手術治療慢傳輸型便秘的回顧和思考

陳龍，高峰

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000；3.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

便秘(Constipation)不僅僅是一種良性疾病癥候群，也是臨床上非常常見的消化道癥狀之一，慢性便秘(Chronic Constipation，CC)的發生率約為3%，男女比例約為1：3[1-2]，60歲以上的高齡患者占據65%以上，而且發病率的文化程度也有明顯差異，低學歷人群居多，可是，近年來，高學歷人群也與日俱增，并且發病率隨年齡的增長而有逐年增高的趨勢。隨著社會的發展進步，工作的壓力，生活節奏的變快，便秘患者越來越多，而因為便秘引起的心理壓力也與之俱增，因為便秘帶來的的生活和工作的巨大影響，嚴重困擾著百姓生活，很多患者不加重視，導致便秘癥狀加重，濫用大量瀉藥，最終形成惡性循環，其中大部分患者屬于慢傳輸便秘，慢傳輸便秘屬于原發性功能性便秘的一種類型，是相對于器質性便秘而言，對于慢傳輸便秘的治療主要包括非手術保守治療和手術治療兩大類[3]，非手術治療包含患者自身的調整，比如加強體育運動鍛煉，增加富含纖維素的飲食調整，養成良好的排便生活習慣等，還有對一些患者使用心理疏導治療，選擇性給予一些因為精神心理因素引起的便秘患者人為給與精神療法治療干預等，臨床上最為常見主要還是以瀉劑為主的藥物治療。最后則是手術治療[4]，當然，對于手術治療，前提一定是在內科保守治療無效的情況下，最終選取的一種治療方式，當然也是效果肯定的一種治療方法。但是慢傳輸便秘的手術治療是有創治療，有一定的并發癥和復發率，結合查閱文獻和自身體會，對于近些年手術治療慢傳輸便秘的寶貴經驗是肯定的。毫無疑問，無論近期療效還是遠期療效，筆者擬對手術治療慢傳輸便秘過去幾十年的歷程經驗進行回顧和探討，以期給與臨床參考。

1 手術類型

Arbuhnot于1908年首次提出“開腹結腸切除術”治療便秘[4-7]，這種手術方法剛開始還是有爭議的，因為便秘手術而做結腸切除手術，很多醫師和患者都不能接受，認為創傷過大，與單純“便秘”癥狀相比，確實劃不來，再選擇幾個飽受便秘痛苦而強烈意愿手術的患者行手術治療后，手術后的療效相比之前便秘癥狀，患者不論從滿意度方面，還是生活質量方面，都明顯得到了提高，故此手術方法在20世紀80年代后逐漸被臨床外科醫生和患者所接受，經過時代的推移，現具體手術方式也發生了巨大的變化。當代國內外臨床手術治療慢傳輸便秘一般分為兩大類，一類即是開腹手術，還有一種就是微創手術，微創手術包括腹腔鏡手術，手助腹腔鏡手術，經人體自然腔道手術(NOTES)，機器人手術等，一般來說，所有能開腹的手術，相應腹腔鏡微創手術均可以順利完成，這與醫師操作熟練程度和微創手術技巧有關。下面我們以開腹手術為例，探討一下慢傳輸便秘的手術治療。慢傳輸便秘對于臨床診斷明確，非手術保守治療無效的患者，明確沒有手術禁忌證的前提下，患者也無重大精神情緒方面的因素，最終只能依靠手術治療此類病癥，手術治療方案大體有以下幾種：

1.1 結腸全切除術(Total Colectomy，TAC或TC)

第一類：結腸全切除術聯合回直腸吻合術(IRA)[8-10]，此種手術隸屬于經典手術，國外開展病例較多，近年來國內也開展了不少，文獻報道也較多。此類手術對于便秘的治療效果是肯定的，全結腸切除后，結腸慢傳輸的腸段沒有了，便秘復發率很低，但是術后副作用也確實存在，因為手術切除了回盲瓣[11]組織，近些年來，回盲部對于維生素和水分等營養物質的吸收作用是值得肯定的，回盲部也具有重要的消化生理功能，對于生理重吸收膽鹽和B族維生素有重要作用，人體失去回盲瓣后術后大部分患者出現頑固性腹瀉，肛門失禁無法控制大便等并發癥，而且發生率不低，患者的生活質量下降，對于手術的滿意度也不高，另外還有盆腔感染，吻合口瘺，術后腸梗阻等并發癥的報道。

