楊素清教授采用中藥治療口瘡的臨床經驗

張艷紅 安月鵬 張 晴

1.黑龍江中醫藥大學佳木斯學院，黑龍江佳木斯 154007；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院皮膚科，黑龍江哈爾濱 150040

口瘡是一種常見的口腔黏膜疾病，其特點是口腔黏膜出現潰瘍，反復發作，遷延不愈[1]。其發病機制尚不明確，多認為與免疫、微循環、口腔菌群有關[2]。中醫學對口瘡的認識，多認為其因邪毒內蘊，實火上炎，或素體陰虛，虛火上炎所致[3]。口瘡既是一種疾病，又是多種疾病的一個癥狀。在臨床上伴發口腔潰瘍的皮膚病較為多見，如貝赫切特綜合征、口腔扁平苔蘚、天皰瘡、紅斑狼瘡等，其治療中一般用潰瘍色澤的淡紅來辨別疾病類型，常常局限于疾病的表面征象，給治療帶來了一定的困難[4]。楊素清教授認為口瘡本身的嚴重情況，在一定程度上反映著疾病的發展狀態。在辨證理論上，可將其與瘡瘍類疾病相結合，運用中醫藥治療口瘡時，不僅僅要關注局部創面的色澤，更應注意周身臨床表現，詳辨虛實，審因論治，病癥結合，進行系統分析，做到整體把握。

楊素清教授系中醫外科學博士生導師，二級教授，從醫三十余載，學驗豐富，師從中醫皮膚科名家王玉璽教授，不斷繼承和發揚王玉璽教授的學術思想，對中醫藥防治疑難性皮膚病的研究頗深，總結出口瘡的特色辨治診療體系。筆者有幸跟師學習，親聆恩師教誨，耳濡目染，略有體悟。現將楊素清教授采用中藥治療口瘡的經驗總結如下：

1 口瘡病因病機

1.1 根于火邪，兼以他邪

口瘡皮損特征是口腔黏膜出現局限性淺表性潰瘍，周圍黏膜充血，燒灼樣疼痛，為火熱熾盛之象。歷代醫家雖有不同見解，然以火邪為主要的致病外邪得以共識[5]。其有虛實之分，諸經之熱，皆應于心，循經上炎，灼熏于口，而致口瘡，則為實火；陰虛火旺，虛火上炎，而發口瘡，則為虛火。楊素清教授認為火熱之邪，循經上擾，口舌生瘡，潰瘍自生。一則雖初期發病，未見火熱之象，但應曉“五志過極，均可化熱生火”，故口瘡的發生和病理過程中最為常見的是火毒、熱毒，《外科心法要訣》有：“癰疽原是火毒生。”二則不忘與濕、熱、毒、瘀密切相關，《醫學摘萃》載：“水泛于土，濕則自生，火郁于土，熱則自作，濕熱熏蒸，口氣腐穢，則致生瘡。”[6]故認為因濕邪日久，既困脾生濕，又化熱成瘀釀毒，熏蒸口氣，腐穢生瘡[7]。可見其發病根于火，源于濕熱毒瘀。

1.2 源于心脾，責之于腎

口瘡的發生部位，雖在口舌，但與臟腑密切相關。《圣濟總錄》載：“口瘡，因心脾有熱，上焦氣沖，口舌熏發而致。”[8]指出與心脾有關，楊素清教授常從心脾入手，心開竅于舌，心有病變，映于舌上，若心火上炎，則舌紅生瘡；脾之竅為口，其華在唇，口唇的色澤紅潤與否，有賴于脾的運化功能是否正常，若濕邪困脾，則釀熱生瘡。故心脾有熱，發為口瘡[9]。二者與小腸和胃相表里，心有實火，可移熱于小腸，反之小腸有熱，亦可上循炎心，則心煩舌赤，口舌發瘡；胃主受納和降，脾主運化升清，若升降失常，清氣在下，濁氣在上，則口干口臭，日久化熱生瘡。腎脈連咽系舌本，亦與腎關系密切，心腎為水火之臟，心腎相交則水火既濟，若心火亢盛，腎陰虧耗，心腎失交，火熱上炎，發于口腔。脾為先天之本，腎為后天之本，脾陽根于腎陽，若脾失運化，腎失溫煦，二者相互影響，致使脾腎陽虛，虛火上炎，則發為口瘡[10]。故其病在口腔，與心脾腎關系最為密切。

