小骨窗開顱神經內鏡手術治療老年急性硬膜下血腫分析

仲曉軍 陳心樂 應國政 孫玉琳

急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASDH）在老年創傷性腦損傷（traumatic brain injuries，TBI）患者中比較常見，出血來源多為橋靜脈損傷。ASDH體積＞30 mL、血腫厚度＞10 mm或中線移位＞5 mm，需要急診手術[1］。治療ASDH的傳統手術方式是大骨瓣開顱血腫清除術，并依據情況去骨瓣減壓或復位骨瓣，但這一術式的缺點也明顯，主要是創傷大，出血多，手術及麻醉時間長。研究顯示，老年患者（＞70歲）手術預后差，病死率達68%[2］。因此，臨床上需要尋求微創術式來治療老年ASDH。本院自2018年4月至2021年11月應用小骨窗開顱神經內鏡治療老年ASDH 11例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者11例，其中男8例，女3例；年齡72～86歲。納入標準：①年齡＞70歲；②有明確的頭部外傷史；③頭顱CT提示幕上單純ASDH，中線移位＞5 mm，且不伴有腦挫裂傷、腦內血腫，術前復查頭顱CT提示硬膜下血腫已穩定，無進行性增多；④瞳孔形態、大小正常，未發生腦疝；⑤無嚴重凝血功能障礙。患者均具有明確頭部外傷史，其中意外摔傷7例，車禍傷4例，受傷至入院時間0.5～6 h。入院后經頭顱CT證實為幕上額顳頂ASDH，均為單側血腫。手術時間均在傷后72 h內。術前格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score，GCS）評分為8～11分，平均術前GCS評分9.7分，CT提示血腫量75～115 mL，平均血腫量92 mL，中線偏移6～12 mm，無瞳孔改變。均由法定代理人簽署手術知情同意書。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，依據CT定位血腫中心體表投影點（一般位于頂結節前），在投影點取彎向前弧形切口長約7～8 cm，全層切開頭皮，乳突牽開器暴露顱骨，顱骨用磨鉆磨出直徑約5 mm骨孔，置入銑刀形成直徑約3 cm骨窗，骨窗緣懸吊硬膜，約270°弧形剪開腦膜，縫線臨時固定，暴露血腫，先用吸引器輕柔吸走骨窗部位血腫，再硬膜下血腫腔內置入F14引流管，緩慢脈沖式注水沖洗血腫腔，液態血腫可隨沖洗液流出，固態血塊也會隨脈沖式沖洗而松動或脫落，液態血腫基本沖洗流出后，取30°硬質神經內鏡（直徑4 mm）置入血腫腔，在神經內鏡監視下，吸引器輕柔吸除殘余血凝塊，如遇到與腦表面皮層血管或引流靜脈附著緊密的小血凝塊，不必勉強吸除。如遇到活動性出血，靜脈性出血可以取濕明膠海綿壓迫止血，動脈性出血需要雙極電凝止血。多角度檢查血腫腔，無明顯血腫殘留，無活動性出血后，血腫腔灌滿0.9%氯化鈉溶液，將血壓升至術前基礎血壓的120%左右，繼續觀察5～10 min，無活動性出血，血腫腔置入硅膠引流管2根，一根指向額部，一根指向枕部，距離切口3 cm頭皮戳孔引出固定接引流袋，調整頭位，使骨窗位于最高點，血腫腔灌水排氣，縫合硬腦膜并貼敷膠原蛋白海綿加固硬膜，骨瓣修整后復位，用兩枚鈦鏈固定。嚴密縫合帽狀腱膜和皮膚。術后常規預防感染、支持、對癥、早期康復等治療。

2 結果

11例患者均順利完成手術，手術中位時間56 min，平均術中出血量20 mL。術后24 h GCS評分13～15分9例，11～12分2例，所有患者術后72 h GCS評分均達到14～15分。術后24 h復查頭顱CT提示硬膜下血腫全部清除6例，血腫殘余10 mL以下3例，殘余10～20 mL 2例，平均血腫清除率達96%；7例患者中線基本恢復（移位＜2 mm），2例患者中線移位＜5 mm，另2兩例患者中線移位5～7 mm。有2例患者術后并發肺部感染，經調整抗生素、加強肺部護理等措施后痊愈，所有患者術后肢體活動正常，無深靜脈血栓形成等并發癥。所有患者均隨訪＞6個月，行格拉斯哥預后量表（glasgow outcome scale，GOS）評分，其中評分5分恢復良好8例，評分4分輕度殘疾3例，復查頭顱CT未見血腫復發。

