基于“毒損肺絡”理論辨治重癥新型冠狀病毒肺炎

張 瓊，黃雄杰，裴曉華，樊英怡

1 北京中醫藥大學，北京 100029；2 北京中醫藥大學房山醫院；3 北京中醫藥大學第三附屬醫院

新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARS-CoV-2）為β屬冠狀病毒，傳染性強，主要傳播途徑為經呼吸道飛沫及密切接觸傳播，在相對封閉的環境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經氣溶膠傳播的可能。該病以發熱、乏力、干咳為主要表現，可根據臨床表現將其分為輕型、普通型、重型、危重型、并給予相應對癥治療［1］。新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）屬于中醫“疫病”范疇。中醫中藥的及時介入治療，對疫情快速控制具有重大作用。重癥階段是截斷病情、扭轉病勢的關鍵，其療效關系到患者預后。目前將其分為疫毒閉肺、氣營兩燔兩種證型進行論治。絡病學認為“絡脈阻滯、毒損肺絡”是新冠肺炎重癥階段的關鍵病機，基于臨床觀察及目前對新冠肺炎的中醫研究，試從“毒邪致病”與“肺絡”理論探析新冠肺炎的病機及證治特點，為基礎研究和臨床治療提供依據和思路。

1 “肺絡”“毒邪”與“新冠肺炎”

1.1 論“肺絡”

1.1.1 肺之陽絡、陰絡 絡脈是由經脈支橫別出的分支，絡脈散布于肺者，稱為“肺絡”，分為陽絡、陰絡。張景岳《類經》所言：“深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡。”循行于皮膚和體表黏膜的絡脈為陽絡，陽絡參與皮部的組成，十二經之氣血通過陽絡溫煦、濡養、護衛皮膚；循行體內，散布于臟腑區域的絡脈為陰絡，其敷布氣血的功能也往往成為所在臟腑功能的組成部分［2］。肺絡包括現代醫學的肺循環，氣管、各級支氣管、肺泡，肺經分布范圍的皮膚、黏膜等及依附于上的其他系統［3］。肺絡與其所屬的神經、免疫系統在解剖結構、生理功能、免疫防御功能上存在高度相關性及內在一致性［4］。肺絡的生物學本質即為肺細胞因子及神經-內分泌-免疫調節網絡的多重作用結構，保障氣機與氣化平衡，共同維護肺臟功能和結構穩定［5］。

1.1.2 肺之氣絡、血絡 肺絡的基本生理結構是由肺之氣絡、血絡構成。氣絡是在經脈中環流周身的“經氣”，通過支橫別出、逐級細分、網狀分布的絡脈［2］。肺之氣絡與肺的主氣功能相關，影響肺的呼吸功能、升降出入功能。肺之氣絡具有溫養內外，抵御外邪，營養腠理，開闔玄府等作用。此外，肺之氣絡與肺的宣發肅降功能相關，主要體現在肺的氣化功能，輸布津液、水谷精微功能，宣發衛氣功能等方面。現代研究認為呼吸道具有防御功能，一方面是非免疫性防御功能，如：呼吸道黏膜上皮細胞的清潔功能、保持呼吸道通暢的功能等；另一方面是免疫性防御功能，如由抗體和免疫淋巴細胞所介導的特異性免疫防御功能。這些抗體產生的場所，現認為是與支氣管相關連的淋巴組織［6］，這與肺之衛外功能具有一致性。

肺之血絡，是肺之血脈支橫別出、逐層細分的各級分支，遍布肌膚皮毛、四肢百骸、五臟六腑，形成一個密布上下、內外的網絡結構［2］。肺之血絡與肺部營養濡潤、津液輸布相關。肺主治節、朝百脈，使肺之血絡輔助心臟，推動和調節血液的運行，起到濡養全身，扶正祛邪的作用。從血絡角度看，與肺內微循環網絡之間的迂回通路、直接通路、動-靜脈短路具有高度相似性［6］。肺血管的內皮細胞也可能轉化為具有吞噬能力的細胞，可見呼吸道內氣管、支氣管、血管、淋巴管等都參與了呼吸道的免疫防御反應［7］。這與肺之血絡交換氣血、營養輸布功能相吻合。氣絡、血絡二者協同，屬于多重的網絡系統，可維持肺臟網絡結構和功能的穩定［6］。絡脈不通成為多種脈絡病變的重要因素并且貫穿疾病始終［4］。