2 辨治用藥原則

2.1 治火貫穿始終

楊素清教授認為口瘡的發生離不開火邪，可分為實火與虛火，實火常起病急，進展快，潰瘍周圍充血，明顯發紅，疼痛明顯，伴有舌紅，苔薄黃，脈滑數。若伴有咽干口燥，心中煩熱，小便赤黃，辨為心經熱盛，或心熱下移小腸，治以清心瀉火，方選導赤散加減，喜用清心滋陰之生地、利水通淋之通草、清心除煩之竹葉，可導心經之熱從小便而出，使熱清火瀉，口瘡自愈。若伴有牙齒腫痛，口干口臭，大便秘結，證為胃中積熱，胃火循經上攻，治以清胃瀉火，方選清胃散加減，尤善用苦降之黃連，直折脾胃實火，辛散之升麻，助黃連瀉火，又輕清升散透發，宣發郁遏伏火，取“火郁發之”之意[11]。二者并用，使其上炎之火熱得散，胃中之積熱得清，輔以涼血滋陰之生地、涼血散血之丹皮、養血和血之當歸，以防熱與血互結，使其毒熱得解瘡愈[12]。若煩渴易饑，唇干口燥，意為脾胃伏火上蒸所致，治以清脾瀉火，方選瀉黃散加減，常用辛寒之石膏瀉脾胃積熱，苦寒之梔子清瀉三焦之火，辛溫之藿香理氣醒脾化濁，辛溫之防風可直入脾胃，防風為風藥中潤劑，一則散脾經伏火，二則風能勝濕，四藥相合，取其“分消上下”之意[13]。虛火者，起病緩，病程遷延反復，潰瘍呈灰白色，黏膜周圍淡紅或不紅，疼痛明顯，舌紅少苔，脈沉細。若久治不愈，腹脹便溏或腰膝酸軟，畏寒肢冷，為脾腎陽虛，出現陽虛浮火，治以溫陽斂火，方選附子理中丸加減，楊素清教授常將附子、干姜組為藥對，取附子中可溫脾陽，下可補腎陽，干姜功專溫中焦，二藥相伍既增療效，又減毒性；又將黨參、白術、甘草投以口瘡的臨證治療以達益氣健脾之效。若虛煩盜汗，骨蒸潮熱，常為腎陰不足，出現陰虛火旺，治以滋陰降火，方選知柏地黃丸加減，以六味地黃丸滋腎陰，知母、黃柏降相火。

楊素清教授臨證，實火者多與心、脾、胃有關，虛火者，多以脾、腎為主，注重隨癥加減，若口干口渴，加玄參、麥冬以滋陰潤燥；若心中煩熱，加燈芯草、蓮子心以清心瀉火；若小便短赤，加車前子、赤茯苓以清熱利尿；若大便秘結，加大黃通腑瀉熱，導熱下行。同時無論實虛，常投以治口瘡專藥，如金蓮花、綠萼梅、蒲公英、鴨跖草等治療口瘡咽喉腫痛的佳品，亦常囑其代茶飲，以達清熱解毒，消腫生肌，又可祛邪，以防閉門留寇[14]。

2.2 重視調和脾胃

楊素清教授臨證，從其病因病機出發，依據其發病特點，重視脾胃的治療，遵“四季脾旺不受邪”之意，循“百病皆有脾胃衰而生”之忌[15]。初以清瀉脾胃伏火，體現在將治火貫穿始終；后以補益脾胃，體現在注重調理氣血。而在疾病發生發展過程中，亦將治脾胃體現在治療的全過程，尤其是反復發作、遷延不愈的特點，可見濕邪的致病特點，一則濕邪困阻脾胃，二則脾胃運化失職，水濕內停，日久化熱，毒瘀內生，而發口瘡。癥見潰瘍形態各異，基底淺平，色呈深黃，周圍充血明顯，腫脹較甚，疼痛灼熱，伴口苦口臭，惡心嘔吐，腹脹便溏，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，治以健脾除濕，化瘀解毒，用土槐飲加減，土槐飲藥少力專，將土茯苓、生槐花、甘草相伍，達除濕、清熱解毒之功，善治濕熱瘡毒。遂投四藤之天仙藤、鉤藤、夜交藤、雞血藤以養血活血，通經活絡，達通經脈、散瘀濁、解瘡毒之功[16]。常輔以健脾益氣之白術、茯苓，使其脾旺則不受邪，亦使其脾健則氣血生化有源，以達治病求本。若疼痛難忍，加延胡索、丹參以活血止痛；若濕熱偏重，加茯苓、澤瀉以清熱利濕；若毒瘀偏重，加白花蛇舌草、重樓以解毒消癰。

