中醫古代文獻對于頭瘡的病名釋義及證治述要

蔣 嵐 孫麗蘊

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚科，北京 100010

頭瘡是一種主要表現為頭部斑片或丘疹、鱗屑、結痂，毛發折斷脫落，瘙癢明顯的皮膚疾患。根據中醫古代文獻中的論述，頭瘡之病名雖可泛指頭部瘡瘍，但觀其病癥及用藥描述，多與現代醫學中的頭癬類似。本病常見于兒童，傳染性較強，中醫認為頭瘡的病機為膀胱、督脈二經濕熱生蟲作癢、脾胃濕熱蘊蒸所致，并與蟲邪、胎毒等傳染因素密切相關。從中醫古代文獻出發，對其進行系統的梳理和總結非常必要，有助于更為全面地認識該病，并對運用中醫中藥治療本病有所啟發。

1 病名釋義

1.1 頭瘡病名概述

頭瘡的病名最早來自成書于戰國的《周禮》：“凡邦之有疾病者，疕瘍者造焉。”[1]《說文·疒部》言“疕，頭瘍也”“瘍，頭瘡也”。東漢鄭玄注：“疕，頭瘍，亦謂禿也。”[2]指出“疕”與“禿發”有關系，脫發是最其突出的臨床表現之一，可視為關于頭瘡的最早記載。據趙鴻君[3]考證，春秋時期“疕”為頭瘡專名，《內經》中“瘍”不單指頭瘡，而是全身之瘡，另有“癢”通“瘍”，指因心情郁悶焦灼所致的頭瘡病。

明代王紹隆《醫燈續焰·醫范》對《周易》注解：“辛苦者，頭瘡曰疕，身瘡曰瘍。分治者，醫各有能也。”[4]提出頭瘡不同于身瘡，應當分而治之。根據明代《醫學入門》的記載：“腦發五種：頭瘡，風屑，白禿，軟癤，大頭腫。”[5]六腑陽毒上蒸于腦，古謂發腦、發鬢、發眉、發頤、發背，頭瘡即為腦發五種之一。

1.2 頭瘡分類之病名

頭瘡在中醫文獻里的癥狀表現與用藥與現代醫學中的頭癬類似，根據致病菌種的不同及病情表現的差異，可分為白癬、黃癬、黑癬和膿癬[6]。現代醫家認為古籍中白癬稱之為“白禿瘡”，黃癬稱之為“赤禿瘡”“肥瘡”，膿癬稱之為“黏瘡”，黑癬臨床少見，文獻中少有記載[7-8]。

白癬稱之為“白禿瘡”。白禿瘡出自《劉涓子鬼遺方》卷，《神農本草經》始見“白禿”一名，因其頭生白屑，發落而禿成瘡命名，《諸病源候論》記載“有蟲，白痂甚癢，其上發并禿落不生，故謂之白禿”[9]，歷代著作中的病名演化經歷了“禿瘡”“白頹瘡”“頭禿瘡”“癩頭瘡”“白瘑癬”“癲頭瘡”“瘌痢瘡”等名稱，俗稱“蛀毛癬”“白鼠痢”。

黃癬稱之為“赤禿瘡”“肥瘡”。赤禿瘡出自《諸病源候論·赤禿候》：“此由頭瘡、蟲食，發禿落，無白痂，有汁，皮赤而癢，故謂之赤禿。”[9]肥瘡被用來稱為頭部黃癬的記載可追溯于10 世紀丹波康賴《醫心方》中用鯉魚治療“小兒肥瘡”[10]，因頭發處結肥厚黃痂故名，如《外科真詮》所載“肥瘡多生小兒頭上……上結黃痂”[11]。肥瘡一詞在古籍中的內涵并不統一[12]，與白禿瘡也有交叉的部分，因其多發于小兒，故亦稱為“小兒白禿（瘡）”“小兒禿頭瘡”“小兒癩頭”“小兒臘梨瘡”等；因其有特殊臭氣，且愈后致禿，形似錢幣，故稱為“雞糞禿”“禿瘡”“白禿癩痢”“白禿堆灰”“赤禿”“錢癬”等；因其瘡膿結痂，損及毛發，其形似癩，故又名“癩頭瘡”“黃癩痢”“蠟梨頭瘡”“堆砂癩痢”[13]等。有學者建議將黃癬的中醫病名定為“臘梨”[13]或“黃癩痢”[13]，但古代醫家大多認為“臘梨”[14]“癩頭瘡”[15]指頭瘡后期禿發后的病名。