1.2 論“毒邪”《素問·五常政大論篇》云：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”邪氣盛不解者，均可稱為毒邪。毒邪分為外毒與內毒，外毒包括外感六淫或疫癘之邪，過盛而為毒。而臟腑功能失調，產生的濕、痰、瘀等病理產物亦稱之為毒。毒邪具有暴戾性、危重性、相兼性、傳染性、頑固性及從化性［8］。新冠肺炎屬于外感寒濕疫癘之毒，吳又可《溫疫論》云：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也。”《諸病源候論》云：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人。”本病中疫毒是一種暴戾、具有強烈傳染性的致病因素。肺為華蓋，上通喉嚨，外合皮毛，而疫毒從口鼻而入，最先犯肺。肺有經絡之分，邪犯肺經則病位較淺，病程較短，病情較輕；肺絡之氣絡、血絡，絡體細密，網狀分布，故而肺絡受邪，病位較深，病程較長，病情較重，再者肺朝百脈、主治節，氣血陳灑于五臟六腑，故而疫毒襲肺會引起周身癥狀，重癥階段尤為突出。疫毒為外感之毒，而臟腑功能失調，產生的熱毒、痰毒、瘀毒等為內生之毒，重癥階段為內外合毒。故基于“毒損肺絡”影響肺絡生理功能的角度，對新冠肺炎重癥階段進行探討。

2 毒損肺絡的病機演變

2.1 疫毒襲絡，發病驟急，易瘀、易滯、易傳疫毒阻于肺之陽絡，絡氣郁遏，其溫煦充養、護衛防御、調節控制功能失調，臟腑協調平衡被打破，其濡養、供血供氣、津血互換、營養代謝功能失調，絡脈氣機郁滯導致絡脈自適應、自調節、自穩態異常［5］。故初期有短暫惡寒、發熱、肌痛癥狀。疫毒迅速入里，侵襲肺之陰絡，氣郁為熱，肺氣郁閉，而見持續高熱、煩渴、咳嗽、氣促等；若疫毒熾盛，高熱不退，毒邪從肺絡彌漫周身，由氣入血，則可見神昏譫語、痙厥等。因疫毒致病的特殊性，其發病急、傳變快、變證多、病情重，加之絡脈系統支橫別出、逐級細分、絡體細窄、網狀分布的形態結構特點及生理功能導致了絡病易瘀易滯、易入難出的病理特點，從而出現絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、熱毒滯絡等絡病基本病機變化，也使得重癥階段出現病位較深、病程較長、病情較重的病情特點。

2.2 濕毒阻絡，易與熱、痰、瘀相兼成毒若患者年老體弱、先天不足、后天失養，久病、重病之后，絡氣虛弱，感邪則更為嚴重。若患者素體陽盛，則易從熱化，表現為濕熱交爭，郁于肌表。若患者素體陽虛，易從寒化，則表現為寒濕閉阻肌表。濕為陰邪，阻遏氣機，損傷陽氣，易于留滯，阻于肺絡的表現為咳、痰、喘。絡郁化熱，毒邪熾盛，肺為嬌臟，不耐疫毒，正邪交爭數日，熱毒內蘊，易煉津成痰，加重肺絡阻滯，甚則郁閉肺氣，熱重氣阻則易傳變。邪滯而為瘀，氣滯血亦滯，肺之血絡受損，血液運行不暢，表現為瘀血或者出血。毒閉肺絡，氣營兩燔，出現呼吸、循環障礙，膿毒血癥等。

