超聲引導下行雙側腹橫肌平面-腹直肌鞘阻滯麻醉輔助全麻對腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的影響

李夢倩 吳樹彪 李彬

·臨床論著·

超聲引導下行雙側腹橫肌平面-腹直肌鞘阻滯麻醉輔助全麻對腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的影響

李夢倩*吳樹彪 李彬

（鄭州大學第二附屬醫院麻醉與圍術期醫學部，河南 鄭州 450000）

探討超聲引導下行雙側腹橫肌平面（Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles，TAPB）-腹直肌鞘阻滯（ Rectus sheath block，RSB）輔助全麻對腹腔鏡胰十二指腸切除術患者肺功能指標的影響。隨機將我院2019年5月至2021年5月期間收治的99例擇期行十二指腸切除術患者分為兩組，對照組49例采用全身麻醉方式，觀察組50例行超聲引導下雙側TAPB-RSB麻醉輔助全麻方式，觀察兩組患者手術一般情況、肺功能、術后恢復情況。術后，觀察組瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、靜脈自控鎮痛泵按壓次數少于對照組，補救鎮痛率低于對照組（P＜0.05）；觀察組一秒用力呼氣容積、最大呼氣峰值流速、一秒用力呼氣容積/用力肺活量以及最大呼氣率均高于對照組（P＜0.05）；觀察組首次下床、排氣時間，在麻醉復蘇室停留以及住院時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組惡心嘔吐、躁動、嗜睡、低氧血癥發生率均低于對照組（P＜0.05）。相比較于單一使用全身麻醉，對腹腔鏡胰十二指腸切除術患者予以超聲引導下雙側TAPB-RSB麻醉輔助全麻方式進行麻醉，可更高的改善手術一般情況，促進術后恢復，且對肺功能的影響更小。

胰十二指腸切除術；雙側腹橫肌平面阻滯麻醉；腹直肌鞘阻滯麻醉；肺功能

胰十二指腸切除術是治療各種慢性胰腺疾病的有效方式，而全身麻醉是腹腔鏡胰十二指腸切除術的常用麻醉方式。但由于該類手術切口大、涉及范圍廣、時間長，對患者造成的刺激較為強烈，因此術中需不斷追加阿片類鎮痛藥物的使用，以此達到目標鎮痛效果[1]。但是大劑量阿片類藥物的使用可降低手術效果，同時李靜[2]等人在其研究中發現大量使用阿片類鎮痛藥物致使術后體內殘留多，不僅易導致呼吸抑制等術后并發癥的發生，而且還不利于術后患者肺功能的恢復，影響整體手術效果。

有研究表明[3]術中切口痛源來自于感覺神經T6～L1神經前支，由于T6～8神經前支和肋緣走行基本平行，因此予以腹直肌鞘阻滯（ Rectus sheath block，RSB）麻醉可促進羅哌卡因擴散，阻斷T6～8神經前支，減輕內臟神經痛；雙側腹橫肌平面（Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles，TAPB）阻滯麻醉可阻滯T9～12神經，減少切口痛與牽拉痛，兩種阻滯麻醉聯合可達到阻滯T6～L1神經的作用[4]。劉松彬[5]等人在其研究中表明超聲引導下行雙側TAPB-RSB麻醉可在一定程度上滿足腹腔鏡手術術中及術后的鎮痛需要?；诖宋以哼x取2019年5月至2021年5月期間收治的99例擇期行十二指腸切除術患者進行超聲引導下行雙側腹橫肌平面-腹直肌鞘阻滯輔助全麻對腹腔鏡胰十二指腸切除術患者肺功能指標影響的研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已由我院倫理委員會審核批準，經患者及家屬同意并簽署知情同意書按照隨機數字表法將我院2019年5月至2021年5月期間收治的99例擇期行十二指腸切除術患者分為對照組（n=49）和觀察組（n=50）。

對照組男27例，女22例；平均年齡52.36±5.01歲；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級19例，Ⅲ級18例；氣道分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級24例；平均體質量指數Body mass index（BMI）22.21±1.78 kg·m-2。

觀察組男25例，女25例；平均年齡52.47±4.98歲；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級19例；氣道分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級26例；平均BMI22.21±1.78 kg·m-2。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）具備腹腔鏡胰十二指腸切除術適應征；（2）年齡＜60歲；（3）美國麻醉醫師協會（American association of anesthesiologists ，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。

