黔南州鄉村家庭醫生簽約服務的影響因素探究

莫才云，蘇科臣，鐘亞平

（黔南民族醫學高等?？茖W校，貴州 都勻 558000）

1 家庭醫生簽約服務的概念

我國的家庭醫生是在基層醫療衛生機構注冊的全科醫生，具備能力的鄉鎮衛生院醫師、鄉村醫生和中醫類別醫師以及其他符合國家規定的醫師[1]。全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，包括經過“5+3”培養的合格醫生，以及經過全科醫生轉崗培訓的基層在崗醫生[2]。本文中的鄉村家庭醫生主要指以鄉村基層醫療衛生機構為平臺，與村民簽約并提供基層首診、分流轉診醫療服務，具有疾病預防、醫療保健功能，同時擁有全科醫學知識及能力的醫生。當然，在當前鄉村醫療環境下配齊國家層面真正意義上的家庭醫生，操作起來非常困難，也不切實際，于是擁有全科醫學知識及能力的醫生，如鄉村醫生、鄉鎮衛生院醫生、部分專科醫生等納入家庭醫生行列，這只是權宜之計，鄉村社會仍然需要更多真正意義上的全科醫生來助力健康鄉村建設。

2 黔南州鄉村家庭醫生簽約服務現狀

黔南州是一個多民族聚集地區，全州管轄12 縣（市）1 區（都勻經濟開發區），總人口約429 萬，城鎮化率為44.71%，少數民族人口占60.1%，有36 個少數民族分布在全州104 個鄉鎮（街道）。截至2020 年12 月末，全州共有醫療衛生機構2 206 個（三級醫院4 家，二級醫院21 家），鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）214 家，村衛生室1 545 個，診所、衛生所、醫務室266 家[3]。從調研樣本村的鄉村醫生人數來看，1 個村1 名鄉村醫生的情況較普遍，當然有些村由于人口數、經濟實力、地理位置等因素設置了2 名鄉村醫生，超過3 名鄉村醫生的行政村比較少。從官方統計的村醫隊伍數量來看，全州有鄉村醫生1 778 人，注冊（助理）鄉村醫生117 人[3]，故現有的鄉村醫生隊伍難以支撐農村家庭醫生簽約服務的高質量開展。

從總的調查走訪情況看，家庭醫生簽約服務制度在黔南州鄉村形成了獨具特色的發展模式。得益于城鎮醫療資源下沉鄉村，政府對鄉村居民健康的重視，但受制于鄉村醫療衛生基礎薄弱，全科醫生缺乏，加之鄉村居民對鄉村家庭醫生簽約服務的認知度普遍較低、醫療信息化建設地區差異較大等，雖然黔南州鄉村家庭醫生簽約服務在完善鄉村首診制度上取得了一定成效，但在具體實施中依然存在諸多不足。例如，村民被動接受簽約服務，且簽約雙方缺乏良性互動；鄉村家庭醫生履約服務與村民健康所需存在差距；鄉村家庭醫生激勵考核機制不健全，存在重數量輕質量現象；鄉村醫療信息系統獲取路徑單一，缺乏信息共享互動等。這些不足成為黔南州鄉村家庭醫生簽約服務高質量開展的障礙。

3 黔南州鄉村家庭醫生簽約服務的影響因素

根據黔南州鄉村家庭醫生簽約服務問卷調查結果，除鄉村醫療衛生服務體系、鄉村家庭醫生服務制度、鄉村社會環境以及村民的年齡、文化程度、生活方式、健康狀況等影響村民簽約意愿的因素外，還有一些深層次的影響因素值得我們深思。

