張建平基于“陽郁”理論治療陽痿經驗淺析

劉明浩，楊愛華，尚新月，張建平

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

0 引言

陽痿，是男性常見病之一，現代醫學又稱勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，指成年男子性交時，陰莖持續不能達到或維持足夠的勃起，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行滿意性生活，病程在3 個月以上可確診此病[1-2]。陽痿雖屬于慢性疾病，但由于該病的特點對男性的生理和心理有巨大的影響，同時挑戰和諧的家庭關系。有現代研究顯示[3]在全世界上陽痿患者從1995 年的1.52 億，至2025 年可達3.22 億，同時其在國內40 歲上男性發病率高達40.2%。可見該病的患者逐年擴大。

中醫學認為，陰莖勃起功能乃五臟、經絡、氣血協同結果，若任何一環出現病理的改變，同時伴有肝郁、血瘀、寒凝、痰濕等表現均可導致陽痿的發生[4]。隨著醫家對陽痿這一疾病的深入研究，越來越多得醫家發現陽痿從腎論治的傳統觀點在治療上難以達到滿意的療效，故在治療上以新法新方立論。如郭軍教授[5]提出男科疾病多與“腦- 心- 腎- 精室”四者關系密切，在整體局部相關聯上遣方用藥。在分析氣機與陽痿關系上，孫潔等認為[6]陰莖勃起與五臟氣化息息相關。而張建平主任在治療陽痿上以中醫學理論為基礎，以“陽氣郁滯，不達宗筋”理論為著眼點，治療上以通陽和特有“鼓陽法”相結合方式在臨床中治療常效如桴鼓，為臨床治療該病提供新的治療思路。

1 “陽郁 ”與陽痿

張建平主任臨證數年，在治療陽痿此類疾病時，從“氣”中之陽為切入點，認為陽盛則郁，亦或陽虛則郁，郁久，則陽氣難達上下表里，難達于外則表現陽氣失煦，手足厥冷等表現；郁滯于內則影響肝氣暢達，甚或影響脾胃氣機升降之樞，正如《素問·陰陽應象大論》中說： “清陽出上竅，濁陰歸下竅; 清陽發腠理，濁陰走五臟; 清陽實四肢，濁陰歸六腑”，脾胃失于運化，清陽不升，濁陰不降，土虛木郁，進一步影響氣機布散，使氣郁難暢，經絡不通，發為陽痿。同時氣之運行必以陰血濡之，方能流轉不休，然多數陽痿患者因生活、熬夜等多方面因素影響，耗傷陰血，以致陽氣無陰血所依附，運行不暢，甚或行成痰、瘀等阻礙使其郁遏不得透發，易致人體陽氣失疏，郁滯而發為陽痿，正如朱丹溪所言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，則諸病生焉。”故張師認為“陽氣郁滯”是陽痿發生的先決條件，濕遏、痰阻、血瘀等是其重要的病理產物，在治療時要正本清源，探詢濕、痰、瘀等對陽氣的影響，分別予以溫陽行氣，健脾利濕、化痰散結、活血化瘀等治法，減輕其對陽氣流通阻礙，以復陽氣流通，使陽氣達于宗筋，起陽道，興陽事。

1.1 “陽氣郁滯”是陽痿發生的先決條件

張師認為陽氣者，人之本源也，陽氣盛則動，陽氣郁則痿，故生命活動，全賴陽氣，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，人之五臟、經絡必得陽氣方能怡暢調達，然經絡之中尤以足厥陰肝經環陰器，抵小腹，布散于宗筋之中，若陽氣郁滯，郁則神頹，五臟之陽氣不順接，陰氣獨勝，宗筋失溫，陰莖發涼，發為陽痿。此與《傷寒論》中所述白虎加人參湯證中四肢厥冷、背微惡寒乃陽明熱邪內蘊，郁滯陽氣，使陽氣流通難達局部而致一派寒象有異曲同工之妙。

1.2 痰、瘀貫穿陽郁治痿始末

《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”可見陽氣必須以升降出入發揮其功能作用。張師基于陽氣流通方式上認為陽氣以通為用，周流不休，方能氣血調和。一旦陽氣郁滯不通，局部氣血津液運行受阻，使糟粕互結，百病叢生，濕痰瘀等各種病理因素蓄積，相互膠結，惡性循環，加重陽痿，使陰莖勃起難以怒、大、堅、熱。正如《陽痿論》云：“跌仆則血妄行，每有瘀滯精竅，真陽之氣難達陰莖，勢遂不舉。”

