經筋理論對津沽傷科推拿的指導與應用*

吳秋君，唐景瀟，李華南，2，王金貴，2

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；2.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193）

津沽傷科推拿是“津沽推拿”的重要分支[1]，以治療軟組織損傷疾病為主，其中皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、滑膜囊等軟組織損傷更是推拿治療的優勢，而在中醫古籍中，并沒有相對應的疾病，根據軟組織損傷疾病的臨床癥狀及病變部位，將其歸為筋傷類疾病。而在治療此類疾病中，津沽推拿通過長期的臨床實踐，總結出了以捏穴、經筋旋卷、循經推按、松筋易骨等特色手法為主，獨具特色治療體系的傷科推拿法。

1 經筋匯聚，筋結為要

“經筋”理論是津沽傷科推拿理論體系中的重要組成，是中醫經絡學說的分支，是十二經脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節的體系[1]。明代醫家張景岳提出了經筋與經脈的不同[2]，經脈行于內，經筋行于外，通過內外聯系以達到聯絡百骸，維系周身之用。而“筋結”正是十二經筋結聚之所，是關節活動、肌肉運動的結構基礎，可達到維絡周身骨骼之用[3]。《素問》“五臟生成”篇提到：“諸筋者皆屬于節”，“痿論”中言：“宗筋主束骨而利機關也”，均強調了十二經筋的循行分布特點，其多分布于四肢關節處，其分布部位正是周身關節中活動最頻繁的位置，也是最易出現損傷的部位[4]。

楊上善在《黃帝內經太素》[5]中提出筋的分類，“筋有大筋，小筋，膜筋……皆是大筋之別也”以及“為針之法，調氣為本，經筋疾病在于解結”，強調了“筋結”的重要性。同時津沽推拿在長期的臨床實踐中，發現總結出針灸學中有些針刺禁忌穴位，在推拿手法中有重要作用，其所處解剖位置正是津沽傷科推拿的特色施術部位“筋結”所在之處[6]。以“缺盆結”為例，作為足太陽、足少陽、足陽明、手太陰經筋的交匯之處，可見其對于治療頸、肩、上肢疾患均有一定療效。然《針灸甲乙經》載：“缺盆，刺太深，令人逆息”，可見針刺缺盆穴深度要嚴格把握，否則會導致醫源性氣胸的發生。而在臨床上針對頸部肌肉僵緊為主癥的患者，津沽傷科推拿常“以指代針”捏按“缺盆結”，并向頸椎橫突方向按壓，可調節交感神經，改善頸部及上肢血液循環，按壓片刻后松開，患者會出現相應部位的酸脹、放電感，頸部肌肉僵緊感覺得到明顯緩解。而對于肩關節疾患的患者，可向下發力，患者肩關節及上肢則會出現酸脹、熱流等感覺[7-8]。由此可見，缺盆結作為四條經筋的交匯處，共同循行所過，故捏缺盆結治療上肢疾患，可以起到多經筋的調節作用，缺盆結亦為打開足三陽、手太陰經筋痙攣之位點。

再如“中府結”，其位于胸前壁的外上方，在胸部，橫平第1肋間隙，鎖骨下窩外側，前正中線旁開6寸（同身寸），是手太陰、手厥陰、足太陽、足少陽經筋之會。其與缺盆結共同行于肩關節周圍部位，因此在治療上肢疾患有顯著療效。通過捏按治療，刺激中府結氣血循經灌注輸布，帶走脈絡中的瘀滯，疏通經脈，使上肢得以氣血充足，筋脈通暢，病癥改善。

正因如此，津沽傷科推拿將“筋結”的點按作為整體治療中的準備手法，可起到舒筋活絡、宣通氣血、麻醉止痛之效，同時在治療中強調點按力量要“柔中有剛、剛中帶柔”，做到“輕、揉、穩”的特點，即穴位點按不能加重局部病灶的損傷、不能加重患者的疼痛、要做到耐心細心，仔細觀察患者變化。此外，由于部分“筋結”所在部位在解剖上存在血管及神經，手法點按可影響局部血流，因此在治療中要求患者不能空腹治療，以防出現不適。

2 局部推擠，行氣活血

經筋疾病本質還是筋結不通，局部攣急甚或粘連，因此想要治療此類疾病仍需理筋整復類手法，雖然通過點按筋結已經使局部疼痛緩解，但直接應用運動關節類手法仍然疼痛劇烈，因此津沽推拿為使患者處于較為放松的狀態，在整復手法前加用局部推擠類手法，進一步通行氣血。其中較為常用的如小旋推按法是用于治療頸肩、腰腿痛的常用手法，它是按揉法和撥法的復合手法，本手法主要選取部位在頸肩部足太陽經脈側線靠近頸肩循行區域腧穴，如附分、魄戶、膏肓等穴位；在腰部多取膀胱經第1側線靠近腰骶循行區域腧穴，如大腸俞、氣海俞、關元俞等，通過對穴位局部向內、向上、向外的推擠，可將氣血匯聚于病變局部，整體上具有活絡理筋、宣通氣血的作用。治療傷科疾病應在氣血通暢條件下，施以理筋整復手法，筋正絡通方可整骨復位。