3.1 簽約服務信任度與村民配合度

簽約服務信任度主要體現在兩個方面。（1）簽約服務的供給能力。家庭醫生簽約服務的供給能力主要體現在服務質量上。一般而言，鄉村醫療機構設施越完善、布局越合理、服務水平越高，越利于村民健康。脫貧攻堅戰使黔南州鄉村醫療衛生條件得到較大改善，但是鄉村醫療機構建設資金主要來源于財政撥款，資金籌集渠道單一，而村民醫療保障形式也僅限于新型農村合作醫療，無形中給鄉村家庭醫生簽約服務供給能力帶來很大壓力和負擔，這是鄉村振興戰略背景下急需審慎思考的問題。研究表明，家庭醫生簽約服務供給能力與村民簽約服務信任度呈正相關關系。（2）簽約服務的連續性。鄉村家庭醫生持續為村民提供整體性的健康管理服務，能夠收獲很高信任度。簽約服務的連續性基于上一年的服務質量，如果村民對上一年的簽約服務不是很滿意，繼續履約的積極性會大打折扣。黔南州簽約村民以大病患者、慢病患者、兒童、孕產婦、殘疾人、肺結核患者、嚴重精神障礙者以及建檔立卡貧困戶等為重點，文化水平不高，對鄉村家庭醫生的概念和內容了解不夠，健康意識不強，對一些慢性病的危害認識不到位，小病靠扛，大病靠拖，這是其不重視簽約鄉村家庭醫生服務的內因。黔南州鄉村家庭醫生人數少，而簽約服務的村民數量多，在履約服務時很難兼顧服務效率和質量，往往是鄉村家庭醫生履約服務卻不做解釋說明，村民對家庭醫生簽約服務的認知停留在治小病上，缺乏主動配合簽約意識，這是導致村民不重視簽約家庭醫生服務的外因。

調研發現，村民對家庭醫生服務有以下誤解：一是認為家庭醫生可以隨時上門服務，如果無法上門服務，村民就會懷疑簽約家庭醫生的意義；二是認為鄉村家庭醫生水平一般，大病看不了，小病不好找，提供的服務質量不高；三是認為簽約是一個政治任務，只需要配合就行了，醫生主要是治病，疾病預防和健康管理不是醫生的責任。這些誤解說明村民對鄉村家庭醫生簽約服務并不是完全信任。

簽約服務信任度與村民配合度呈正相關關系。從官方統計的家庭醫生簽約數據來看，黔南州鄉村各個村寨簽約服務情況較好，但在實地調研中發現，不排除村衛生室為了完成簽約任務對統計數據造假，不少鄉村存在信息系統的簽約信息與實際村民的簽約手冊信息不對稱現象。目前，黔南州鄉村家庭醫生資源不足，村衛生室醫療設備不能滿足村民的健康需求，簽約服務質量沒有統一標準，新型醫療理念無法深入民心，以村民健康為中心建立家庭醫生與簽約村民互動的醫療模式很難形成，這是造成村民簽約配合度不高的主因。

3.2 政策彈性和村民履約行為

鄉村振興戰略背景下，黔南州各鄉村做細做足鄉村家庭醫生簽約服務工作，以不同形式組建家庭醫生團隊，設計有針對性的簽約服務包，不斷嘗試通過規范鄉村基層首診和完善城鄉雙向轉診制度，實現農村衛生室與城鎮醫療機構順暢轉診。若簽約家庭醫生服務能夠讓村民方便地實現村、鄉、縣轉診，將會大大調動村民簽約家庭醫生服務的積極性。目前，黔南州長順縣正在推行的“1+6”鄉鎮縣緊密型醫共體建設就是一個很好的示范。這些政策確實有助于提高村民的簽約積極性，但實際情況并沒有朝我們預想的方向發展。雖然國家強力推行鄉村家庭醫生簽約服務政策，鼓勵鄉村家庭醫生首診，促進基層分級診療，不斷推進城鄉醫療聯合體建設，所有的動向旨在完善鄉村醫療衛生服務體系，但現實中，國家醫療政策在農村往往水土不服，這其中缺乏的正是政策彈性。