有研究顯示，ED 同糖尿病、高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化一樣，本質上是一種血管內皮損害性疾病[7]。動脈粥樣硬化與高脂血癥類似乃血中脂類物質沉積影響血液血流動力學，使其血液粘稠度高，與中醫所訴“痰、瘀”影響血脈流通，存在高度吻合性，故痰瘀膠結，影響陰莖血脈，血流不同，氣不和調，陽氣不至，誘發陽痿。

2 “通陽”與“鼓陽法”相結合治療陽氣郁滯

“通陽”一詞，首載于《注解傷寒論》中，乃通脈四逆湯“散陰通陽”的治法，后葉天士總結其為：“通陽不在溫，而在利小便”，是以陽氣被濕邪所郁，不得透發，以利小便而達到通陽之法。在《說文解字》中釋“通”，通，達也。“通陽”當解為暢達陽氣，使陽氣輸布。廣義通陽之法，是治療陽氣阻遏或陽氣衰微的方法[8]。陽痿雖有陰莖發涼這一表現，但訴其發涼之因各異，其治法有別，故通陽之法并非局限于利小便這一具體表現上。陽氣郁滯者，張師在治療時必尋其阻礙陽氣流通之病理因素，如瘀血內停陽郁，舌下絡脈青紫者，以紅花、三棱、水蛭等活血消癥，桂枝、蔥白助陽通陽。陽氣虛弱運行無力陽郁者，以附子、肉桂、鹿角膠等以溫補陽氣通陽；痰濕內盛，痹阻胸陽者，以半夏、瓜蔞皮、桂枝等滌痰通陽，瓜蔞薤白半夏湯宣通胸陽。陽氣衰微者，張師在以通陽之法為根的基礎上，創造性的提出“鼓陽法”運用于陽痿的患者，其“鼓陽法”最重要是幫助人體恢復自身陽氣功能，調動人體自身陽氣之力，依靠人體自身陽氣之力散其郁滯使疾病痊愈，此乃人體自有大藥。故張師在臨床上即通過使用溫熱類藥物，如鹿角膠、肉桂等少火生氣，以復人之陽氣之本源，陽氣充足，則鼓動有力，郁滯自開，似于鼓風機“鼓風”之意。

3 用藥特點

3.1 少火生氣，鼓陽通之

鹿角膠性溫，歸肝、腎經，具有補肝腎、益精血之功。張師認為其性溫則溫通助陽，一歸肝經則輸泄郁滯，一歸腎經則藏精固攝，藏泄結合，方能勃起有力。《食療本草》和《本草經疏》均載其：“補陽道、陽道之圣藥也”，可見鹿角膠是治療陽痿的專藥。現代研究顯示 ，膠類滋補藥中，鋅/銅比值高低與補陽之力密不可分，鹿角膠鋅/銅比值較高，具有較好的補陽之力[9]。鹿角膠雖補陽之功著，但乃血肉有情之品，本屬珍貴，大多數醫家所用6-8g，此乃大劑量來峻補元陽，而張師用至3g，量小力強，意在生氣鼓陽，加強陽氣鼓動則郁滯開已，所謂“少火生氣”。然陽氣郁滯中，勢必有瘀血等糟粕阻礙陽氣流通，故張師用鹿角膠另一重要原因以取其化瘀之功，使其瘀化陽通。相關研究顯示[10]鹿角膠能夠明顯升高反映機體凝血功能指標的凝血酶原時間(PT)及活化凝血活酶時間(APTT)，這提示鹿角膠能夠通過抗凝血來實現化瘀的作用。

3.2 巧用藥對，宣而通之

相須使用瓜蔞-薤白 《本草思辨錄》訴薤白“最能通胸中之陽”，《長沙藥解》云：“瓜蔞，開胸膈之痹結。”張師認為心肺同居胸中，心主血，肺主氣，血通氣暢，陽氣煦和，機體方能通達，故投以薤白、瓜蔞皮相須使用，一方面因勢利導，使陽氣在上焦宣而通之，另一方面瓜蔞皮-薤白二者協同可蕩逐痰濁瘀血，發揮其行氣導滯之功。現代相關研究證明這一點：有動物實驗表明瓜蔞薤白相須使用具有降低大鼠血清中總膽固醇、血清甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、同時抑制血小板粘附，改善血流動力學等特征[11]。李晶晶等研究發現[12]瓜蔞-薤白同時使用也具有改善動脈硬化，保護血管內皮的功能。由此，相須使用瓜蔞-薤白使糟粕化，陽郁開，陽氣通達，做到事倍功半。

