張伯禮教授應用“治水和劑”香加皮經驗擷英*

高寧，王凱，熊可，黃明，昝樹杰，劉耀遠，江豐

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；3.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250；4.天津中醫藥大學，天津 301617）

香加皮為蘿摩科植物杠柳Periploca sepium Bge.的干燥根皮，又名“北五加皮”，始載于《神農本草經》，具有利水消腫、祛風濕、強筋骨之功效，歷代醫家多用其治痿除痹。隨著現代藥理學研究的深入，香加皮被證明具有強心、利尿、抗炎、免疫調節等多種生物活性[1]，拓展了既往對其功效的認知范圍。本文通過總結歷代本草及現代研究成果，張伯禮教授結合臨證運用香加皮的心得要法，概述其功效并淺析應用方法，以饗同道。

1 衷中參西并行，闡述證治機制

1.1 辛溫通陽，宣痹止痛 歷代五加皮類藥物的流通中，香加皮代替五加皮使用的情況比較普遍，甚至為五加皮商品的流通藥材，因而少有香加皮的相關記載。該藥在早期本草學專著中一貫作五加皮共用，然兩者科屬各異，功效亦不盡相同，臨證應用未作明確辨識[2]，直至1977年版《中國藥典》始分別收錄兩藥并加以區分。《本草經集注》載五加皮主治“兩腳疼痹風弱，五緩虛羸。補中益精，堅筋骨，強志意。久服輕身耐老。”黃元御言其“味辛，微溫，入足厥陰肝經。逐濕開痹，起痿伸攣。”由此可見香加皮祛風濕，止痹痛之功效確切，可治療風寒濕為外因，肝腎不足為內因之風濕歷節。香加皮可逐皮膚之瘀血，其性流通，性溫可助其通達之力，味辛可增其走竄之功，能通行一身經脈，寓除痹于利水之中，擅治因風寒濕諸邪所致關節痹痛，足痹筋攣。

《四川中藥志》中謂香加皮有“鎮痛，除風濕”之功效，因其辛散苦燥，溫通宣痹，對于風濕歷節諸痛證療效尤佳。近代藥理研究結果顯示香加皮提取物對于體外培養肥大細胞的組胺釋放有顯著的抑制作用，可使組胺釋放濃度降低[3]，杠柳苷元是香加皮產生抗炎藥理作用的物質基礎之一[4]，具有抗急性炎癥及亞急性炎癥作用，可用于風濕性心臟病、風濕性關節炎等疾病[5]。

1.2 通陽不在溫，而在利小便 水飲的形成不外乎責之于肺、脾、腎及三焦，即生成太過或消排不及。“夫短氣有微飲，當從小便去之”，水飲之邪凌心射肺，心陽被遏，則心中動悸不安；肺氣不降，水道不通，則上氣喘急、小便不利。諸證皆由水飲，水飲又源陽虛，陰邪傷陽，郁遏陽氣，阻滯氣機，然其遇寒則凝，逢陽則行，得溫則化，陽氣得通則飲亦自除，臨證既要利濕化飲，又要宣通氣機，以達到通陽之效。通過利小便使水飲之邪排出體外，小便利則水道通，陽氣沖破水飲之阻遏，氣化功能得以施展，從而利于全身氣機的宣暢，達到生發陽氣的功效，《太平惠民和劑局方》的五皮散便是此用意。香加皮性溫，可振奮陽氣，開發腠理，通行水道。陽氣振奮一方面可以溫化飲邪，另一方面可絕水飲滋生之源。香加皮之功，便在于滲利、辛溫合法，溫而不熱，利而不峻，通調水道以疏通祛邪之道，滲利之中又寓化氣之法，為治水飲之和劑。

《雷公炮制藥性解》記載香加皮“辛能瀉肺，苦能堅腎”，認為其有瀉肺平喘，利水消腫之功效，與現代藥理學洋地黃類強心苷的作用十分類似，當前研究從香加皮中分離、鑒定出杠柳苷元、杠柳毒苷、杠柳次苷等多種強心苷類化合物[4]，杠柳毒苷具有與毒毛旋花子苷類似的強心作用，具有起效迅速，無蓄積作用等優勢，治療心力衰竭療效確切，兼有強心利尿之功效，與歷代諸家記載的通陽利水法有異曲同工之妙。