第二類：結腸直腸全切除術聯合回腸儲袋肛管吻合術(IPAA)，2012年練磊報道后[12]，也有少數學者報道過，但該手術手術難度較大，手術時間較長，術后并發癥也較多，術后出現腹痛腹脹癥狀明顯，術后炎性腸梗阻發生幾率也較高，二次手術率高達10%，手術后安全性評價不高，故該術式也不推薦[13]。

第三類：結腸全切除術回直腸套疊吻合術，該術式臨床病例有限，報道病例是單中心臨床中心，病例數量也有限，手術復雜，故臨床效果還需要進一步驗證。

1.2 結腸次全切除術(Subtotal Colectomy，SC)

與結腸全切除術相比，手術中保留了回盲瓣和直乙交界，限制了小腸內大便快速進入直腸，對排便有緩沖作用，避免了頑固性腹瀉的發生，另外，也保存了這些腸管吸收水，電解質，維生素等的生理功能，能夠對于患者營養狀況得到改善。但需要強調的是，手術當中保留的是回盲瓣功能，不能拘泥于腸管長度，升結腸保留過長，術后會出現升結腸淤積，過短會影響回盲瓣功能，但對于具體保留腸管長度的要求，沒有明確的指南和標準，各個中心依靠臨床經驗和術中臨床決定，故還需要多中心多樣本進行比較統計分析。臨床常見手術方式如下：

第一類：結腸次全切除術聯合升直腸吻合術，包括升結腸直腸側側吻合術即改良Duhamel術，也就是“金陵術”，這種手術最早是我國南京軍區總醫院改良推廣的手術，也是臨床病例最多的術式，相較而言手術難度大，風險高，便秘療效確切，但是并發癥也較多。

第二類：結腸次全切除術聯合盲直腸吻合術(CRA)，常見的包括以下兩種手術方式：

(1)順蠕動(SCICRA)方式，手術相對復雜，但符合生理特征，但有因為盲腸旋轉過度，有腸系膜血管扭轉發生的可能性，患者術后會有慢性或者急性腹痛癥狀，部分患者術后滿意度不高，這與患者個人體質差異有一定的關系。

(2)逆蠕動(SCACRA)方式，手術相對方便，但有術后盲腸病理性擴張，引起腸內容物排空障礙的可能性，術后患者可能會有腹脹腹痛等并發癥。

另外，值得推崇的是，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院高峰教授團隊近些年來臨床經驗驗證[19-20]，行結腸次全切除、90度旋轉盲直端側吻合的基礎上，對保留的直腸進行功能性懸吊，以期在治療慢傳輸便秘的同時可以糾正合并的出口梗阻性便秘的病理改變，這對慢傳輸便秘尤其合并出口梗阻性便秘患者可以起到事半功倍的作用，手術避免了傳統手術影響腸道血供，發生盲腸擴張等并發癥的發生，最終達到提高臨床療效、降低手術并發癥發生率等目的，術后患者滿意度也較高。尤其適合我國人種，臨床比較適用，達到了更優的手術效果。

第三類：結腸次全切除術聯合回乙吻合術(Ileo Sigmoidostomy，ISA)，術中保留了直乙交界的“第二括約肌”功能和乙狀結腸遠端的吸收功能，也能有效防止術后頑固性腹瀉，提高患者控便和肛門功能。

1.3 結腸部分切除術

1991年Wexner提出[14-18]，對于某一段功能差的腸管切除，選擇性切除腸管手術，手術相比上述手術簡便安全，但是遠期臨床效果不佳，遠期便秘復發率較高，二次手術率較高，現在臨床已經很少使用此術式。