4 病案舉例

患者，吳某，男，36 歲，于2021 年6 月27 日初診，主訴：勃起困難2 月余。患者2 月前因龜頭破皮，未予重視，終日憂心忡忡，以影響其性功能，后龜頭破皮處愈合，便出現勃起困難，難以同房，家屬求子心切，于當地醫院行試管嬰兒以輔助生殖因男子勃起困難以失敗告終，遂來就診。刻下：患者勃起困難，性欲低下，晨勃消失，難以同房。兼伴精神抑郁，情緒悲觀，心中懊憹，龜頭發涼，手足不溫兼手心出汗，渴喜熱飲，小便可，大便溏，寐差。舌質紅，苔白滑，脈沉弦。既往史：否認冠心病，糖尿病等病史。診斷為：陽痿，陽虛肝郁證。治法：溫陽行氣，通陽達郁，兼降火熱。方用：炒酸棗仁20g，木香15g，鹿角膠4g(單包)，肉桂10g，川芎15g，瓜蔞皮15g，薤白20g，黃芩片10g，清半夏9g，柴胡10g，茯苓10g，7 劑，水煎服，早晚溫服，同時訴其禁欲一周。

于2021 年7 月5 日二診，患者訴偶有晨勃，龜頭發涼，憂慮好轉，手足涼指頭溫仍汗出，寐差，小便可，大便溏，舌質紅，苔白膩，脈沉弦。原方加浮小麥30g，五味子15g，澤瀉10g，改茯苓6g。再進7劑。同時訴其可行房事。

于2021 年7 月12 日三診，患者訴一周內同房1 次，但勃起舉而不堅，力不從心，憂慮稍有緩解，手足微溫，汗出減少，寐可，小便可，大便溏。舌淡紅，苔白，脈沉。上方加陽起石20g，去肉桂、酸棗仁。再服7 劑，水煎服，早晚溫服。

于2021 年7 月19 日四診，患者訴一周內同房1 次，勃起明顯好轉，余癥均明顯緩解，加蓮子心5g，去黃芩片、陽起石。再服14 劑，水煎服，早晚溫服。

于2021 年8 月2 號五診，患者訴其性生活正常，未有其他不適，囑其心情通暢，飲食清淡，保持良好生活作息。

按：患者正值壯年，本屬陽氣旺盛階段，然因情志不遂，影響氣機流通，使陽氣郁滯，陽氣郁滯日久則不能通達內外，使下焦陽氣相對匱乏，寒氣滋生，使溫通氣化功能減退，從而出現虛實夾雜表現，使宗筋失濡，發為陽痿。故張師以瓜蔞薤白半夏湯為基礎宣通陽氣，恢復陽氣流通的同時，配合鹿角膠、肉桂以其性溫助陽，直走下焦，鼓動陽氣，以增加其通陽達郁之力，同時兼具化瘀之功，然一宣上焦，一溫下焦，上下相合之中，勢必安脾胃，調中土，中焦得建，方能氣機流通，故張師用之茯苓健脾、寧心，心脾同治，正如《傷寒論直解·少陰篇》“陰陽水火位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土。”郁滯之中必有化熱之弊，張師用之柴胡、黃芩以解其郁熱，未病先防，佐以木香、川芎調理氣機，宣其意志，暢達情志，使氣順濁化，陽氣通達，正如《馮氏錦囊秘錄》云：“宣其抑郁，通其志意，則陽氣立舒，而其痿自起矣”。

5 結言

陽痿一病，西醫目前仍采用5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑，如西地那非等，該類藥物在短期使用內可明顯改善患者短期需求，但是長期使用此類藥物會產生依賴性，同時其對心血管、聽覺等方面產生嚴重的不良反應。中醫對此病的治療上以五臟、氣血、經絡為前提，從多角度治療，并安全性高，副作用小，為治療提供福音，值得深入研究。