2 病因病機

2.1 經脈濕熱

督脈為陽脈之海，頭部為諸陽之會，陽盛則熱，外感胎熱及熱毒，二陽相灼，火熱而生瘡。如《外科大成》載：“夫頭為諸陽之首，而瘡亦屬火，乃二陽相灼所致。”[16]《醫學入門》云：“六腑陽毒聚頂，惟太陽膀胱主之，久積痰火濕熱，上蒸于腦。”[5]

白禿瘡與肥瘡雖同為頭瘡，但病機不盡相同。白禿瘡系足太陽膀胱、督脈二經受風濕熱之邪侵襲，生蟲所致；風邪外襲則起白屑，熱邪甚則致禿發，病程日久則傷及毛囊而不生發。《瘍科心得集》提出：“白禿瘡者，乃足太陽膀胱、督脈二經受濕熱，生蟲作癢，瘡痂高堆是也。風襲則起白屑，熱甚則禿，久則傷孔而不生發。”[17]肥瘡是風熱之邪聚于太陽經，熱毒乘于陽經，兩陽相灼而成瘡，火性炎上，熱毒上攻，故瘡生于頭，如《洞天奧旨》認為“頭上乃太陽經也，身感風熱不散，而毒乃浮于頭上，遂生此瘡”[18]。小兒為稚陽，更易受邪。《幼科證治準繩》提出：“小兒頭瘡，是六陽受毒熱而攻頭成瘡也。”[19]孤陽于上，陰不斂陽，致使頭瘡久不愈合。《痘疹心法》記載：“所以頭瘡不收者，孤陽無陰也。”[20]

2.2 臟腑不和

以巢氏《諸病源候論》為首，《小兒衛生總微論方》等皆認為，小兒頭瘡多因其本為純陽之體，臟腑不和，與外感風濕之邪相搏結，發于頭部所致，“小兒頭瘡者，由臟腑有熱，上沖于頭，外被風濕，復相乘之，搏于血氣而生其瘡，故曰頭瘡”[21]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，真陰未足，陽火上浮，氣血不潮，熱毒乘于血分，上攻于頭則發病。《瘍科心得集》辨析道：“肥瘡生于頭頂，乃臟腑不和之氣上沖，血熱之毒上注。小兒陰氣未足，陽火有余，故最多犯之。”[17]

《外科真詮》關于本病“由胃經積熱生風所致”[11]的論述進一步指出臟腑不和主要是脾胃濕熱蘊蒸，生風作癢。同時，因小兒嗜食煎炒油膩之味，多食水果等易生濕熱之物，脾主運化功能稚弱，久則濕熱生蟲。《洞天奧旨》指出：“以小兒好餐水果，濕氣留中，一遇風熱，聚而外出……頭上禿瘡因而生蟲。”[18]

2.3 風熱胎毒

由于母親妊娠期感受毒邪，多為風熱之邪，攻及胎兒，胎毒濕熱上注發為頭瘡，“小兒頭瘡者，風熱胎毒也”[22]，《古今醫鑒》《幼科證治大全》等皆秉承此種觀點。陳士鐸《洞天奧旨》指出“禿瘡乃胎毒”[18]，并提出“其實亦因父母生兒之前，不節色欲，或服熱藥浪戰，頻頻泄精，以致胎中受毒，不能即散，而小兒之首受之”[18]。《幼幼新書》則認為還有腎氣上沖之故，“頭瘡多因胎熱，及腎上沖之所為也”[23]。

2.4 蟲邪乘風

蟲邪侵襲與頭瘡的發病密切相關，隋代巢元方《諸病源候論》記載有“白禿”，指出其病因是“蟯蟲發動”[9]，若氣血虛弱，血虛則生風，蟲邪與風邪相乘，上發于頭而成瘡。《小兒衛生總微論方》將這一病機發展為“小兒頭有禿瘡者，按九蟲論云，是蟯蟲動作，與風邪相乘，上于頭之皮膚，搏于血氣，傷其榮衛而所生也”[21]，并由傷于榮衛之不同而區分白禿和赤禿，“榮為血，受病則為赤禿，衛為氣，受病則為白禿，榮在內，邪稍難干，故患赤禿者少，衛在外，邪易得著，故患白禿者多”[21]。

