史鎖芳教授治療肺系“胸悶所苦”的臨證經驗*

張 薇，史鎖芳

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

胸悶是肺系疾病的常見癥狀，作為一種主觀感受，患者常常自訴苦惱而無形質可見。胸悶可見于多種肺系疾病，如哮喘、肺氣腫、支氣管炎、肺部結節、病毒性肺炎等。其中，尤需引起重視的是，胸悶在胸悶變異性哮喘中的表現尤為典型。胸悶變異性哮喘是由沈華浩教授團隊發現的一種以胸悶為唯一特征，無咳嗽、喘息等表現，肺部聽診無哮鳴音，有別于典型哮喘的哮喘臨床新亞群，但是依然具備典型哮喘的氣道高反應性、可逆性氣流受限以及病理特征，可以據此輔助診斷［1］。中醫學認為，胸悶屬于“肺痹”“胸痹”范疇，常以多種癥名或描述散見于中醫古籍當中，如“氣閉、氣短、煩滿、煩悶、憤懣”等，因此對于胸悶的記載可參見的具體病證范疇可不拘泥于一處。

史鎖芳教授，全國抗擊新冠肺炎疫情先進個人，全國衛生健康系統新冠肺炎疫情防控工作先進個人，長江學者，著名中醫呼吸病專家，江蘇省名中醫，主任中醫師，教授，博士研究生導師，從事科教研工作三十余年，對支氣管哮喘、頑固性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸道疾病的中西醫治療、內科雜病的經方治療及亞健康的中醫調養頗具心得。在臨床中治療這一新型哮喘時重視開泄宣痹，宣暢肺氣以緩解胸悶，在治療廣泛肺系疾病時，在宏觀針對病因、病理、發病機制治療的同時，重視從微觀的“胸悶”之癥入手，著重解決患者的主觀痛苦。療效甚優，現將其治則治法介紹如下：

1 病證溯源

1.1 從肺痹論治史鎖芳教授結合多年臨證經驗，認為患者的胸悶癥狀雖散見于多種肺系疾病，但以中醫肺痹論治常可見效。《雜病源流犀燭》曰：“痹既入肺，則臟氣閉而不通，本氣不能升舉。”［2］“痹”字音同“閉”，故有閉阻不通之意，在肺則為肺氣閉阻，胸中閉塞，門瞀不舒之象。肺氣閉阻，本氣不能升舉，宣發輸布失常，壅塞胸腑，故多見胸悶之癥。《素問·痹論篇》曰：“肺痹者，煩滿喘而嘔”。［3］365氣滿則喘，喘甚則煩，肺之氣機輸布失常，影響胃氣通降，胃氣反逆出現嘔惡。煩滿喘嘔四證，在臨床肺系病患者病程中常單發或兼見。肺系胸悶不論從病位本在肺言，或是詳論肺痹證候，均有參考意義。

1.2 依胸痹論治胸中之癥無外心肺，胸悶除從肺治外，還可輔以治心。中醫學認為心系疾病見胸中悶痛者以胸痹為主。胸痹病名出自《靈樞·本藏》篇，認為飲邪閉阻胸肺，易致胸痹逆氣之癥，與肺臟關系密切。《肘后備急方》卷四云：“胸部之病，令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶自汗出，或徹引背膂。”［4］胸痹主見胸痛，胸中絞急之象，兼見胸滿氣短，煩悶汗出。李石青認為“胸痹病位不獨在心，尤其關肺”［5］，胸悶是一種復雜征象，肺居胸中，與心相鄰，生理病理亦多有關聯，臨床治療胸悶從胸痹角度入手，效若桴鼓。

1.3 肺與心同治此外，肺痹的辨治不應拘泥于肺，還應統攝心肺兩臟，肺心同治。“肺痹”與“胸痹”，病位相關，癥狀相似，病因病機有相通之處［6］。胸悶證治著眼于肺痹、胸痹，兩者并不沖突。中醫學認為，人體是一個以五臟為中心的有機整體，五臟之間相互關聯［7］，故胸悶從心肺二臟論治，參見肺、胸二痹不僅符合中醫整體觀念，也開拓了論治思路。

