醫用黏膠相關性皮膚損傷影響因素研究進展

陳秋蘭，羅淑娟，王若梅，李青

（中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510000)

0 引言

醫用黏膠相關性皮膚損傷（Medical adhesive related skin injuryMARSI），是指在醫用黏膠被移除后，皮膚出現持續30min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水泡、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[1]。MARSI往往是由于使用膠帶、傷口敷料、造口產品、電極片、藥物貼片等醫用膠粘劑產品或設備而引起的[2]。使用醫用黏膠劑技術不適當，表層皮膚會隨著黏合劑被去除，這不僅會導致皮膚完整性受損，進而導致疼痛和感染的風險增加，傷口延遲愈合，這些將會使得患者的生活質量降低。另外，MARSI因傷口影響患者出院時間，增加患者額外的醫療費用。國外研究報道醫用粘膠劑引起皮膚撕裂的平均費用增加為21.96美元/例[3]，因此，如何預防和減少MARSI的發生應引起醫務人員的重視，不同群體患者MARSI發生率差異顯著，加之不同研究報道的危險因素存有差異，因此本研究將對MARSI 的研究現狀及危險因素進行綜述，為醫務人員預防MARSI 的發生提供理論依據。

1 概述

MARSI 的分類標準定義為機械性損傷、皮炎、浸漬、毛囊炎[1]。機械性損傷又進一步分為表皮剝脫和皮膚撕裂傷、張力性損傷或水泡。皮炎是由于粘膠劑刺激引起的，包括接觸性皮炎和過敏性皮炎，皮炎通常發生在醫用黏膠的接觸區，與周圍皮膚分界清晰，接觸性皮炎一般持續時間短，過敏性皮炎通常維持一星期左右，均表現為紅斑、水泡、瘙癢等。浸漬是因醫用黏較強的密閉性導致皮膚長期置于潮濕環境中，表現為皮膚皺著、皮膚顏色發白或發灰。毛囊炎表現為毛囊周圍皮膚紅腫，嚴重者可能表現為丘疹或膿皰[2]。目前，對于MARSI發生機制的尚不明確[1]，當醫用黏膠粘附強度超過表皮皮膚細胞間的強度時，就會引起內聚性失效，從而導致表皮層分離或是真皮層完全分離。在沒有肉眼可見創傷的情況下，去除醫用膠粘時會導致不同數量的上表皮細胞層脫離，導致皮膚受損。

2 不同群體患者發生MARS的現狀

MARSI的發生率在不同群體及病區發生率差異明顯，據國內研究者[4,5]報道嬰幼兒MARSI發生率為 13.7%-17.41%，與國外研究者De Oliveira[6]報道的早產患兒MARSI發生率為19.5%結果相近。新生兒的面部和頭部是最經常發生MARSI的部位，與頭面部常留置氣管內管，胃管，靜脈通路裝置，鼻導管等，而管道需要使用各種黏膠來進行固定有關[6]。新生兒主要損傷類型為表皮剝脫傷，由于新生兒皮膚角質層發育不完善，皮膚非常脆弱，比成人皮膚薄40%-60%。另外，新生兒治療期間處于應激狀態，伴隨基礎代謝率及機體分解代謝增加，影響皮膚的修復。關于老年患者，國內研究發現未實施有效干預措施預防MARSI的老年患者發生率為9.71%[7]，而加拿大學者一項關于4所長期老年護理機構的調查研究中MARSI發生率為14.7%[8]。老年患者年齡漸長，表層皮膚菲薄，水分流失加快，加之膠原蛋白和彈性纖維蛋白減少，進而導致皮膚彈性下降。除此之外，皮膚脆性增加使皮膚易受到摩擦、剪切力的影響，進一步增加MARSI的風險[2]。腫瘤患者發生MARSI概率相對較高，患有惡性腫瘤病人MARSI發生率可達29.83%[9]，林素蘭[10]研究報道乳腺癌患者MARSI現患率為19.7%。腫瘤患者MARSI的分型主要以接觸性皮炎為主，腫瘤患者MARSI的研究主要集中在靜脈導管相關性MARSI，對于其它醫用黏膠引起惡性腫瘤患者MARSI研究報道較少，因此有待進一步的研究。國內研究發現[11,12]危重癥患者MARSI發生率在11.86%-18.64%；最常見的機械損傷分類以表皮剝離為主占72.7%，皮膚撕裂占14.5%。危重癥患者往往伴有嚴重的外傷及各系統器官功能衰竭等，這些均可影響生命體征的穩定，導致皮膚血液循環障礙，皮膚缺血缺氧，進而對刺激反應能力及皮膚修復能力較前降低。除此之外，危重癥患者需要使用各種儀器與管道，治療過程中護士預防患者非計劃性拔管，會使用不同類型醫用黏膠產品固定儀器及各種管道等，以及患者的分泌物、汗液、消毒液等刺激皮膚都會增加危重癥患者MARSI發生風險。

