經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的療效及安全性分析

張宗義 張來義 張康玲 田玉偉

·臨床論著·

經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的療效及安全性分析

張宗義1*張來義1張康玲2田玉偉3

（1. 柘城縣人民醫院普外科，河南 商丘 476200；2. 柘城縣人民醫院綜合外科，河南 商丘 476200；3. 河南省人民醫院肝膽外科，河南 鄭州 450000）

分析經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的效果。選取我院膽囊結石伴慢性膽囊炎患者107例，均行腹腔鏡膽囊切除術，根據手術入路不同分為觀察組（n=56）和對照組（n=51）。對照組選擇膽囊三角入路，觀察組選擇膽囊后三角解剖入路，比較兩組手術時間、術中失血量、首次排氣時間、住院時間、術后疼痛程度（Numerical rating scale，NRS）、術前及術后3 d炎癥反應情況、免疫功能和并發癥。觀察組手術時間、首次排氣時間、住院時間、較對照組短，術中失血量較對照組少（P＜0.05）；術后6 h、術后12 h、術后24 h觀察組NRS評分較對照組低（P＜0.05）；術后3 d 兩組血清白細胞介素-6（Interleukin- 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）；術后3 d 兩組CD4+、CD8+均低于術前，但觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等優勢，治療膽囊結石合并慢性膽囊炎患者，可降低術后疼痛程度，減輕術后免疫抑制、炎癥反應造成的影響，減少并發癥，提高手術安全性。

腹腔鏡；膽囊切除術；慢性膽囊炎；膽囊結石；膽囊后三角

膽囊結石臨床較常見，近年來發病率有所提高，多數患者早期無明顯癥狀，待出現右上腹疼痛等相關癥狀時多合并慢性膽囊炎，嚴重降低患者生活質量。現階段，臨床治療膽囊結石合并慢性膽囊炎以手術切除為主，既往多采用開腹手術治療，手術效果確切，但存在創傷較大、術后恢復時間長、并發癥風險高等局限性，不符合臨床微創理念，與常規開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有微創優勢，在降低手術創傷、促進術后恢復、減少術后相關并發癥方面具有明顯效果，其效果已得到臨床廣泛認可[1,2]。但合并慢性膽囊炎患者多伴有腹腔粘連，導致腹腔鏡膽囊切除術易損傷膽管，一定程度上提高手術難度。膽囊三角是腹腔鏡膽囊切除術解剖主要標志，通過避免膽囊三角解剖不當對減少膽管損傷有一定價值[3]。以此理論為基礎，選擇膽囊后三角解剖入路效能感腹腔鏡膽囊切除術逐漸應用于臨床，其優勢在于可避免膽管損傷，且能顯示清晰顯示三角區域內解剖結構，對增強手術安全性、降低手術難度由一定價值。但膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術對患者炎性應激反應、免疫功能是否存在影響，臨床尚缺乏相關數據證實。基于此，本研究選取我院膽囊結石合并慢性膽囊炎患者，選擇膽囊后三角解剖入路進行腹腔鏡膽囊切除術，從宏觀及微觀兩個層面分析手術安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年9月至2020年9月膽囊結石伴慢性膽囊炎患者107例，均行腹腔鏡膽囊切除術，根據手術入路不同分為觀察組（n=56）和對照組（n=51）。對照組男23例，女28例；年齡32～61歲，平均46.67±6.81歲；病程6～27月，平均16.68±5.02個月；單發結石34例，多發結石17例；囊粘連26例。觀察組男24例，女32例；年齡31～63歲，平均48.11±6.94歲；病程5～28月，平均17.24±5.15月；單發結石35例，多發結石21例；囊粘連29例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：經超聲檢查確診為膽囊結石；膽囊壁增厚＞3 mm，表現為膽囊內強回聲、后方聲影，膽囊壁纖維化、毛糙；合并慢性膽囊炎；認知功能正常；患者知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能異常者；合并免疫系統或血液系統疾病者；腹部手術史者；1個月經免疫抑制劑、激素治療者；妊娠期、哺乳期女性者；合并內分泌疾病、惡性腫瘤者。

1.2 方法

所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除術。

對照組患者選擇膽囊三角入路：常規消毒鋪巾，取頭高足低位，向左傾斜約30°，氣管插管全麻，建立CO2氣腹，以4孔法常規置入操作器械，明確病灶情況，分離肝門部、膽囊三角，打開三角區漿膜層，解剖膽囊動脈、膽囊管，明確解剖關系，夾斷膽囊動脈近端，常規切除膽囊，清洗術腔，常規關腹。