2 病因病機

2.1 病因

2.1.1 外感六淫，內傷氣化 外感六淫之邪是引起肺痹胸悶的先決條件，飲食情志等內傷所致肺之氣化功能失常是其內在因素。葉天士在《臨證指南醫案》中將肺痹單設一門，將病因分為外感與內傷兩方面，他首倡“六淫成痹”，將病因由風、寒、濕三氣雜至擴展為六淫成痹［8］。清代醫家陳士鐸在《辨證錄·痹證門》中云：“然而生肺氣者……況多怒而肝之氣逆于肺，多欲而腎之氣逆于肺，肺氣受傷而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣。”［9］陳士鐸認為風寒濕之邪閉阻肺竅故成肺痹。丹溪云：“冷氣滯氣逆氣，皆是肺受火邪，氣得炎之化，有升無降，熏蒸清道，甚則轉成劇病。”［10］風寒暑濕燥火均可成痹，非獨風寒濕三陰邪淫，暑火燥三陽之邪侵犯肺臟，間致氣機冷結、凝滯、逆亂，故六淫皆可成痹。此外，他還認為情志、飲食、勞倦等內傷會影響肺之氣化功能，即內傷肺痹［8］。《黃帝內經》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”［3］352七情致痹病的本質在于影響氣機運行，氣機升降出入失常，失卻常道，終成壅塞痹患。元代醫家羅天益《衛生寶鑒》云：“因而大飲則氣上逆，肺痹寒熱喘而虛驚。”［11］明代醫家秦景明《癥因脈治》曰：“肺痹之成因，或形寒飲冷，或形熱飲熱，肺為華蓋，惡熱惡寒，或悲哀動中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣。”［12］認為大飲、飲冷飲熱引以為痹，皆為飲食成痹。

2.1.2 責其極虛，邪氣乘襲 胸痹總屬本虛標實之證，故胸中虛羸，氣機不展是引起胸痹的主要因素。漢代張仲景認為胸痹之病責其極虛，發于陰弦，為本虛標實之癥，由上焦陽虛為本，陰寒上乘為標，胸陽閉塞所致。此外，寒邪外侵，飲食情志內傷間接所致體弱陽虛，或年老體弱，均可致痹而發胸悶之癥。清代醫家張璐云：“氣無補法，世俗之言也，以其為病，痞滿悶塞，似難于補，不思正氣虛者不能運行，邪滯著而不出，所以為病。”［10］本虛之痹不補無以除悶塞，病因為虛，證候為實，因虛致實者，補其虛而暢其實，胸悶自除。陳士鐸《辨證錄·痹證門》云：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也。夫肺為相傅之官治節出焉，統轄一身之氣，無經不達，無臟不轉，是氣乃肺之充，而肺乃氣之主也。”［9］此言肺痹成于“氣虛”，肺為主氣之臟，人體一身之氣是肺臟功能的物質基礎，肺臟又是氣之運轉的功能表現，氣之虛極，氣失轉達，肺臟功能失調，痹由此生。由此可見，不論仲景所言“胸中陽微”亦是張璐“正氣虛者”、陳士鐸“成于氣虛”均是虛成痹悶，即責其極虛，邪氣乘襲成痹。

2.2 病機

2.2.1 氣機失常，百病由生 胸中氣機失常，肺氣郁痹是胸悶之癥的最主要病機。《黃帝內經》言：“百病生于氣”。胸悶為胸中氣機閉阻不通之癥，一氣動而分陰陽，陰陽合化五運以滋萬物，氣不管是對于自然界還是人體都是極為重要的物質基礎［13］，氣具有推動作用，氣機升降失常，血津運行不行，氣壅、血澀、濕阻則百病由生。氣能溫煦周身上下，衛氣顧護肌表，氣失常態，衛表失和，皮毛受邪，內合肺臟，加重氣痹。張介賓有言：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣。”［14］氣之升降出入正常是人體內外上下和諧的本質所在，在人體以一“氣”以貫之，在臟腑以氣化功能以體現，氣機正常，則臟腑功能正常，方能不變生他病。《黃帝內經》病機十九條曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”《說文·心部》中載：“憤，懣也”［15］。不難理解，意為各種氣機滿悶的病證都和肺相關，肺居胸中，為陽中之太陰，故結合病位，胸中悶滿，閉塞不舒，呼吸不暢的癥狀皆關于肺，胸悶多從肺治，不言而喻［16］。胸悶之癥，病位在肺，病機主“氣”，總為胸中氣機閉阻，肺氣郁痹。