3 MARSI影響因素

3.1 內在因素

3.1.1 年齡

研究認為年齡是影響MARSI的危險因素[11,13]，Van[14]等研究顯示年齡大于65歲是MARSI的危險因素，老年患者發生MARSI的風險是年輕患者的2.268倍[11]，一項前瞻性的調查研究發現年齡≥50歲的患者PICC插入部位發生MARSI風險更大[9]。由于老年患者皮膚變薄，水分流失加快，膠原蛋白減少，皮膚彈性及修復能力降低。另外，老年患者皮膚對外界刺激反應能力下降，易發生 MARSI。因此，對于高齡患者使用醫用黏膠后注意觀察皮膚的情況，減少皮膚損傷的發生。

3.1.2 水腫及營養狀態

3.1.3 肥胖

肥胖是患者發生MARSI危險因素，研究人員發現BMI≥28 kg/m2是患者發生 MARSI 的危險因素[15]，肥胖患者因脂肪細胞增大，吞噬細胞和免疫細胞浸潤誘發炎性反應，導致脂肪因子增加，加重接觸性皮炎的風險。國外一項前瞻性研究報道BMI每增加一點，發生MARSI的機率則增加6%[12]。因此，使用醫用黏膠前醫務人員要加強對肥胖患者皮膚情況的評估。

3.1.4 皮膚狀態

皮膚狀態潮濕及干燥均是患者發生 MARSI 的危險因素。李海英[11]研究發現皮膚干燥患者MRRSI發生率是正常患者的 2.691 倍，皮膚潮濕患者MARSI發生風險超出普通人群5.957倍。腫瘤患者PICC管在潮濕環境下MARSI發生率為35.3%[10]，潮濕環境使得皮膚損傷以及接觸性皮炎發生明顯增多，尤其是在夏季，天氣炎熱引起汗液分泌較多，皮膚長期受汗液刺激，皮膚角質層通透性改變，皮膚抵抗力下降，易引感染的發生，且敷貼內汗液難以蒸發，導致局部皮膚浸漬，使局部皮膚更易受到損傷[17]。因此夏天出汗較多的患者建議使用安普貼，可有效固定導管，同時能縮短皮膚愈合時間。

3.1.5 過敏史

多位研究者[15,18,19]報道既往有過敏史的患者是MARSI的危險因素，有過敏史的患者PICC局部發生MARS比無過敏史患者風險要高出2.569 倍，有過敏過史的患者MARSI發生機率更高。過敏體質患者容易免疫反應的敏感性和特異性超出正常人范圍，患者一旦接觸易致敏的醫用黏膠，易出現變態反應。因此，針對既往有過敏史患者，使用黏膠前因充分評估患者既往過敏癥狀、過敏物質及皮膚狀態，根據患者的具體情況選用抗過敏敷貼或者盡量減少黏膠的使用。

3.1.6 疾病因素

血液惡性腫瘤是MARSI的危險因素[9]，一項前瞻性研究顯示血液惡性腫瘤患者[20]MARSI的總發生率為33.99%，血液學惡性腫瘤患者在接受大劑量化療藥物的治療后，化療藥物的不良反應會引起中性粒細胞減少和白細胞降低而容易誘發感染的發生。糖尿病患者因糖尿病對免疫系統的影響，皮膚屏障受損，糖尿病患者感染的風險更高，因此在這些患者群體中避免藥物黏合劑相關的皮膚損傷至關重要。另外患者出現感染、腎功能不全、免疫抑制狀態、靜脈功能不全等均影響MARSI的發生[2]。另外，容易導致皮膚干燥、脫水的皮膚病，如濕疹、牛皮癬、皮炎和大皰性表皮松解癥，增加了醫用黏合劑相關皮膚損傷的風險[21]。

3.1.7 種族

如綜合性學習《孝親敬老，從我做起》《倡導低碳生活》等，都可以開展圖文并茂的手抄報比賽，培養學生的想象力和創造力。

不同種族的皮膚結構和功能的差異引起皮膚損傷風險不一致，研究認為[10,17]發現漢族人群相較于維吾爾族人群MARSI發生率高，漢族患者MARSI發生率高至33%，維吾爾族患者MARSI發生率為20.5%，可能是種族間的差異是由于皮膚組織結構、遺傳基因以及生活方式間的差異所致。