觀察組患者選擇膽囊后三角解剖入路：常規消毒鋪巾，取頭高足低位，向左傾斜約30°，氣管插管全麻，臍上做1 cm小切口，常規建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg，以4孔法常規置入操作器械，明確膽囊水腫、粘連情況及周圍解剖關系；牽拉并翻轉膽囊壺腹部，暴露膽囊后三角，向膽囊管方向于膽囊體與膽囊底交界處切開漿膜，鈍性分離膽囊三角內疏松組織，顯露膽囊管大部及壺腹部，向下牽拉翻轉壺腹部，顯露膽囊三角，橫向切口并分離膽囊三角內漿膜層，顯露膽囊管、膽總管及肝總管，膽囊管離斷后開放膽囊三角，明確并夾閉膽囊血管，常規切除膽囊，清洗腹腔，常規關腹。

兩組患者在術后均進行常規預防感染。比較兩組患者的手術時間、術中失血量、首次排氣時間、住院時間、術后疼痛程度、術前及術后3 d血清炎性因子及免疫功能、以及并發癥情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術住院相關指標

記錄患者在手術住院期間的相關指標，包括手術時間、術中失血量、首次排氣時間和住院時間。

1.3.2 術后疼痛程度

以疼痛數字模擬法（Numerical rating scale，NRS）統計術后2 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h疼痛程度，分值0～10分，分值與疼痛程度成正比。

1.3.3 血清炎性因子及免疫功能

術前及術后3 d抽取患者空腹靜脈血3 mL，3000 rpm離心5 min，取上層血清待檢，以酶聯免疫法檢測血清白細胞介素-6（Interleukin- 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP），以美國BD公司的全自動流式細胞儀檢測T淋巴細胞群（CD4+、CD8+）水平，試劑盒購自Grifols Diagnostic Solutions Inc。

1.3.4 并發癥

觀察并記錄治療期間患者的并發癥發生情況，并計算并發癥發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組手術時間、首次排氣時間和住院時間均明顯較對照組短（P＜0.05），術中失血量明顯較對照組少（P＜0.05）。見表1。

表1 手術相關指標（±SD）

注：與對照組相比，P＜0.05。

2.2 術后疼痛程度

術后6 h、術后12 h、術后24 h，觀察組NRS評分均明顯較對照組組低（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清炎性因子

術后3 d，兩組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯高于術前（P＜0.05）；且術后3 d觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 免疫功能

術后3 d，兩組CD4+、CD8+水平均明顯低于術前（P＜0.05）；且術后3 d觀察組CD4+、CD8+水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 并發癥發生情況

觀察組出現膽管損傷1例，感染1例；對照組出現膽管損傷4例，膽漏2例，膽囊出血2例，感染1例。觀察組并發癥發生率為3.57%（2/56），對照組并發癥發生率為17.65%（9/51），觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=5.733，P=0.017）。

表2 術后疼痛程度（±SD）

注：與對照組相比，P＜0.05。

表3 血清炎性因子（±SD）

注：與術前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

表4 免疫功能（±SD）

注：與術前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

3 討論

生活壓力增加、飲食結構改變促使膽囊結石發病人數逐漸增加，而膽囊結石會刺激膽囊黏膜及膽管，造成膽管感染，進而誘發慢性膽囊炎，嚴重影響患者日常生活[4]。膽囊結石合并慢性膽囊炎病程較長，隨病情進展有癌變風險，確診后應盡早進行治療。手術是膽囊結石合并膽囊炎最直接治療方案，腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、術后恢復快等優勢，作為微創手術逐漸受到臨床關注和認可[5]。

通過腹腔鏡輔助膽囊切除術可清晰觀察腹腔，明確膽囊周圍解剖結構，與常規開放式手術相比對腹腔影響較小，對促進術后胃腸功能恢復有積極作用[6]。常規腹腔鏡膽囊切除術多選擇膽囊三角入路，手術成功進行的關鍵為準確辨別膽囊管、膽總管及肝總管，但由于膽囊結石合并慢性膽囊炎患者膽囊三角區解剖結構較模糊，肝右動脈、膽囊動脈均經過，為手術順利進行提高一定難度。同時膽囊結石合并慢性膽囊炎患者多合并腹腔粘連，導致三角區解剖結構更為復雜，強行分離會提高膽管損傷風險，甚至造成手術失敗而中轉開腹。因此，腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽囊炎患者需合理選擇安全、科學的手術入路，以降低膽管損傷風險，進一步提高手術安全性。

一般而言，膽囊三角整體呈尖端向前三角形間隙，其中右前界為膽囊壺腹部后壁，左前界為膽囊管與膽總管上段，頂部為膽囊壺腹與膽總管交界處，后界為肝右葉臟面[7]。膽囊后三角解剖區主要為疏松結締組織，膽囊動脈后支通過較少，通過該入路實施腹腔鏡膽囊切除術可明顯降低膽管損傷風險，且有助于降低手術難度，對提高手術成功率、減少術后并發癥有積極作用[8-9]。相關研究認為，通過膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術可明確誒膽總管上段、膽囊壺腹部、膽囊管關系，避開膽囊三角中膽囊動脈，在避免膽管損傷的同時可顯示清晰顯示三角區域內解剖結構[10]。