在古代，頭瘡很多是由于衛生條件較差導致的，如《小兒衛生總微論方》所說：“小兒失于沐發者，便生此瘡也。”[21]頭皮清潔不到位，或污手摸頭，或枕頭不潔，或接觸患者戴過的帽子和梳子，感染毒邪，結聚不散則成瘡；剃刀不潔亦可傳染，剃頭后腠理開疏，風邪襲入，致氣血不潮，皮肉干枯而發為頭瘡。明代《外科啟玄》稱：“小兒頭上多生肥黏瘡，……皆因油手抓頭生之，亦是太陽風熱所致，亦有剃刀所過而成。”[24]因此，避免這些易感因素對防治頭瘡至關重要。

總而言之，頭瘡之病因，內因可推及經絡和臟腑，陽經濕熱多發為白禿瘡，脾胃濕熱蘊蒸則易發為肥瘡，外因則常離不開蟲邪為害。濕熱蘊積易生蟲，皮膚腠理失于密固，蟲毒與風濕熱邪互相搏結，乘于血氣而發病，蟲動則癢，可互相傳染。《外科心法要訣》將病機總結為“禿瘡風熱化生蟲”[15]，古人所認識到的“蟯蟲”，與現代醫學淺部真菌感染的觀點相似。

3 臨床表現

3.1 具有傳染性

本病有傳染性，好發于兒童，流行地區成人亦可發病。萬密齋載其“或父母之傳，或兄弟姊妹之相授，乃遺毒之氣也”[25]，指出了頭瘡尤其在家人之間更易傳播。

3.2 皮損特點

3.2.1 白禿瘡 ①皮疹大小：《外科真詮》言“初起小者如豆，大者如錢”[11]。②皮疹初起形態：表現為頭皮表皮剝脫，毛發根部出現圓形或橢圓形的灰白色鱗屑斑。《壽世保元》載“頭上白點斑剝，初似癬而上有白皮屑”[26]，《幼幼新書》描述為“痂高堆起，白屑滿盈”[23]。③皮疹進展形態：隨著病情進展，皮疹漸漸結痂，發失所養，病灶區毛發折斷。《諸病源候論·白禿候》記載“言白禿者……白痂癢甚，其上發并禿落不生”[9]；《小兒衛生總微論方》云“漸漸作痂，以成其瘡，遂至滿頭發落逮盡，若刮去其痂，則瘡皆是孔眼，大小不等，如蟲之窠，有膿汁出，不痛而癢，癢乃不可禁，是知有蟲為風也”[21]，形象地記錄了其皮疹的典型表現。④自覺癥狀：瘙癢難忍，疼痛不著。因蟲邪“細微難見”化風而作癢，如《外科心法要訣·禿瘡》記載“瘙癢難堪卻不疼，白痂如錢生發內”[15]，表明了本病癢而不疼的特點。搔抓易導致繼發損害和感染，“抓破津水，結白膿痂”[27]。⑤預后：白禿瘡青春期可自愈，不留瘢痕，新發再生。

3.2.2 赤禿瘡/肥瘡 ①皮疹初起形態：初起頭皮毛發根部有紅色丘疹或小膿皰，形如粟米，皮損較為局限，滲出明顯，“但一兩處生，其痂并不白硬而干，時時常有濃血濕汁”[21]。當與白禿瘡鑒別，白禿瘡“生白痂成個而不相連”，而肥瘡“生黃痂成片有膿”[16]。②皮疹進展形態：皮疹干后形成碟形硫黃色痂，逐漸蔓延擴大，肥厚發黏，邊緣翹起，中央微凹陷有毛發貫穿[8]。如《外科真詮》所述：“初發小吻，瘙癢難堪，上結黃痂。”[11]黃痂脫落后可見糜爛面，瘡面滲出物更多，“黃水流下即沿生，漸至眉耳”[28]；痂皮更為肥厚，“厚痂黃汁，汁流又成瘡”[14]。③自覺癥狀與氣味：瘙癢明顯，搔抓而成的血痂堆疊滿頭，如“遇夜被鬼舐之”[21]，也被很多醫家區別于“白禿”而稱其為“赤禿”。古籍文獻中少有提到肥瘡的特殊氣味，但現代醫學一般認為有鼠臭味[29]。④預后：病程緩慢遷延，若不及時治療則痂皮變硬，日久蔓延成片，“硬痂遍滿”[20]，“遍頭皆是，終年累月而不愈矣”[21]。毛發干枯，根失榮養，終至蟲蝕發盡，“頭瘡鬢發焦”[30]、“鬢發禿落，無復生榮”[31]、“年深日久，發焦脫離”[11]等記載均描述了發根失去固有光澤而易折斷脫落，形成禿斑。《古今醫統大全》總結道：“漸成滿頭，其勢遍延，久而難變成光禿，并不生發，俗名臘梨，不可不早治也。”[14]