排除標準：（1）對本研究所使用麻醉藥物過敏者；（2）具有慢性疼痛史；（3）伴有肝腦腎等重要器官器質性病變者。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉的方式進行麻醉：（1）麻醉誘導階段：使用丙泊酚輸注采用血漿濃度靶控模式，其初始濃度為3 mg?L-1；舒芬太尼（宜昌人福藥業國藥準字H20030197 規格：1 mg?支-1）0.2 μg?Kg-1和苯磺酸鹽順式阿曲庫胺（上海恒瑞醫藥國藥準字H20061298 規格：25 mg?支-1）0.15 mg?kg-1靜脈推注。氣管插管后行機械通氣，術中維持呼氣末二氧化碳濃度為35～45 mmHg。（2）手術開始前3 min，采用血漿靶控模式輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業國藥準字H20143314 規格:1mg?支-1），初始靶濃度為3 μg?L-1。麻醉過程中根據生命體征的變化調節靶控濃度。

觀察組在對照組基礎上輔助超聲引導下行雙側腹橫肌平面-腹直肌鞘阻滯麻醉：麻醉師佩戴無菌手套，對穿刺部位進行常規消毒處理后鋪無菌巾，并用腔鏡套包裹探頭。（1）雙側腹橫肌平面阻滯麻醉：運用超聲診斷儀（GE公司 Venue50）在高頻探頭（頻率為5～13 MHz）引導下選擇側面入路，并在肋緣與髂嵴之間移動探頭，直至獲取清晰圖像（腹內外斜肌以及腹橫?。?，繼而采用平面內進針穿刺技術將穿刺針穿刺至平面內，待針尖位置到達腹橫肌于腹內斜肌之間間隙后，注入0.375%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業生產，國藥準字H20050325，規：75 mg?支-1）+0.5 μg?kg-1右美托咪定2 mL（四川智康科技國藥準字H20090248 規格2 mL∶200 μg），超聲下觀察藥業是否全部沿間隙進行擴散，若擴散則表明穿刺成功，并注入剩余藥液，待20 mL藥液全部注入完畢，在此平面內置入導管（4～6cm）；（2）腹直肌鞘阻滯麻醉：將相同頻率的探頭放于劍突與臍孔之間的平面，采用相同穿刺技術在腹直肌后鞘內注入0.25% 羅哌卡因+0.5 μg?kg-1右美托咪定混合液共10 mL。采用相同方式予以對側麻醉。

術畢連接自控鎮痛泵。觀察至患者出院。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 手術一般情況

記錄兩組患者瑞芬太尼、舒芬太尼、補救鎮痛率以及靜脈自控鎮痛泵（Intravenous self-controlled analgesia pump，PCI）按壓次數。

1.3.2 肺功能

拔出氣管導管6、24 h后運用肺功能檢測儀檢測兩組患者一秒用力呼氣容積（One second forced expiratory volume，FEV1）、最大呼氣峰值流速（Maximum expiratory peak flow rate，PEF）、一秒用力呼氣容積/用力肺活量（Forced expiratory volume per second/forced vital capacity，FEV1/FVC）以及最大呼氣率（Maximum expiratory rate，PEER）。囑患者采取坐位、夾鼻，用含口器連接肺功能檢測儀器管道，用嘴呼吸，檢查者指導下重復呼氣、吸氣的動作。

1.3.3 恢復情況

記錄兩組首次下床、排氣時間，在麻醉復蘇室（Post anesthesia care unit PACU）停留以及住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術一般情況對比

觀察組瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、PCIA按壓次數少于對照組，補救鎮痛率低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 肺功能對比

拔除導管24 h后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC以及PEER均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 恢復情況對比

觀察組首次下床、排氣時間，在PACU停留以及住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術一般情況對比（±SD）

注：與觀察組比較，P＜0.05。

表2 兩組患者肺功能對比 （±SD）

注：與同組術后6小時比較，P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05。

表3 兩組患者恢復情況對比 （±SD）

注：與觀察組比較，P＜0.05。

3 討論

本研究中觀察組瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、PCIA按壓次數少于對照組，補救鎮痛率低于對照組，首次下床、排氣時間，在PACU停留以及住院時間均短于對照組，說明兩種麻醉方式聯合使用，可改善手術一般情況，促進術后恢復。可能的原因是超聲引導下雙側TAPB-RSB輔助全麻，可對腹橫肌以及腹直肌阻滯麻醉是以阻斷外科損傷對神經末梢的疼痛刺激為基礎，起到阻斷外周傷害性刺激上行向中樞傳導的作用，抑制中樞痛覺敏化形成，減輕痛覺發生，達到有效鎮痛的作用，減少阿片類鎮痛藥物的使用，減輕其對術后快速康復的影響[6-8]，加快術后胃腸功能的恢復，縮短排氣排便以及住院時間。