1.3 以通為補，標本兼治 《本草備要》認為香加皮兼具強筋壯骨的補益之效，可使“腎得其養，則妄水去而骨壯；肝得其養，則邪風去而筋強”，如《本草綱目》中五加皮酒、《衛生家寶方》中的五加皮散，借其溫通補益之力，養肝柔筋。香加皮一藥，辛溫滲利合法，辛以通之，苦以降之，能伐腎邪而利水，因其通達之效被古今醫家廣泛應用。《藥性論》認為其“破逐惡風血，四肢不遂”，通行氣分、血分、水分。其氣溫味辛，香加皮“辛能瀉肺”，能散能行，以宣散溫通為主，鮮有記載其甘補之效，遂推斷其補益作用主要是通過通行水道，宣通阻遏之陽，恢復氣化功能，宣暢氣機，既消水飲之邪，又振奮陽氣。周身陽氣得以流通布散，達到“寓通為補”的作用，通補之法中正平和。綜上所言，香加皮所治多為虛實夾雜病證，尤宜于水飲陰邪傷陽甚或痹阻氣機之證。

現代研究表明香加皮粗提物具有抑制T淋巴細胞增殖的活性[6]，香加皮中的寶藿苷Ⅰ和羽扇豆烷乙酸酯具有免疫調節活性，其提取物杠柳苷具有抗淋巴瘤的作用，其“補勞傷，堅節骨，益志氣”的現代生物學基礎可部分表現為神經生長因子促進作用、誘導細胞分化[7]、抗腫瘤[8-9]、擬膽堿作用[10]等。

2 臨證守正創新，辨治有故無殞

古代諸家本草鮮有關于香加皮的記載，流通使用歷來與五加皮混為一談，相關記載多局限于祛風濕，強筋骨的功效，隨著近年現代中藥研究的深入，大大拓寬了香加皮的治療作用，其強心利尿作用在臨床得以重視。筆者侍診張伯禮教授期間，發現張伯禮教授臨證使用香加皮師古而不泥古，守正亦兼具創新，注重寓通于補，應用香加皮治療本虛標實的心系、腎系諸疾，每獲良效，試歸納淺析張伯禮教授應用香加皮的心得要法，提要鉤玄如下。

2.1 心系疾病辨治 慢性心力衰竭屬本虛標實、虛實夾雜之證。本虛為心氣不足、心腎陽虛，標實為血瘀水停。慢性心力衰竭急性加重失代償期患者多年老體衰、氣虛陽微，感受外邪后出現肺氣失宣，則發喘息氣急，水道失司則小便不利，水飲凌心犯肺，心陽被遏，則心中動悸。《金匱要略·水氣病脈證并治》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，類似于現代醫學中的心源性水腫。擴張性心肌病中醫歸屬于心悸、胸痹甚則心痛的范疇，或因先天缺陷致心氣不足甚則心血瘀阻；或因風濕熱邪痹阻經絡，病久及心，致使心血暗耗、心氣虧虛；或外感六淫直中于心，引起陰乘陽位、本虛標實之證，其病機可宗張仲景胸痹之“陽微陰弦”。張伯禮教授臨證以此為綱，標本兼治，多采用益氣溫陽、活血利水之法[11]。對于水腫在表，以實證為主或兼氣滯，伴或不伴小便不利、腹脹滿者，多以香加皮配伍大腹皮，于行氣之中增利水之效；水腫充斥表里，邪實較甚，兼見水凌心肺喘滿者，以香加皮配伍葶藶子通陽下氣而定喘，瀉停水以寧嗽，增強通利水道、瀉肺平喘之力，二藥相伍，寒熱并用，相輔相成。