3.3 伴隨癥狀及體征

小兒頭瘡的主要兼夾癥狀包括目赤、尿黃、煩躁等，如“眼目赤澀，小便如血，口中氣急，身體紫色，腹脹躁煩，多啼不乳”[21]，記錄了其伴隨癥狀以熱證為主。成年人則表現為“疥癬頭瘡，洞泄青白黃沫，下痢膿血，腹滿喘咳，耳鼻生瘡，發稀作穗……皆其證也”[32]，伴隨癥狀多種多樣，其中又以消化系統癥狀最為顯著。

4 鑒別診斷

4.1 白屑風

頭瘡“散而片片白痂，燥癢又類白屑”[14]，白屑風也有白色鱗屑，但《醫宗金鑒》記載其臨床表現為“初生發內，延及面目，耳項燥癢，日久飛起白屑，脫去又生”[15]，一般伴頭發細軟稀疏脫落而無斷發，可與頭瘡相鑒別。

4.2 發際瘡

《醫宗金鑒》描述發際瘡：“此癥生項后發際，形如黍豆，頂白肉赤堅硬，痛如錐刺，癢如火燎，破津膿水，亦有浸淫發內者。”[15]描述其皮疹初起于毛囊口，為炎性紅色丘疹，很快即變成小膿皰，痛癢相兼，不具有傳染性，頭瘡則“白點斑剝”[26]，癢而不痛，可傳染，應不難與之鑒別。

4.3 油風

《外科正宗》記載：“油風，乃血虛不能隨氣榮養肌膚，故毛發根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行。”[33]雖與頭瘡后期脫發相似，但患處頭皮光亮無鱗屑，無斷發，應注意兩者鑒別。

5 治則治法

5.1 治則

頭瘡的治療當首辨輕重，正如《洞天奧旨》所言“瘡輕者，外治即痊；瘡重者，必須內外兼治”[18]，治則為消風除濕、殺蟲止癢、養血清熱，法當解陳莝之積熱，導心經之煩躁[16]。內外兼治時，內治宜清熱解毒、涼血和血，外治宜祛風殺蟲、潤燥止癢，“俟毒氣少解，方外用藥以涂之”[17]；《推求師意》進一步提出“治當飲以涼肌、和血、散濕熱怫郁在皮膚之藥；外以殺蟲、潤燥、解痰涎凝結腠理之藥敷之”“內使之降，外令其散，亦敷以殺蟲、退熱之劑”[34]。

5.2 內治法

頭瘡之內治，歷代醫家均以防風通圣散為基礎方治療，如《外科大成》記載“宜以防風通圣散俱用酒浸過，焙為末，每日三服，量見大小，食后白滾水調服，服至頭上有汗出為驗”[16]；萬全《萬氏家藏育嬰秘訣》則用消風通圣散除大黃，亦用酒蒸，水煎熱服[25]；《瘍科心得集》載“宜內服荊芥、防風、連翹、天花粉、貝母、元參、赤芍、生地、牛蒡子等”[17]，諸藥合用，可分消表里之邪熱，兼顧氣血，祛邪而不傷正。

5.3 外治法

本病的治療尤以外治為特色，配合剪發療法，常用方法有“洗、涂、敷”等，治療的順序當先洗凈痂皮，拭干后先涂油劑，再敷膏劑或散劑，以殺蟲散風之藥搽之，臨床中應根據疾病不同的時期及臨床特點進行選擇。治療時一是需注意早治，不可待其發展成禿發；二是不可涼遏，“切不可驟加寒涼涂遏，以致熱毒內攻不救，蓋小兒臟腑嬌嫩，易入難出也”[17]；三是不可急攻，頭瘡多為熱證，以潤為要，若急攻則易化燥，使病情向惡，如《嬰兒論》所述：“頭瘡醫欲急攻之，是誤也，若被攻者，其瘡忽燥，痰鳴息商，必腹滿，四肢厥……瘡潤者生，否者死。”[35]

5.3.1 外洗 治療頭瘡時先清洗去痂，既可防止蟲毒聚集和傳染，又方便后續用藥，《普濟方》云“瘡痂不去而癢”[31]，故也有止癢之效。歷代有用蔥鹽水[31]、細茶汁[11]、桑灰[36]或槐條煎湯[18]、花椒煎湯[37]等方式洗凈，也有用赤龍皮湯及天麻湯、皂莢湯[38]等中藥外洗方，《外科心法要訣》為代表的明清醫家一般“先宜艾葉、鴿糞煎湯洗凈瘡痂；再用豬肉湯洗之”[15]。