2.2.2 氣病及血，水濕為患 肺氣閉阻，水液失輸，血運失常，氣血水同病是導致肺系胸悶的另一病機。《臨證指南醫案》云：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達……風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。”［17］痹為正氣被邪所阻，病因為風寒濕三氣雜合而至，病理機制為水濕痰涎、氣血凝滯為患。氣機失常為胸悶產生的動因，氣為血帥，血為氣母，氣失調達則血無所主，血津同源，津為氣達，在內氣、血、水三者失常，在外風、寒、濕諸邪引動，壅塞胸中，雜而為痹，故胸悶之痹是氣血水三因失于常運所致［18］。肺主氣，司呼吸，通調一身之氣機；肺主水，為水之上源，肺通過調暢氣機宣發肅降水液輸布于周身上下。心主血脈，推動血液運行，流注全身，肺朝百脈，輔心行血。胸肺二痹關于心肺，肺主氣，心主血，氣主津布，血津同源，則氣痹胸悶之癥責于氣血水。

3 治則治法

3.1 開泄宣痹對癥達邪痹者閉也，開泄以除痹，開泄宣痹法是治療胸悶最直接有效的方法。肺為輕清之臟，其氣宜宣，故胸悶之虞以“開泄宣痹”法治之。“開泄法”乃開宣肺氣，驅邪泄濁，使氣暢邪出的一種治法，主治濕痰郁滯，胸脘痹阻，上焦清陽失曠，涉及中焦之證，有別于“苦泄法”，用藥多取輕苦微辛，輕清流動之輩；“宣痹法”，乃肺氣宣達，胸陽得振，痰阻氣痹得除之意。取法自仲景《金匱要略·胸痹篇》，善用瓜蔞薤白半夏湯及其演方論治，取其宣通胸陽、化痰泄濁之意。［19-20］《金匱要略》曰：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。”［21］茯苓作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上沖之氣；杏仁作用于上焦，可逐胸中之水，降肺之逆氣，又可開胸散結；甘草緩中健脾，使水飲去而肺氣利。諸藥合用，共奏健脾化痰之功。肺主行水，肺臟受邪常常表現為水濕為患，水濕停滯，久凝成痰，壅結在胸發為胸悶。健脾化痰一取培土生金之意，以安受邪之肺臟，緩胸悶之地；二是肺為水之上源，肺輸布之精微水液均為脾所化生，健運脾氣，共調上源水濕之患。“胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之。”史鎖芳常言：“寒甚加薏苡仁附子散，青蔥管三段，薏苡仁健脾滲濕，除痹止瀉，附子性大熱，兩藥合用共湊溫里散寒，除濕宣痹之功。”“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。”［21］本方主治胸陽不振，痰濁中阻，氣結于胸所致胸痹，薤白與前述青蔥管有異曲同工之妙，通陽散結以除胸痹。桂枝平沖降逆配合枳實厚樸行氣降氣，則胸滿氣逆得解。以上皆為化用仲景諸方以療胸中之痹之法，臨床療效明顯。

3.2 活血利水以治氣病活血利水在于消散胸中氣機失常所致病理產物，有形實邪得除，胸中氣機調暢，胸悶自緩。門診見胸悶者，史教授選方不拘一處，血府逐瘀湯與川連茯苓湯是其臨證常用選方。根據老師多年經驗，同樣是胸悶為主癥，鑒別選方的關鍵在于區別有無下肢寒象。血府逐瘀湯出自王清任《醫林改錯》，為“治胸中血府血瘀之癥”名方，醫家常視之為“血瘀證”專方。究其組方思路，血府逐瘀湯實由四逆散，桃紅四物加桔梗、牛膝組成。四物湯補血活血，四逆散疏肝理氣，桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在調暢氣機。全方氣血同調，治氣養血多于活血化瘀。同樣是胸悶為主癥，兼見下焦寒象，如下肢冷感，大便溏泄，則選用川連茯苓湯。此方出自陳無擇《三因司天方》：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。”［3］439不言運氣，觀其病機，仍不離氣機升降，水濕流行。《素問·六微旨大論篇》：“升降出入，無器不有。”［3］434心火下降以滋腎水，腎水上升以制心火，若氣機升降失調，則會出現“心腎不交”，心火獨亢于上，腎水孤寒于下，下焦寒水上凌心陽，出現胸悶煩躁兼見下焦虛寒之象［13］。本方治以寒涼立方，妙在不理心陽而專利水清熱。