1.4 結腸曠置術

手術創傷小，恢復快，但曠置術后有結腸返流，曠置結腸盲袢綜合征的發生，患者會有嚴重腹痛，腹脹癥狀，影響手術療效，臨床病例少，僅適合急診特殊醫療情況和老年體弱患者。

1.5 腸道造口術

包括回腸造口，結腸或者盲腸造口術等，患者術后生活質量較差，一般急診特殊情況或者因為二次手術補救情況下可以選用此術式。

1.6 順行結腸灌洗術

1990年Meurette等首次報道，一般常選用闌尾造口或者盲腸造口做順行結腸灌腸術，但術后并發癥多，再手術率高，國內該術式臨床應用較少，也不推薦。

1.7 乙狀結腸切除術

早期治療便秘的一種手術方式，但是遠期效果差，便秘復發率高，已經棄用。

1.8 微創手術

包括腹腔鏡手術，手助腹腔鏡手術，NOTES手術，機器人手術等，自從1991年美國Jacobs等進行首例“腹腔鏡右半結腸切除術”以來，微創手術發展迅速，在取得相同或者更好療效的同時，以快速康復而廣受醫生和患者忠愛，尤其加速康復外科(ERAS或FTS)的發展，相比開腹手術，患者具有住院時間短，微創美容等效果明顯的優點。

2 討論

我們知道，慢傳輸便秘是臨床上常見的良性疾病之一，其隱秘困擾著百姓生活，慢傳輸便秘患者們也是一個龐大的人群，臨床診治仍然缺乏精準措施。2016年美國結直腸外科醫師協會在便秘評估與管理臨床實踐指南一文中認為便秘的發病機制有內因和外因共同導致，研究已經從器官和臟器宏觀組織轉入基因和分子水平，基礎研究也已取得很大進步，認為慢傳輸便秘的發生與腸道內分泌紊亂和腸道神經系統功能紊亂有關，頑固性便秘也包含慢傳輸便秘，慢傳輸便秘的確切病因和發病機制尚不明確，現在很多文獻描述發病原因，都只是可能性。治療原則應該在明確診斷便秘類型情況下，無器質性病變，先保守治療，保守治療無效，當然也有長期藥物治療可造成結腸黑變病等加重便秘的情況，如患者飽受折磨，排除嚴重精神疾患情況下可以考慮手術治療。對于便秘的類型診斷，一定是排除正常傳輸型便秘和出口梗阻型便秘類型的基礎上，診斷明確，選擇最優的手術方式，降低患者最大的風險和并發癥，以確保患者生命安全，恢復正常的排便功能和提高患者生活質量為根本目標。在明確診斷慢傳輸便秘的前提下，手術治療慢傳輸便秘療效確切，但是到目前為止，臨床上尚沒有手術治療慢傳輸便秘的金標準，手術切除腸管的具體長短，吻合方式也沒有統一標準，只是各家臨床經驗而操作治療。對于手術治療，建議術前最好加做胃和小腸傳輸功能試驗，防止術后便秘癥狀不緩解，確診慢傳輸便秘無誤后，值得推薦的術式是結腸次全切除，尤其是高峰教授團隊在結腸次全切除術結合90° 轉位盲直端側吻合術的基礎上，對保留的直腸進行適度的游離，再進行功能性懸吊。彌補了其他術式的缺點，優化了手術方案，療效確切，前瞻性臨床應用價值巨大，前景好，值得推廣。當然，結腸全切除術聯合回直腸吻合術(IRA)手術方式[21]，療效是值得肯定的，但是術后頑固性腹瀉和肛門失禁等并發癥確實存在[22]，所以手術方式的選取，與患者一定要溝通明確，精準選取。當然，祖國醫學潛力巨大，中醫治療，中醫藥的調理，對降低手術并發癥，圍手術期提高手術療效具有良好的效果。

總之，慢傳輸便秘的治療，首先一定優選擇非手術保守治療，手術治療包括微創手術一定要慎重，因為手術治療畢竟是有創治療。相信，以后治療慢傳輸便秘一定是多學科聯合治療模式，包括中醫科，精神心理科，外科，內科，各科聯合治療后一定能起到事半功倍的效果。在確診無誤的情況下，排除精神方面的問題，施行外科手術治療慢傳輸便秘不光需要在建立多學科診療模式下，除了需要扎實熟練的外科手術技巧外，還應該具備較強的中醫臨床能力，術后通過辨證論治，調整臟腑，中藥，針灸，推拿等多種方式協同的治療方式進行調理患者。手術治療慢傳輸便秘，是能起到效果，但是，隨著時代的進步，人民追求更高層次的生活質量，對于手術后的療效要求，也提出了更高更合理的目標，所以手術后，能夠配置專業的內科精神心理科等醫生團隊，共同對慢傳輸便秘患者進行精準治療，以真正改善和提高患者生活質量為目的，才是我們最終的希望和目標。