政策彈性指的是政策出臺需要配套適應當地經濟社會發展水平且具有針對性的實施辦法，以便政策能夠落實到位，而不是停留在文件層面。鄉村家庭醫生簽約服務政策的制定需要根據鄉村人口數確定“鄉村醫生計劃”，完善鄉村家庭醫生晉升渠道，解決鄉村家庭醫生編制待遇問題，為其提供技能提升和職業發展空間。同時，形成配套的服務流程、服務規范和服務標準，以及統一的服務評估機制、支付制度、補償制度和激勵機制。政策合力的形成離不開政策彈性適應，這方面值得我們下功夫。在一些鄉村醫生看來，鄉村家庭醫生簽約服務政策就是一種政治任務，一方面要提供上級不斷增加的簽約服務內容，另一方面疲于應對各種行政要求。本來鄉村家庭醫生數量不夠，這無形中又加重了他們的壓力和負擔，不僅影響家庭醫生簽約服務質量，還挫傷村民履約積極性。由此可見，鄉村醫療政策的實施，要充分考慮簽約服務政策的彈性因素和村民履約行為因素，如不考慮鄉村實際強制推進，必定會對簽約村民履約積極性產生負面影響。

政策彈性因素是基于醫療服務的基本屬性———公共性產品和私人性產品。目前，黔南州鄉村醫療衛生服務環境需要改善，這離不開國家的農村醫療供給計劃。政策彈性就是要降低準入門檻，讓民營機構有機會逐步參與鄉村醫療衛生服務，為村民提供更具個性化的醫療服務。家庭醫生簽約服務是政府提供的公共性產品，不具有針對性，所以村民所需的健康服務內容以及期望得到的醫療衛生服務質量很難得到滿足。通過政策的彈性實施，引入民營機構參與鄉村醫療衛生服務，為村民提供有個性化的、高質量的服務，在提供公共性醫療服務的同時補充私人性醫療服務，以提高村民簽約家庭醫生服務的滿意度，這是一條值得探索的路徑。

3.3 傾向性特征與村民能力資源

鄉村家庭醫生簽約服務本身是一個復雜的工程，是由政府主導、全科醫生（鄉村醫生）提供服務、鄉村居民認可配合的過程，其中任何環節脫節都會使服務質量大打折扣。家庭醫生簽約服務傾向性特征預示著參與主體會對服務效果產生影響。傾向性特征包含村民社交網絡、鄉村社會文化、就醫便利性、村民就醫偏好等。鄉村是一個熟人社會，鄉村醫生與村民頻繁接觸就會建立起熟人圈，而村民更傾向于聽親朋好友的意見，只要家庭醫生服務在農村口口相傳，形成良好的口碑，服務開展就會順利得多。村民就醫主要是圖方便，生病時會就近到村衛生室診治，家庭醫生服務恰好滿足這一需求。因此，要追求鄉村家庭醫生簽約服務的長效性和持續性，除加強政策支持和完善鄉村醫療衛生服務功能外，還要提高村民的認同度。村民的傾向性特征告訴我們，口碑宣傳的效果大于政策宣傳，可見村民社交網絡、鄉村社會文化、就醫便利性、村民就醫偏好等傾向性因素，在一定程度上影響村民的履約行為。

村民傾向性特征需要村民自身能力資源做保障。村民能力資源包括經濟能力、改善農村人居環境能力、獲得國家賦予的醫療保障能力等。研究發現，村民能力資源越豐富，越傾向于履約家庭醫生服務。目前家庭醫生簽約服務能夠在鄉村順利推廣，得益于國家政策支持，因為家庭醫生簽約服務基本包是免費的，這在很大程度上減輕了村民的經濟負擔，加之新型農村合作醫療做保障，村民在醫療經濟能力資源得到滿足后自然會履約家庭醫生服務。不可否認的是，因病致貧依然是黔南州鄉村家庭有病未醫的首要原因。人們的健康與其生活水平密切相關。截至2020 年，黔南州農村常住居民人均可支配收入為12 876 元，人均生活消費支出12 508 元[4]。因此，提高黔南州村民的收入是當下改善健康狀況、推進健康鄉村建設的重要舉措。研究發現，隨著家庭收入的提高和居住條件的改善，黔南州一些鄉村尤其是城郊鄉村簽約村民對醫療衛生服務的需求不斷提高，而現有鄉村醫療衛生服務條件已經無法滿足村民的健康需求，這部分人更傾向于到城鎮綜合醫院就醫。由此可知，當村民能力資源接近或達到城鎮居民水平時，鄉村家庭醫生服務的吸引力就會降低。