2.3 毒損肺絡，主客交渾，耗氣動血病理產物膠著于肺絡，難以分離，吳又可將其狀態稱為“主客交。”《溫疫論·主客交》云：“主客交渾，最難得解，且愈久益固”。“主客交”指的是正氣和邪氣難以分離的狀態。“客”指“濕毒”“熱毒”“痰毒”“瘀毒”；“主”指絡脈，“交”指交互、交相、膠結。“主客交”可以認為是絡脈感受病邪的病理狀態和御邪能力衰微的生理狀態的綜合狀態，是疫毒、瘀血、痰凝、陰傷膠著的病機狀態［9］。瘀毒滯絡的“主客交”易引起絡脈阻絕，導致肺絡中氣血阻絕不通，肺絡絀急，肺絡出現收引、痙攣狀態。肺之氣絡拘急可致呼吸急促、胸悶憋氣、煩悶、汗出、面赤、咳嗽。患者常伴有炎性因子升高。現代研究表明，大量炎癥細胞活化及炎癥介質的釋放可視為中醫的邪毒化火［10］。CD4+、CT8+淋巴細胞是人體主要免疫細胞，CT4+T淋巴細胞對防御肺部感染有重要作用。患者臨床出現C 反應蛋白和血沉增高，淋巴細胞比例和數量會出現減少，尤以CD4+和CD8+的T淋巴細胞數量顯著減少為主，患者的中性粒細胞數量顯著增加，部分炎性細胞因子如白細胞介素6會出現表達上調等變化［11］。這都與肺之氣絡防御衛外表現相一致。冠狀病毒易導致嚴重下呼吸道感染，新冠肺炎患者胸部影像學特點以云霧狀和磨玻璃樣改變多見，隨著病程的進展，患者病灶增多，范圍擴大，累及多個肺葉且病灶進一步變密實［12］。與肺絡生理特征及其肺之氣絡輸布功能失常相關。

從臨床表現來看，氣絡拘急可導致患者血絡瘀阻痙攣，加之火熱之邪煎灼，易出現迫血妄行，吐血、衄血，或痰中帶血，發斑疹。大量蛋白液滲出及血液高凝狀態可視為毒瘀阻于肺絡所表現的病理過程［10］，出現吐血、衄血。凝血功能障礙則與毒邪瘀阻肺絡相吻合。此外毒為陽邪，傷津耗氣，故疲乏倦怠，惡心不食；津液被陽邪煎熬，則痰黃黏少；肺與大腸相表里，腸熱津虧，則大便秘結。若進一步傳變，逆傳心包，可表現為神昏譫語、喘脫、驚厥、厥脫等癥狀。瘀毒膠結，肺絡阻塞，肺之氣絡、血絡受損，交換氣血功能失司，易出現氧飽和度降低，甚至出現急性呼吸窘迫綜合征。據現代研究解釋，淋巴細胞和巨噬細胞持續激活和擴增，試圖通過釋放炎癥介質消滅病毒［13］。大量免疫細胞和組織液聚集肺部，改變血管壁的通透性，阻塞空氣進出并引起肺部炎癥和水腫，患者會出現呼吸極度困難、血氧飽和度下降、意識不清等危險癥狀，進一步導致多器官衰竭甚至死亡［14-15］。

3 解毒通絡，給邪出路為治療原則

3.1 解熱毒以通肺絡熱毒貫穿重癥始終當用清熱解毒之法。據研究，清熱解毒中藥具有抗炎、抗氧化作用；抑菌及抗生物膜活性作用；抗纖維化和提高免疫力作用［16］。肺與大腸相表里，清代柳寶詒云：“溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。”故當采用通腑泄熱，攻下祛邪法。目前臨床多以氧療、輔助通氣、改善微循環、保持腸道微生態平衡，防止繼發感染為主。通腑瀉肺中藥可改善患者肺通氣和腸黏膜屏障功能、調節炎性因子表達及肺腸黏膜免疫應答［17］。通腑瀉下法聯合機械通氣和西醫常規治療可改善氧合指數，減少機械通氣時間［18］。現代藥理學研究發現，通腑代表藥大黃可使全血黏度下降，改善微循環，促進尿素氮和肌酐的排泄［19］。這為重癥期間運用“下”法提供了依據。