本研究中觀察組肺功能指標均高于對照組，說明兩種手術方式聯合使用可促進肺功能恢復。可能的原因是一方面將局部麻醉藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行于兩者之間的神經，為正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚提供鎮痛作用；另一方面腹壁具有豐富的血管以及吸收面積大的優勢，因此采取TAPB麻醉，機體可在短時間內快速吸收并發揮麻醉作用，進而可以降低阿片類麻醉藥物的使用[9]，同于麗麗[10]等人的研究結果一致。其原因主要體現在術中減少對阿片類藥物的使用，繼而減輕其在機體內殘留，降低對呼吸肌的影響，促進肺功能恢復。

綜上所述，對腹腔鏡胰十二指腸切除術患者予以超聲引導下行雙側TAPB-RSB麻醉聯合全麻方式進行麻醉，通過改善手術一般情況，促進患者術后恢復，降低對肺功能的影響。

1 李珊珊,何金鳳,郭玲,等.全腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術護理配合[J].腹腔鏡外科雜志, 2021, 26(06): 474-476.

2 李靜,侯霖,王薇,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術麻醉的優化策略：豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉[J].中華麻醉學雜志, 2020, 40(06): 694-697.

3 夏閔濤.雙側腹橫肌平面阻滯復合雙側腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果[J].臨床合理用藥雜志, 2019, 12(33): 153-154.

4 羅瑤,楊笛,楊欽焱,等.超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯用于開腹結直腸癌術鎮痛效果觀察[J].實用醫院臨床雜志, 2017, 14(02): 55-58

5 劉松彬,薛慶生,張基,等.雙側腹橫肌平面阻滯復合雙側腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].臨床麻醉學雜志, 2016, 32(06): 550-554.

6 朱海燕,馬宏恩.超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯用于開腹結直腸癌術鎮痛效果觀察研究[J].臨床研究, 2019, 27(08): 109-110.

7 張曉豐, 宋子晨,張春璐,等.酒石酸布托啡諾復合羅哌卡因雙側腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯對腹腔鏡膽囊切除術術后疼痛控制效果的比較[J].中國實驗診斷學, 2021, 25(01): 75-76.

8 黎裕星,莫平,黎銓初,等.雙側腹橫肌平面聯合腹直肌鞘阻滯用于完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報, 2020, 41(08): 943-945.

9 黃少濤,楊偉雄,林映紅,等.超聲引導下雙側腹直肌鞘聯合腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡闌尾切除術后的鎮痛效果觀察[J].中國現代藥物應用, 2021, 15(13): 14-17.

10 于麗麗,宋盼盼,李春雷,等.腹橫肌平面-腹直肌鞘阻滯聯合全麻用于腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的改良效果[J].中華麻醉學雜志, 2021, 41(03): 306-310.

Effects of ultrasound guided bilateral transverse abdominis plane-rectus sheath block anesthesia assisted general anesthesia in patients with laparoscopic pancreaticoduodenectomy

Li Meng-qian*, Wu Shu-biao, Li Bin

(Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China）

To investigate the effect of ultrasound-guided Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles (TAPB)-Rectus sheath block (RSB) assisted general anesthesia on laparoscopic pancreatoduodenum effects of pulmonary function indicators in patients undergoing enterectomy.A total of 99 patients with elective duodenectomy who were admitted to our hospital from May 2019 to May 2021 were randomly divided into two groups, 49 patients in the control group received general anesthesia, and 50 patients in the observation group received ultrasound guidance under the bilateral TAPB-RSB anesthesia assisted by general anesthesia, the general operation, pulmonary function and postoperative recovery of the two groups were observed.After operation, the dosage of remifentanil and sufentanil, the number of times of intravenous patient-controlled analgesia pump pressing in the observation group were less than those in the control group, and the rescue analgesia rate was lower than that in the control group (P＜0.05). The expiratory volume, peak expiratory flow rate, forced expiratory volume in one second/forced vital capacity and maximum expiratory rate were all higher than those in the control group (P＜0.05). The hospital stay was shorter than that in the control group (P＜0.05); the incidences of nausea, vomiting, restlessness, lethargy and hypoxemia in the observation group were lower than those in the control group (P＜0.05).Compared with single use of general anesthesia, anesthesia in patients undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy with bilateral TAPB-RSB anesthesia assisted by general anesthesia can better improve the general condition of the operation and promote postoperative anesthesia. recovery with less impact on lung function.

Pancreatoduodenectomy; Bilateral transverse abdominal muscle plane block anesthesia; Rectus sheath block anesthesia; pulmonary function

李夢倩，女，主治醫師，主要從事麻醉、圍術期臨床相關研究，Email：jdksldjssc@163.com。

（2021-11-16）