本研究數據表明，觀察組在手術時間、術中失血量、首次排氣時間、住院時間均具有明顯優勢，證實經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術具有更好效果，對降低手術創傷、促進術后恢復有積極作用。其原因在于膽囊后三角位置較固定，分離難度較低，手術操作空間大，經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術可明顯縮短手術時間，降低手術創傷，尤其對存在腹腔粘連患者具有更明顯優勢。本研究中術后6 h、術后12 h、術后24 h觀察NRS評分及術后并發癥發生率均明顯低于對照組，證實經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術具有更高安全性，可減輕術后疼痛，減少相關并發癥。

手術作為創傷性治療方案，會造成一定應激反應，具體表現為免疫抑制、炎癥反應，且免疫抑制、炎癥反應程度可反映手術應激損傷程度，通過分析術后免疫抑制、炎癥反應情況有助于從微觀層面探究手術的安全性[11-12]。本研究選擇IL-6、TNF-α、CRP等常用炎性因子作為炎癥反應標志物，以CD4+、CD8+作為免疫抑制標志物，結果顯示術后3 d兩組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯升高，CD4+、CD8+水平均明顯降低，這是由于手術創傷導致免疫抑制、炎癥反應所致；進一步分析顯示，術后3 d觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組，CD4+、CD8+水平高于對照組，則證實經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術免疫抑制、炎癥反應更輕微，提示選擇膽囊后三角解剖入路手術應激反應較輕。

綜上，經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等優勢，治療膽囊結石合并慢性膽囊炎患者，可降低術后疼痛程度，減輕術后免疫抑制、炎癥反應造成的影響，減少并發癥，提高手術安全性。

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2 張明.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的療效比較[J].當代醫學,2019,25(3):158-159.

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4 黃岸先.慢性膽囊炎膽囊結石行保留及切除膽囊的爭議與共識[J].系統醫學,2018,3(5):190-191,195.

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6 趙國平,胡建平,王吉榮,等.腹腔鏡膽囊切除術洽療86例急性結石性膽囊炎息者的臨床效果[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(3):517-520.

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9 陳光彬,劉丹峰,章新橋,等.Rouviere溝引導的膽囊后三角入路在預防腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的作用[J].中華普通外科雜志,2018,33(2):101-104.

10 顧宏,阮汝娟,盧小冬.經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者臨床研究[J].現代消化及介入診療,2020,25(4):507-510.

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Efficacy and safety analysis of laparoscopic cholecystectomy via posterior gallbladder triangular anatomical approach for cholecystolithiasis with chronic cholecystitis

Zhang Zong-yi1*, Zhang Lai-yi1, Zhang Kang-ling2, Tian Yu-wei3

(1. Department of General Surgery, The People's Hospital of Zhecheng, Shangqiu 476200, Henan, China; 2. Department of General Surgery, The People's Hospital of Zhecheng, Shangqiu 476200, Henan, China; 3. Department of Hepatobiliary Surgery, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450000, China)

To analyze the effect of laparoscopic cholecystectomy via posterior gallbladder triangle approach in the treatment of cholecystolithiasis with chronic cholecystitis.A total of 107 patients with cholecystolithiasis complicated with chronic cholecystitis in our hospital were selected and all underwent laparoscopic cholecystectomy. According to different surgical approaches, they were divided into observation group (n=56) and control group (n=51). The control group chose gallbladder triangle approach, and the observation group chose posterior gallbladder triangle anatomical approach. Operation time, intraoperative blood loss, first exhaust time, length of hospital stay, postoperative pain (Numerical rating scale,NRS), preoperative and postoperative 3d were compared between the two groups with inflammatory response and immune function complications.Compared with the control group, the observation group had shorter operation time, first exhaust time, hospital stay, and less intraoperative blood loss (P ＜ 0.05). The NRS score of 6 h, 12 h and 24 h after surgery in the observation group was lower than that of the control group (P ＜ 0.05). The levels of IL-6, TNF-α and CRP in the two group were higher than those before operation, but lower in observation group than control group (P ＜ 0.05). Three days after operation, CD4+and CD8+were lower in the two groups than before operation, but higher in observation group than control group (P ＜ 0.05). The complication rate of observation group was 3.57% (2/56) lower than that of control group 17.65% (9/51) (P ＜ 0.05).Laparoscopic cholecystectomy after gallbladder triangle dissection into the road a short operation time, small trauma, fast recovery of gallbladder stone with chronic cholecystitis patients treated, can reduce the degree of postoperative pain, decrease the effect of postoperative immunosuppression, inflammatory reaction, reduce the complications and improve operation safety.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Chronic cholecystitis; Gallstone; Posterior gallbladder triangle

張宗義，男，主治醫師，主要從事普外科的工作，Email：aawuy667@163.com。

（2021-8-13）