3.2 化瘀毒以通肺絡研究表明，炎癥和免疫功能異常在一定程度上介導了血瘀證的發生發展，各淋巴細胞亞群的水平與血瘀證的發生存在相關性，凸顯重癥祛瘀的重要性［20］。瘀毒者，多用涼血活血之法，瘀毒久積，非活血不能生新。如，涼血、活血、化瘀之赤芍能夠降低肺動脈高壓和肺循環阻力，抑制血小板聚集；改善心功能，增加氧供，從而提高肺及血液的氧合功能［21］。活血化瘀，可以使血運通暢，肺絡交換氣血得以暢通，肺氣得以宣通，減輕炎性反應，減少對肺絡的損害。

3.3 祛痰毒以通肺絡因肺絡受損，津液代謝失常所致的濕毒、痰邪，致病特點、臨床表現相似，且二者臨床相互兼夾，可并論治。二者既是致病因素又是病理產物，痰濕阻于肺絡，會加重肺絡氣血的阻滯、凝結，加重氣機郁閉。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，故肺脾同治是關鍵。脾胃為生化之源，健脾胃可杜絕痰濕內生。

4 清肺排毒湯組方分析

清肺排毒湯由麻杏石甘湯、射干麻黃湯（去大棗、五味子）、小柴胡湯（去人參、大棗）、五苓散、橘枳姜湯，加山藥、藿香組成［22］。輕型、普通型、重型、危重型均可應用［1］。

疫毒為寒濕癘氣，襲肺之陽絡，肺之氣絡宣發肅降功能失常，而見惡寒、發熱、周身酸痛、咳嗽等。以射干麻黃湯開玄府，通利肺氣，助肺之氣絡衛外、宣發肅降。據研究，射干麻黃湯具有鎮咳、祛痰、松弛支氣管平滑肌的作用［23］。肺失宣降，肺氣郁閉，氣郁為熱，肺絡郁滯，肺絡絀急，出現持續高熱、煩渴、氣促、痰黃稠。麻杏石甘湯，可開肺絡之瘀閉。麻杏石甘湯具有鎮咳、祛痰、抗炎、平喘、解熱、抗病毒、改善血液循環等作用［24］。若疫毒熾盛，“濕、痰、瘀”膠結于肺絡。濕瘀，則加五苓散，解表利水滲濕，邪從小便、皮腠而去；痰瘀，以橘枳姜湯行氣化痰，利肺氣，化痰瘀。研究［24］表明，橘枳姜湯聯合麻杏石甘湯，具有祛痰、改善凝血功能障礙的作用。這與調節肺之血絡功能有一定相關性，對新冠肺炎患者凝血功能障礙有一定調節作用。此外，戴天章在《廣溫疫論》中認為：“時疫見證，純表純里者少，表里夾雜者多”，突出和解表里的重要性，小柴胡湯和解半表半里之邪，加上藿香辛香祛肺之陽絡之邪，山藥平補肺絡且健脾以杜生痰之源。新冠肺炎患者肝酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高，清肺排毒湯中使用小柴胡湯，能起到保肝、預防心肌損傷的作用［23］。

5 小結

鑒于新冠肺炎具有起病急、發展速、病勢重等特點，臨床上要客邪早逐，防止由“經”傳“絡”，造成危殆。愈后患者應適寒溫，避免復感。病后初愈，正氣尚未恢復，勿再因起居調護不慎復感外邪而復發；節飲食，避免食復。飲食規律，食物干凈，勿暴飲暴食復傷脾胃；適運動，避免勞復。避免過早、過重的勞作，以防正氣虧損，引邪復發。