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，老年TBI患者也逐漸增多。ASDH在老年TBI患者中占有重要比例，大部分患者是意外摔傷，還有部分是車禍。這些ASDH患者雖然絕大多數能夠得到及時救治，但因其機體抗風險能力差，基礎疾病多，臨床救治效果不理想[3］。特別是當出血量大，需要手術治療時，常因行傳統大骨瓣血腫清除術后繼發嚴重并發癥而造成高死亡率[4］或因患者放棄手術治療，最終結局較差。

近年來，隨著神經內鏡微創技術的發展，神經內鏡治療顱內血腫被廣泛應用于臨床，報道較多是應用于高血壓腦出血、慢性硬膜下血腫及亞急性硬膜下血腫的微創治療[5］。應用小骨窗開顱神經內鏡手術，具有以下幾方面優勢：（1）手術取小弧形切口相對直切口具有切口張力小，易暴露的優點，同時可避免切口位于骨瓣上方，切口更易愈合，在萬一需要中轉大骨瓣手術時方便延長切口。（2）術中用磨鉆在顱骨上磨直徑約5 mm小孔，銑刀形成直徑約3 cm的骨瓣，術畢復位骨瓣，不用電鉆鉆孔再用咬骨鉗擴大骨孔的方式，可以較完整恢復顱骨解剖，避免顱骨缺損，患者外觀及主觀感受更好。（3）骨窗選在血腫中心投影區，可以方便神經內鏡向額、顳、頂、枕各個方向清除血腫操作，且距離血腫邊緣相對較近，容易操作，不易遺漏。（4）硬腦膜距離骨窗緣3 mm行270°弧形切開，暴露充分，也方便術畢縫合。（5）術中先將引流管置入血腫腔緩慢脈沖式注水沖洗，液體血腫逐漸流出，血腫減容后為神經內鏡提供操作空間，同時脈沖式沖洗水流能夠將黏附于腦蛛網膜表面的固態血腫與蛛網膜作一定分離，方便后續用吸引器吸除血腫。需要注意的是，與腦皮質血管和引流靜脈粘連緊密的小血塊（＜1 cm）不必勉強吸除，以免造成出血、損傷[6］。（6）因硬膜下腔放置引流管阻擋，術區硬膜很難通過縫合達到完全封閉，覆蓋一層膠原蛋白海綿可以達到加固封閉硬膜的作用，有效防止腦脊液切口漏和硬膜外血液流入硬膜下腔。

熟練的神經內鏡操作技術是手術成功的前提條件[7］。嚴格的病例篩選也是手術成功的關鍵因素，本組均為老年單純性ASDH，無明顯腦挫裂傷。老年人有不同程度的腦萎縮，有較寬的硬膜下間隙，老年人腦組織回彈力降低，血腫清除后不會快速復張，這些因素為神經內鏡提供可行的操作空間。神經內鏡術中止血問題無疑是手術醫師最為關注的問題。無明顯腦挫裂傷提示出血來源為橋靜脈的可能性大，靜脈性出血在血腫清除后一般不易發生再出血，即使有也相對容易處理，本研究中遇到1例患者清除血腫后發現近中線附近腦表面有橋靜脈斷端活動性滲血，在神經內鏡監視下取濕明膠壓迫出血點2～3 min后出血停止，術后復查頭顱CT未有遲發性血腫出現。有研究認為，神經內鏡治療老年ASDH術后再出血發生率0%～13%[4］，本資料中未發現再出血情況。本組患者無明顯腦挫裂傷，術中無需進行腦組織內操作，術后也不擔心會發生遲發性腦內血腫或嚴重腦水腫而需要再行血腫清除或去骨瓣減壓。患者瞳孔正常，未發生腦疝，因腦疝患者會繼發嚴重的腦水腫或大面積腦梗死，一般需要去骨瓣減壓。劉福增等[6］研究認為，術前觀察頭顱CT軸位圖，如同一軸面血腫厚度值大于中線結構移位值，血腫清除后中線結構的復位將有足夠的空間，能避免因腦組織復位空間不足而致腦中線復位不良。

綜上所述，小骨窗開顱神經內鏡手術治療老年ASDH具有創傷小、出血少，并發癥少等優點，安全有效[7］，值得臨床繼續研究。