此外，“血不利則為水”，水飲凌心勢必有血分不利。據此，張伯禮教授提出“水不行亦可為瘀”，認為水飲停聚亦可致氣機受阻、血脈不通，漸成瘀滯[12]，正如《血證論》有言：“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼也”“水病累血，血病累氣”。水飲與血瘀相互影響，水飲積停日久，氣分、血分、水分俱病，用藥遵循“藥簡效宏”原則，常用“治水和劑”香加皮祛邪扶正，以通為補，多配伍益母草活血利水，力挽將傾。血分瘀滯日久者，以三棱、莪術破血逐瘀；水熱互結者以澤瀉泄熱利水，臨證兼大便秘結不通者，可佐生軍，瀉下攻積以前后分消水濕。

2.2 腎系疾病辨治 腎系疾病多數歸屬于水腫或癃閉的范疇，終末期可見關格，患者或因素體陰虛，或水腫反復發作，利尿劑、激素長期使用傷陰。病機虛實夾雜，或陰邪內盛，陽氣虛衰，或陰陽俱虛，臨床治療著眼首先以“通利”為主。肺為水之上源，華蓋氣行則水行，香加皮辛能瀉肺，苦能堅腎，一則防滲利過度耗傷陰津，溫而不熱，利而不峻，為治水之和劑；二則溫助氣化，通陽利水，使得氣化水行。臨證水腫壅盛，證偏實者可酌情配以葶藶子、薏苡仁、豬苓等速戰速決，衰其大半則止。對于陰虛者使邪去而陰存，祛邪即是護陰。《金匱篇解·水腫》有言“利水當固其陰，陰復而溲自利”，利水多取平淡之藥，避峻烈攻逐之性再傷陰津。臨證多以沙參、麥冬、玉竹滋肺胃之陰，熟地黃、生地黃滋心肝腎之陰，當歸寓養血于清利之中，以存陰津于決瀆爾，俾水濕去，邪熱清，陰津復，則諸癥可痊。補氣則多選用甘溫平和之藥，且劑量較輕，張伯禮教授于方中多加用太子參、黃精、人參等育陰補氣，以護周全。補益的同時兼以扶正，既防止滲利傷正，又因扶正更益驅邪外出。此外，氣藥走竄，取氣化則濕化之意。

腎為胃之關也，聚水而從其類，“倘若腎中無陽，則脾胃樞機雖運健，而腎之關門難開，水雖欲行，孰為之主？故濕家得溫腎暖脾之藥，則火能生土，水濕之邪有所歸矣。”臨證陰邪內盛，陽氣虛衰者，輕者以干姜溫散中上二焦寒飲，辛溫滲利合法，甚者腎中陽氣衰微，氣化不及州都，陽虛水泛，水寒內聚，多加用制附子溫腎助陽以化氣行水，暖脾抑陰以溫運水濕，腎中得附子，則坎陽鼓動，水有所攝矣，合香加皮共奏辛溫通陽，化氣利水之功。

2.3 增效減毒，合理應用 香加皮中強心苷化合物杠柳毒苷具有強心作用，也是其主要毒性成分。因杠柳毒苷及苷元在體內存在肝腸循環，且苷元吸收較快[13]，具低蓄積性的特點，遂臨床腎功能不全患者應用較為安全。藥物對于患者毒性作用，除與藥物本身毒性大小有關，更是與疾病陰陽偏勝、機體狀態密切相關[14]，即“有病則病受，無病則體受”。張伯禮教授臨證注重用藥效毒關系的平衡，初次多始于4 g，劑量以衰其大半病邪而不傷正為度，對于個別患者香加皮單用或與大腹皮伍用時可出現腹瀉等胃腸道癥狀，應重視監測，根據患者整體臟腑氣血情況辨證施治，若機體狀態整體穩定時可逐漸增至6 g。此外，在處方時應詳詢患者用藥情況，避免與洋地黃類藥物聯合應用，警惕不良事件的發生[15]。

綜上所述，香加皮具有通陽利水、宣痹止痛之效，張伯禮教授臨證善用香加皮治療虛實夾雜的心系、腎系諸疾，通陽利水與強心利尿并行，守正創新，寓通于補，標本兼治。張教授精準把握“治水和劑”香加皮辛溫滲利合法，溫而不燥、利而不峻的特點，并強調“通陽不在溫，而在利小便”，重視利水固其陰，陰復溲自利，攻補兼施，中正平和，每獲良效。