3.3 升降氣機以通上下升降氣機通暢上下兼具開泄之意與活血利水之用，加減運用常可增加暢悶舒郁之效。門診收集胸咽不適患者的主訴刻下時，時常得不到確切描述，譬如咽中不適，非痛非癢，或是連及氣管和胸中的不可名狀的不適感。咽、氣管、胸部不適，這種看似模糊，但又確為之所苦的癥狀，史教授亦有心得。常常以“升降散通上下”一言以蔽之，咽部不暢、胸悶還可配合越鞠丸。升降散在歷代醫書中均有記載，可溯源至《傷暑全書》，《東醫寶鑒》《萬病回春》亦有載錄，而此方揚名于世有賴于楊栗山的《傷寒溫疫條辨》：“取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”［22］縱觀全方，苦辛同用，升降并施，以調暢氣機為根本，兼可升清降濁、宣散郁火［23］。楊栗山認為“溫病雜氣熱郁三焦表里，阻礙陰陽不通”，治療時必須“清熱解郁，以疏利之。”升降散本為治溫病表里三焦大熱，其病不可名狀所設，但后世醫家多有發揮，不再為治溫病、郁熱之總方［24］。史鎖芳教授認為，其升清降濁之意不僅可用于溫病郁熱，也可在咽喉連及氣管胸部不適的這種不可名狀的痛苦中發揮療效。在史鎖芳教授的臨證選方中，升降散的配伍思想是非常多見的，僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃四味配伍精當，升降相因，宣通上下，蕩滌胸咽。

4 典型案例

案1患者某，女性，64 歲。2019 年10 月25日初診。患者自訴胸悶1 月余，喉中有痰，味咸，自覺痰冷，胸悶，口干欲飲溫，怕冷，惡風，白天汗多，納可，排便困難，有排不盡感，舌淡胖大，苔膩，脈細。辨證屬寒痰交結，胸陽失展，肺失宣肅，肺氣郁痹。治療以通陽化痰，通調肺氣，開泄宣痹為法，擬枳實薤白桂枝湯合薏苡附子散、白術厚樸湯加減。藥物組成：白術10 g，厚樸15 g，青皮10 g，藿香10 g，炮姜6 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，桂枝10，附子4 g，生薏仁30 g，山梔10 g，枳實10 g，薤白10 g，桔梗6 g，旋覆花6 g，制香附10 g，杏仁10 g，茯苓10 g。14劑，水煎分服，每日1劑。

2019 年11 月12 日二診：患者自述服藥后胸悶減輕，囑繼服前方7劑。

半月后門診復診，患者自述諸證明顯好轉，胸悶不舒基本不顯。

按患者為老年女性，體質稍弱，肺氣虧虛，正氣不足，胸悶之外寒象明顯，痰冷，喜飲溫，怕冷惡風均為胸陽不振之象，痰有咸味可見下焦水寒上泛于舌面。故辨證為寒痰交結，胸陽失展，肺失宣肅，肺氣郁痹。方用枳實薤白桂枝湯，意在通陽散結，開泄宣痹，合薏苡附子散加大溫陽通痹之力。合白術厚樸湯意在健益脾氣，降氣通腸，增強傳導之功，解決患者排便困難、便意不盡感。

案2患者時某，男性，59 歲。2019 年12 月23 日初診。患者有肺小結節病史，2019 年10 月3日胸部CT 示：左肺上葉見磨玻璃小結節6 mm。患者自訴刻下左胸隱痛，有拘急感，輕微胸悶、心慌，視物模糊，有燥熱感，左股酸痛，胃納可，寐欠安，二便調。苔薄黃，質暗紅，脈細浮滑。辨證屬血虛瘀滯，氣機失常，肺氣郁痹。治以養血治氣，化瘀通痹，兼以益腎強骨，制酸止痛。擬方血府逐瘀湯合升降散、青蛾丸加減。藥物組成：生地黃10 g，當歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，柴胡10 g，枳殼10 g，桃仁10 g，紅花5 g，桔梗6 g，懷牛膝10 g，菟絲子15 g，補骨脂10 g，沙苑子10 g，杜仲15 g，炒烏賊骨15 g，川續斷15 g，茜草10 g，僵蠶6 g，蟬蛻3 g，姜黃6 g，大黃10 g。14劑，水煎分服，每日1劑。