3.4 醫療衛生服務需求與公共健康倫理

醫療衛生服務需求因素主要基于黔南州村民健康狀況、認知狀況以及對簽約的主觀評價。雖然黔南州村民健康狀況自我評估較好，但慢性病仍是其健康的主要影響因素。調研中，有超過7 成的村民在過去一個月內感覺自己身體不舒服，而絕大部分村民清楚簽約家庭醫生服務的重要性，認為家庭醫生服務對自己有幫助。只要家庭經濟條件允許，83.5%的村民在生病時會主動到村衛生室就醫，說明村民有簽約家庭醫生服務的需求。有病卻不醫治，主要原因是家庭經濟困難。目前村民對自己的健康需求越來越清楚，也渴望享受和城鎮居民一樣的醫療衛生服務，但是鄉村醫療衛生條件限制了村民獲得高質量醫療衛生服務的機會。需要指出的是，如果鄉村家庭醫生在為村民提供服務時不注重服務質量、不加強溝通、不詳細講解健康知識，就很難滿足簽約村民的需求。

公共健康倫理是影響黔南州村民簽約家庭醫生服務不容忽視的因素。就鄉村而言，公共健康倫理是指個人、家庭、鄉村、政府對鄉村公共健康所承擔的道德責任，或者說是個人、家庭、鄉村、政府對鄉村公共健康應遵守的行為準則和道德規范。簽約服務中，提高村民簽約及履約服務的積極性，需要正確處理公共健康倫理中的3 個問題。

（1）健康責任（道德層面）如何界定。村民作為簽約個體，在具有自主行為能力、自愿選擇且信息對等的前提下，應對自身的選擇負責。因為一個有自主行為能力的人有權在社會允許的范圍內做出價值、目標、生活方式等方面的選擇，但應當為這些選擇承擔相應的責任[5]。鄉村醫生作為衛生主管部門的代表，要承擔起促進村民健康的責任。過分強調個人及家庭責任或過分強調政府責任，都會造成健康責任的失衡。因此，簽約服務中一定要明確雙方責任是對等的，并共同承擔。

（2）在簽約服務中村民如何做到知情選擇。讓村民知情選擇的核心就是尊重。把家庭醫生簽約服務相關知識宣傳到位，然后給村民知情選擇的機會，這就是尊重?？梢哉f，鄉村家庭醫生簽約服務的倫理基礎就體現在村民知情選擇與簽約服務之間的辯證關系上，處理好兩者的關系是鄉村基層首診就醫格局得以實現的倫理前提。村民在不知情的情況下被簽約，不僅體現不了鄉村家庭醫生簽約服務的社會價值，還違背了公共健康倫理原則。

（3）村民的家庭隱私如何保護。家庭隱私是村民最重要的信息之一，關系到村民的個體尊嚴。在家庭醫生簽約服務中，家庭隱私包括村民個人信息隱私、身體心理隱私、社會生活隱私。在農村家庭，成員之間的健康醫療信息一般是共享的，而研究表明，將個體的健康醫療信息毫無保留的告知家庭成員，會對整個家庭產生負面影響。這就需要家庭醫生權衡其中的利弊，營造共同交流的氛圍，讓村民感覺到家庭醫生和自己共同面對危機，共同尋求恢復健康的最有效途徑。簽約服務中，尊重村民的家庭隱私有利于建立村民與家庭醫生之間的信任關系，對提升村民簽約服務的積極性和滿意度有重要意義。