5.3.2 油劑 早在五代《日華子本草》中就有“炒取油，和粉敷頭瘡”的記載[39]。《外科心法要訣》載“隨擦躑躅花油，以殺蟲散風，蟲死則癢止，風散則發生，血潮則肌膚潤，久擦甚效”[15]，表明油劑的作用機制在于殺蟲散風潤膚。此外尚有《肘后方》“藜蘆末豬油調，涂之”[40]、《瘍醫大全》“蜈蚣油調松香末搽之”[41]、《急救廣生集》“川椒、麻油、菜油同煎濃搽之”[42]等記載，不一而足。

5.3.3 膏劑 膏劑不僅對頭瘡初起有效，如《外科心法要訣》“初起肥瘡，宜擦肥油膏，用久則效”[15]，對經久不愈者也宜用，如《劉涓子鬼遺方》：“治頭白頹瘡，發落生白痂，經年不差，五味子膏方。”[36]根據年齡和病程的不同，膏方藥味亦有變化，孫思邈《備急千金要方》中記載“外宜敷飛烏膏散，及黃連胡粉水銀膏散”“治小兒一切頭瘡……藜蘆膏方”[38]，若經年不瘥，則用苦參、黃連、大黃、黃芩清熱祛濕，胡粉、水銀、礬石、蛇床殺蟲解毒，松脂祛風殺蟲，用臘月豬脂調和外敷[43]。

5.3.4 散劑 散劑有殺蟲散風之效，可以單敷，也可用麻油調敷，如《驗方新編》記載用松香散“治小兒胎毒，并蠟梨頭瘡……濕則干敷，干則用麻油調搽”[44]。再如《經驗奇方》的青金散[45]，《外科真詮》的大皂散[11]等都對散劑多有發揮。使用散劑時，當“切忌水洗，并須忌食發氣諸物”[45]。

5.3.5 鮮藥 鮮藥常用于禿發以后，幫助頭發生長，《小品方》中治小兒白禿發不生，可“搗楸菜屮心，取汁以涂頭，立生”[10]；《外科大成》言“隨用生姜蘸潤肌膏擦之，則發生矣”[16]。為避免藥物毒性，小兒頭瘡亦用鮮藥為佳，《針灸大成》提到：“小兒頭瘡，用生芝麻口中嚼爛，涂之，切忌不可搽藥。”[46]

6 預防與轉歸

6.1 預防

頭瘡的預防主要從哺乳和洗發兩個方面入手。古人非常重視哺乳健康的問題，乳母若患有頭瘡則可能傳染給嬰兒，譬如《備急千金要方》《醫燈續焰》等都談到乳母“不宜用頭瘡之人”[4]。《小兒衛生總微論方·頭瘡》則提到“小兒失于沐發者，便生此瘡也”[21]，強調了嬰兒及兒童沐浴清潔的重要性。對本病的調護是忌食雞羊蝦蟹等“動風發物”[16]，“但勿見風”[37]；《外科證治全生集》強調“宜戒沐浴，浴則濕氣愈重，難以速痊”[47]，且需“戒暴怒房勞，炙煿發毒之物”[48]。

6.2 轉歸

頭瘡可導致斷發脫發，一般認為白禿瘡愈后毛發可再生，而肥瘡則永久性脫落。《諸病源候論》等表示“因頭瘡而禿落不生者，皆由傷損其氣血，血氣損少，不能榮于發也”[9]。《眼科錦囊》提示小兒頭瘡治之不當會損害眼睛，“小兒患頭瘡白禿之類，其毒內陷，而損害眼目者有之”[49]。本病性亦纏綿，病程較長，治愈后容易反復發作，在青春期后往往變輕，但也有繼續發展者。

7 小結

頭瘡是一種常見的頭部真菌疾病，尤其好發于兒童，具有傳染性，影響患者的生活質量。現代醫學多以抗真菌治療為主，療程較長，有一定的副作用。在中醫古籍中，關于頭瘡的記載最早可追溯至《周禮》[1]，對該病的認識積累了較為豐富的資料。本文較為系統地梳理了古代醫家對該病病名釋義、病因病機、臨床表現、鑒別診斷、治則治法、預防與轉歸等方面的觀點，充分挖掘中醫古代文獻的寶庫，以傳承創新，更好地發展中醫皮外科學術思想。