3.1.8 性別

澳大利亞學者Rayner 等研究[22]顯示發生皮膚撕裂損傷發生率男性是女性的3倍，研究者通過META分析研究性別不是危險因素[15]，這與[23,24]前瞻性研究報道的女性MARSI發生率高于男性，女性患者的皮膚角質層薄且細膩更易發生MARSI的研究結論相沖突。因此性別對MARSI的影響需待更進一步研究。

3.2 外在因素

3.2.1 粘膠材料及敷貼類型

不同的醫用粘膠產品其原材料均有差異，在臨床中引起MARSI醫用黏膠產品中，普通醫用布膠帶最為常見，緊接著是電極片和透明貼膜[11]。Wang D研究發現[24]輕度皮膚剝離主要由軀干電極貼引起，通常可在幾天內自愈。中度皮膚剝離或皮膚撕裂多見于面部和頸部，由丙烯酸酯膠布引起，常用于固定氣管插管或固定血管通路的透明敷料。多項研究[15,17,18]均表明使用3M 透明敷料的患者發生MARSI的風險更高，與其透氣性較差且不易撕脫有關。Ⅳ3000透明貼膜透氣性強且容易撕脫，同時可預防細菌侵入傷口而誘發感染，減少對患者皮膚的刺激，因此選擇Ⅳ3000敷料更有利于減少MARSI的發生。

3.2.2 醫用粘膠產品使用時間及更換間隔

MARSI發生與醫用黏膠產品的使用時間及更換間隔相關[17]，由于在同一位置反復的撕除敷料，皮膚角質細胞數量脫落累積增加，皮膚損傷也隨之加重，皮膚屏障功能受損，最終形成MARSI[26]。PICC導管患者每星期須進行一次維護換藥，每撕除一次貼膜，會導致皮膚角質層缺失2-3層，而正常皮膚角質層更新需要28天[7]。

3.2.3 維護方法

維護方法是影響MARSI發生的重要影響因素[17]，據報道[12]27.27%的MARSI是由于移除膠帶的方法不當引起的，移除醫用黏膠時醫務人員速度過快或是與所形成的皮膚角度過大都極易造成患者皮膚撕裂、剝脫。2021年新生兒皮膚護理指南[27]推薦使用油劑或醫用除膠劑，如礦物油和植物油，可有效預防黏膠去除過程中發生皮膚損傷。另外，粘貼手法不恰當增加醫療器械相關壓力性損傷發生的風險。

3.2.4 放射治療

放射治療是否為MARSI的危險因素有待進一步驗證研究。何滿蘭[15]等研究認為放射治療史不是病人發生MARSI的危險因素，因作者行Meta分析時僅納入了有2 篇或 3 篇包含放射治療這一因素的文章，可能存在偏倚。而黃賽艷[13]等人則認為放射治療是MARSI危險因素，該研究人員認為放射治療會破壞細胞表皮結構，皮膚發生改變，如變薄、萎縮、毛細血管擴張等，在使用醫用黏膠后產生的張力進一步造放療區域皮膚的損傷。

3.2.5 Braden評分量表

多項研究證實[11,24,28]Braden量表評分是MARSI的影響因素，一項橫斷面調查研究[29]顯示發生MARSI患者Braden壓瘡評分為10-12分，發生壓瘡風險高；未發生MARSI患者的Braden 壓瘡評分為12-16分，兩組患者在Braden評分差異具有統計學意義，可能是由于Braden評分越低的患者，其發生壓瘡的風險越高，而這類患者往往可能存有營養不良或是身體受摩擦力、剪切力影響。因此，護士要注重對于Braden壓瘡評分較低，壓瘡高危風險患者進行評估，有效預防MARSI的發生。

4 小結

本研究將 MARSI 的危險因素進行綜述，公認的內在影響因素為年齡、肥胖、過敏史、水腫、皮膚干燥及潮濕狀態、血液惡性腫瘤、合并糖尿病、使用免疫抑制劑等。MARSI的外在影響因素包括醫用黏膠材料、敷貼類型、Braden壓瘡評分、維護方法、醫用黏膠產品的使用及更換時間，而放療史、性別是否為MARSI影響因素，不同研究結論存有爭議，仍有待進一步研究。目前國內外MARSI的發生率仍比較高，普遍對于MARSI的發生仍不夠重視，國內外對于MARSI的研究處于早期階段，對其管理尚未形成統一標準。另外，國內外對MARSI的研究主要針對的是老年人、嬰幼兒以及重癥患者，對于腫瘤患者群體開展的研究主要與靜脈導管相關的MARSI，且目前大部分研究主要為觀察性研究，對于MARSI的干預研究仍開展的較少，有待進一步研究探討。