口瘡日久不愈，脾胃虛衰，中氣不足，下焦陰火，上乘而致；亦有脾腎相互促進，相互滋生，脾陽不足，日久致腎陽不足，腎陽不足，必出脾陽虛衰，虛火上炎，發為口瘡[17]。癥見潰瘍形態不同，大小不等，色淡紅或紅白相間，疼痛明顯，病情遷延，反復發作。伴腹部冷痛，大便稀軟，小便清長，舌質紅，苔白或黃，脈弦數或沉遲。治以益脾溫腎，亦常投以附子理中丸加減。同時在治療口瘡時，常以脾胃作為樞紐，上中下同治，因其臨證為腎水不足，虛火上炎之心腎不交所致口瘡多見，遂用引火湯加減，用巴戟天、熟地黃、五味子、麥門冬大滋真陰，達水火既濟之功；又以肉桂引火歸元；諸藥相合，壯水斂火，引火歸元，但不忘投以一味砂仁，可醒脾調胃，引火下行需賴脾胃為之斡旋，又可下氣，從而引諸藥歸元[18]。酌以行氣健脾之陳皮、青皮，善用白芨、銀花炭等收斂生肌長肉之品。若氣虛，加黨參、太子參以補氣；若血虛，加當歸、川芎以補血；若陰虛，加沙參、玉竹以滋陰；若陽虛，加附子、肉桂以助陽。常囑其患者，注意營養，要保護脾胃，使用寒涼之品，應注意脾胃虛寒，以免加重病情。

2.3 注重調理氣血

中醫外科疾病的辨證有辨潰瘍，若腫瘍不消，則化膿潰破，出現皮膚、黏膜等限局性缺損，從潰瘍的形態、色澤等方面對其進行判定[19]。若其邊緣整齊，色成淡黃，黏膜周圍鮮紅，則為氣血充盛之征；若其形狀不規則，色呈灰白或污濁，上覆白膜，周圍色淡不紅，則為氣血不足之狀。先期多氣血充足，以熱為著，主以清之，而到后期，無論外感亦或內傷所致，人體氣血皆傷，以致正氣虛損，主以補之。基于潰瘍形態色澤，指出氣血盛衰影響著潰瘍的預后轉歸，強調臨證不忘久病必瘀、久病必虛的理論指導，對久病難愈，應主以扶正，酌以活血化瘀之品，達氣調血暢、瘀散瘡消之功[20]。

臨證治療時，常依據辨證給以調理氣血，尤其疾病后期，久不收口，遷延不愈時，重視補益脾胃，其本意即調理氣血，古有“有胃氣者生，無胃氣者死”[21]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣充血足，則口瘡易合，故常投以益氣健脾之四君子湯，常用黨參、白術、甘草補益中氣，亦常重用益氣收斂生肌之黃芪，取“補中益氣”之意；常輔以陳皮、砂仁行氣醒脾導滯。遂投以補血活血之四物湯，常用當歸、川芎補血行血，常將其熟地黃改為生地黃，白芍改為赤芍，以達涼血活血之功，既遵循久病必虛以養血，又恐其久病必瘀以活血。若病久瘀血偏重，加三棱、莪術以活血化瘀；但活血化瘀藥物用量要靈活掌握，切勿過用久用，應中病即止[22]。

2.4 配伍收斂生肌

楊素清教授在治療口瘡時，講究辨證論治、整體觀念原則，配伍收斂生肌之口瘡專藥，口服，亦可外用，實現內外合治，達事半功倍之功。首選質黏味澀之白芨，為收斂止血的要藥，味苦氣寒，為消腫生肌的佳品，用于癰疽瘡瘍諸癥，有“生肌治瘡，外科最善”之美稱[23]。治其口瘡，無論潰與未潰，內服外用均可，若初起未潰，可與金銀花、乳香、天花粉同用，內以消散，若后期已潰，久不收口，可與貝母、黃連研末伍用，外以生新斂口。其次味甘性平蒲黃，長于收斂止血，活血消瘀，有“血滯可行，血行可止”之雙重之效，又能祛腐生新，消腫生肌。將其用于舌腫、口瘡、潰瘍，外用多以水調含漱用之，一般漱后即吐，每日數次，數日后收效頗佳；或研末外摻或調敷患處，取其清熱涼血、活血收斂之功，每每獲得良效；內服上，基于審因論治，又因性無寒熱之偏，故常在治療口腔潰瘍時投以生品，一則有利尿之功，使熱隨小便而除，二則有祛腐收斂生肌之力，可促進潰瘍愈合，縮短病程，以達事半功倍的效果[24]。五倍子味酸而澀，功專收濕斂瘡，有“五倍子研末，外摻口瘡，吐涎即愈”。治療口瘡，內外均可，尤以外用見著，可單用，亦可與青黛、兒茶、冰片，或與甘草、生蒲黃研末用于潰瘍，有收斂祛腐生肌之用[25]。金蓮花性辛味苦，善于清熱解毒，《綱目拾遺》有：“治口瘡、喉腫，牙宣浮熱。”是治口瘡咽喉腫痛佳品[26]。治療口瘡時，常囑其患者用其單品待茶飲，或輔以蒲公英、鴨跖草以增清熱解毒、消腫生肌之功。