經筋旋卷法是以掌根著力于施術部位或經筋循行區域，推動皮膚聳起同時抓握，以腕關節的屈伸帶動皮膚及皮下組織卷起的手法。主要操作部位為背部經筋，刺激強度較大，具有舒筋解肌、通經活血的功效。主要應用于由外感風寒痹阻經脈所致的頸肩痛、腰背痛等疾患。《靈樞·經筋》中提到：“經筋之病，寒則反折筋急。”外感風寒束表，局部氣血運行不暢，筋脈失養，以致筋肉攣急、疼痛，經筋旋卷法的強刺激，能激發機體的衛陽以抗寒，并且對經筋的大幅度提拿操作，對松解攣急，引筋歸槽有特效。由此可見，津沽傷科推拿強調診治的準確性和手法應用的適時性，其多以輕柔開始，循序漸進，通過局部推擠，行氣活血，使患者“不知其苦”，達到治療疾病的目的。

3 循經撥按，調和陰陽

十二經筋，是指與十二經脈相應的筋肉部分。《靈樞》分立經脈、經筋兩篇，均從循行、主病、治則等方面進行描述，充分體現了“經脈”“經筋”獨立的學術地位，兩者既有聯系，更有區別。

經筋布于體表，呈帶狀分布，不與臟腑相連，具有聯絡肌肉關節的特點，充分發揮肢體聯動、陰陽協調之“主束骨而利機關”的功能。然而為了維持生理功能的正常運轉，經筋需要陽氣的充養，其稟受陽氣于四末，數筋并發、向心分布，布散陽氣，柔則養筋，三陽三陰之經筋聯動，方能適應人體坐、立、行、跑、跳等靜動瞬變的復雜運動。而經脈在內，與臟腑相連，“脈道以通，血氣乃行”“五臟之道，皆出于經隧”，可調和臟腑陰陽氣血，防治疾病[9]。

由于病變的經筋除了可觸及“筋結”點，對于其拮抗的經筋也有攣縮、疼痛的出現。從經筋病候的表現，除了病變經筋上下的“支痛轉筋”“引髀而痛”等癥外，陽部的經筋繼而影響到陰部的經筋，發生陰陽經筋同病，即《靈樞·經筋》所言：“陽急則反折，陰急則俯不能伸”[10]。

而循經撥按類手法屬于重刺激手法，多應用于疾病治療過程的中后期，受力面積大，刺激強度高，依靠復合手法施力于經筋循行或相交部位，是梳理筋脈的“松筋”手法，可有效為恢復“筋骨錯縫”打好基礎，理筋類手法的承上啟下作用尤其重要。經筋撥法刺激強度大，按壓沉實，撥動有力，實而不浮，操作部位多為豐厚筋肉或筋結，具有解痙止痛、開結通經、通調氣血的功效。主要應用于由氣血運行不暢、經脈痹阻所致的落枕、漏肩風、腰背痛等痙攣性疼痛疾患。

因此，津沽傷科推拿的循經推滾、撥按等特色手法逐步作為“從陰引陽、從陽引陰”治療思想的實現形式而發揮臨床療效。

4 “松筋易骨”特色推拿

津沽傷科推拿之所以重視“經筋”理論，源于在長期的臨床實踐中發現，傷科的諸多疾病并非均為骨關節疾病，“筋出槽”或筋脈攣急等病癥亦不在少數。且在臨床過程中發現，單純的理筋整復類手法療效并不穩定，尤其是在急性發作階段，療效甚微，亦或加重，因此津沽傷科推拿強調“松筋易骨”的順序性，先“松筋”后“易骨”，既能有效避免生拉硬扳等手法引起的醫源性損傷，又能使得受術者充分放松，使用整復手法時“不知其苦”。

整復類手法正是整個“松筋易骨”療法不可或缺的環節，其手法施治存在一定技巧，不能使用蠻力，以被動活動關節肢體來調整經筋與關節恢復至相對正常位置的“易骨”手法。其中包括分按法、封腰法、滾迭法、起伏法、牽引拔伸等多種手法，多以調整關節經筋位置，改善“筋出槽、骨錯縫”，恢復關節生理功能，使“骨正筋柔”，恢復病變局部氣血。