2019 年1 月10 日二診：患者自訴服藥后胸痛胸悶減輕，燥熱不甚，仍有輕微心慌，左股酸痛仍在，予前方加炙甘草10 g、牛膝5 g、菟絲子5 g、杜仲10 g。14劑服用。

半月后，患者復診，自述諸證明顯好轉，繼予上方7 劑。后電話回訪，患者自述胸悶心慌不顯，股酸靜臥得舒，諸癥好轉。

按該患者胸隱痛兼見胸悶，胸中拘急不舒，雖有上焦燥熱心慌之感，未合下焦寒涼之象，為氣候、體質所致。胸中隱痛不舒，舌暗紅可見血瘀之象，胸悶輕微，脈象浮滑，瘀滯不重，然視物模糊，肢體酸痛，皆為血虛之象：不能上榮以養目系，無以下行以潤筋骨。血為氣之帥，血載氣以行，血虛血瘀則氣機阻滯，加重胸中痹悶。故選方血府逐瘀湯理氣活血，氣血同調，治氣養血為主，活血化瘀為輔，痛與悶同治。再合升降散加大開通宣痹之功，氣血郁滯得除；青蛾丸益腎強骨以制酸止痛。

案3患者史某，男性，77 歲。2019 年12 月23 日初診。患者自述：胸悶，氣短，心慌，動則氣喘，淡黃厚痰，難咯，流清涕，不咳嗽，無痰鳴音，時噯氣，不反酸，燥熱，口干，大便溏，腳冷，胃納可，寐安。舌質暗，苔膩，脈弦浮滑。辨證當屬上熱下寒，水濕流行，氣機郁痹，復感風寒引動痰喘。治以利水清熱，宣郁暢悶，化痰平喘。擬方黃連茯苓湯合升降散、華蓋散加減。藥物組成：黃連12 g，茯苓30 g，黃芩10 g，法半夏10 g，通草5 g，麥冬10 g，車前子15 g，遠志10 g，炙甘草5 g，大棗10 g，生姜3 片，麻黃5 g，杏仁10 g，陳皮6 g，桑白皮10 g，紫蘇子10 g，紫蘇葉10 g ，僵蠶6 g，蠶蛻3 g，姜黃9 g。14劑，水煎分服，每日1劑。

2019年1月9日2二診：患者自訴服藥后胸悶心慌、氣喘氣短較前減輕，偶有痰喘，飲食難消，前方加紫蘇子、白芥子、萊菔子各9 g，14劑服用。

半月后復診，患者自訴諸證較前好轉，胸悶心慌基本不顯，繼服前方14 劑。電話回訪自述下肢冷感已無，大便成形，上半身燥熱不顯，胸悶、心慌、黃痰流涕、氣之喘短均好轉。

按該患者以胸悶為主癥，心火亢盛于上，腎陽虧虛于下，下焦虛寒，火不暖土，復夾水濕，故大便溏泄，腳冷之象。腎水上犯，加之外感風寒之邪，水濕流行，又見咳痰、流涕等寒飲束肺之象。腎之陽氣不足，失于攝納，再者腎水上凌心胸，肺氣失宣，故見氣喘心慌、胸悶氣短。心慌、燥熱、口干、痰黃皆為上焦邪熱之象。總體一派上熱下寒，水濕氣郁，方用黃連茯苓湯利水清熱、清上溫下，華蓋散宣肺化痰、和中平喘，合升降散導三焦氣機要塞，交通心腎，行氣利水。

5 結語

胸悶作為肺系疾病的常見癥狀，幾乎在常見呼吸系統疾病中都有所表現，在積極治療原發病的同時不可忽略患者的主觀痛苦。史鎖芳教授認為，“悶”以“痹”言，不外胸肺，從胸痹和肺痹的角度論治常可收效。外感六淫，內傷氣化，責其極虛，邪氣乘襲，是痹病胸悶的主要成因。病機總以氣機失常，氣病及水，水濕為患，氣血水三者不循常道終致胸悶。治法以開泄宣痹為先鋒直達氣滯，活血利水續貫清掃實邪，升清降濁收尾通達上下。基于疾病的典型癥狀，參考相關傳統病證，為臨床積極對癥治療、減緩患者不適提供思路。