3 病案舉例

患者，女，18 歲，2019 年7 月10 日初診，就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院。病史：口瘡反復發作10 年。1 周前因備考壓力，口腔內雙側頰黏膜散見圓形潰瘍面，大小約1 mm2，中央凹陷，周邊充血，灼痛明顯，伴心煩失眠，咽干口燥，腰膝酸軟，腹部冷痛便溏，舌紅苔黃，脈細數。西醫診斷：復發性阿弗他潰瘍。中醫診斷：口瘡。中醫辨證：心腎不交兼脾虛證。治法：交通心腎，引火歸元，輔以健脾。處方：熟地黃30 g、天冬30 g、麥冬30 g、茯苓30 g、巴戟天15 g、五味子10 g、懷牛膝20 g、砂仁15 g、黃連6 g、肉桂6 g。14 劑，水煎溫服。外用適量五倍子、生蒲黃粉研末，每日2次，水調外敷。二診：潰瘍有所好轉，偶有便溏。繼服上方，加懷山藥60 g、白芨30 g、金蓮花30 g。服14 劑，煎服同前，外用同前。三診：潰瘍面愈合，臨床治愈。

按語：本患者由情志之因致使心腎不交兼脾虛之證，蓋腎陰不足，心火亢盛，火熱上炎，發于口唇，脾因位居中焦，在治療上應降心火、滋腎陰、交心腎、調脾胃、平口瘍。投以引火湯加減，其中熟地黃補腎水，天冬、麥冬、五味子滋肺陰，金水相資，水足制火；巴戟天之溫潤，既可引火，又能補水，水火既濟；水趨下，火相隨，茯苓前導，使水火同趨共安腎宮；黃連、肉桂，前者入少陰心經降心火，使其不致炎上，后者入少陰腎經暖腎水，使其陰充制火，同時懷牛膝為引火下行之必品；砂仁一則醒脾調胃為引火下行斡旋，二則下氣引諸藥歸元。外治上用五倍子、生蒲黃以收斂生肌，祛腐生新，以達事半功倍之功，二診潰瘍有所緩解，脾虛仍有，加大量懷山藥調脾胃，輔以治療口腔潰瘍之佳品白芨、金蓮花，達解毒消腫、收斂生肌之功。三診時癥狀明顯好轉，收效甚佳。故內治上如此寒熱并用，水火相調，上下相得，心腎乃和，脾胃調和，口糜自愈。體現了楊素清教授治療口瘡的辨治思路和用藥特點。

4 小結

口瘡是發于口腔黏膜的潰瘍性病癥，反復發作，遷延難愈，影響生活質量。楊素清教授以口瘡病因病機為切入點，認為以火邪為主，兼以濕熱毒瘀，基于辨證論治、整體觀念的原則，給出中醫治療口瘡的辨證體系，將治火貫穿始終，分清虛實，虛火降之，實火瀉之；同時在口瘡治療的全過程重視脾胃的調理，注重氣血的調和，認為臟腑氣血的盛衰決定了口瘡的發展與預后；配伍生肌收斂的治療口瘡專藥，實現專藥專治內外同治的目的。總之，指出中醫臨床治療口瘡辨證體系，給出遣方用藥，隨癥加減用藥體悟，以供臨床參佐。期望以點帶面，從口瘡之表象，挖掘和完善中醫治療口瘡的辨治理論與方法，注重辨證，仔細揣摩，抓住特點，所確諸法，不可盡同，整體把握，融會貫通，藥精力專，諸法合一，效如桴鼓。