“松筋”手法主要針對“筋出槽”等疾患，通過“筋結”特色點穴療法，有效改善肌肉痙攣及氣血運行不暢等癥狀，以減輕彈撥、拔伸類手法引起的疼痛，使痙攣的肌肉充分拉長，從而緩解痙攣、消除疼痛。而“易骨”手法則以運動關節類手法為主，主要借鑒了葉希賢的治療理念及手法，以糾正“骨錯縫”等關節紊亂類疾病，達到理筋整復的目的[6，11]。由此，津沽傷科推拿將“松筋”與“易骨”相結合，形成了特色治療方法。如葉希賢老先生提出的“十步腰突癥手法”“九步肩凝癥手法”，皆體現了“筋骨并重”“動靜結合”的傷科治療理念，他認為傷筋治療重在順理，其對津沽傷科推拿流派的治療理念與方法產生了深遠的影響。

5 典型病案

患者男性，56歲，因“右肩關節活動受限1月余”就診。患者主要表現為右肩關節局部疼痛，關節活動受限，夜間加重，不能做環轉、梳頭等動作，遇冷疼痛加重，查體見：前屈：左 100°、右 80°；外展：左100°、右 45°；后伸：左 10°、右 5°；肩關節周圍存在壓痛，岡上肌、三角肌等存在條索狀結節，考慮“肩關節在周圍炎”。中醫診斷：傷筋病，證屬經脈瘀阻證。予推拿治療，隔日1次。

具體推拿操作如下：1）活絡：捏按患側筋結：云門穴、中府結、缺盆結、天鼎結、肩井結，各1 min。2）舒筋：于附分穴、魄戶穴、膏肓穴行小旋推按法，各3～5次。3）理筋：撥手三陽經筋肩部循行區域，操作3～5次。繼而行舒右側肩筋1次。4）整復：于雙側肩部及右側上肢行搖臂法，每側操作3次；于雙側肩部行運肩法，每側操作0.5 min；于雙側肩部及上肢行大旋法，每側操作0.5 min；雙牽法1次；最后以和絡法結束治療，操作1～3次。

按語：肩關節周圍炎的發病與手三陽經脈瘀阻、經筋不利密切相關，同時中醫學認為五旬之人肝腎虧虛，氣血不足，經筋失養。手三陽經筋循行于上肢及肩部外側，調節著肩臂肌肉、關節活動。因此在治療時選用經筋相交的筋結為主要作用點及穴位，如云門穴、中府結、缺盆結、天鼎結、肩井結。向肩胛骨外緣方向按壓中府結，由于壓強大且深入，可刺激中府結氣血循經灌注與輸布。而捏按缺盆結時，拇指應垂直向下發力，可將臂叢神經鎖骨下動脈壓于拇指與第1肋骨之間，以調暢肩周血運。

肩周炎日間活動受限，而夜間痛甚，恰為瘀血大于氣滯的表現，利用捏按上述筋結穴位，能夠行氣活絡、疏通血脈，改善局部循環，舒張血管、解除痙攣，進一步松解粘連，增加肩關節的活動，從而阻止肩周病理變化由點到線，由線到面的擴展。同時按壓神經走行區域，可以起到麻醉鎮痛效果，鎮痛有利于松弛肌肉，減輕由創傷帶來的肌肉痙攣。此外，活血止痛的結果有利于患者的夜間休息，提高治療該疾病時的依從性，但需注意的是在治療初始手法宜輕柔，不可冒進。而小旋推按法作為手法稍重的治療方法，可起到過渡作用，使患者更好地適應后續理筋手法、整復手法等。小旋推按通過對附分穴、魄戶穴、膏肓穴的擠壓、推按，使患者局部感到酸脹，且此三穴循行于足太陽經經筋肩胛部，可有效改善肩關節局部氣血、濡養筋肉，改善肩部肌腱粘連、活利關節。于手三陽經筋肩部循行區域行經筋撥法松解粘連，充分放松肌肉，梳理肩周經筋，恢復經筋功能，利于肩關節活動。

通過搖臂法、運肩法、大旋法、雙牽法等整復類手法則可增加肩關節活動度，又避免粘連帶來進一步損傷，使其預后良好。《靈樞·經脈》講到：“骨為干，筋為剛”，治療上講求筋骨并重，通過以上這些方法綜合運用，可遏制肩周軟組織的病理變化，促進氣血運行，恢復肩部經筋的正常功能，以重塑肩關節的生理活動。

6 小結

津沽傷科推拿在李墨林、葉希賢等多位津沽傷科推拿醫家的經驗與理論傳承的基礎上，將“經筋理論”進一步挖掘整理溯源，隨著時間的積累，逐步形成了特色理論體系。同時在王金貴教授的帶領下，津沽傷科推拿守正創新，在中醫理論指導下，通過“筋結點按”“局部推擠”“循經撥按”以及“易骨”手法形成了“松筋易骨”推拿法，同時辨證論治，針對筋骨的錯位，強調“正骨柔筋”，以“易骨”為主；而針對慢性軟組織勞損則強調“筋柔骨正”，以“松筋”為主，有效將“松筋”與“易骨”相結合，使傷科推拿既遵循中醫傳統的整體觀和辨證思路，又將手法特色蘊含其中，從而達到治療疾病的目的。