并做好隨訪記錄：術后1～3 個月每周復查1 次，術后4～6 個月每2 周復查1 次，術后7～12 個月每3 周復查1 次，1 年之后根據患者具體情況適當調整。若患者未能按時復查，需進行電話隨訪。

3 小結

胰十二指腸切除聯合自體小腸移植及人工血管重建術患者術后易出現吻合口漏、感染、腹瀉、血栓形成、營養不良等并發癥，嚴重影響患者預后。護士必須密切觀察患者病情，做好各引流管護理和個性化營養支持，積極預防和處理并發癥，才能更好地促進患者術后康復。