淺談陳志強教授“消堅固本法”治療多囊腎經驗

李婷，延小麗，趙卓，張亞楠，馬赟，陳志強

（1.河北中醫學院研究生院，石家莊 050200；2.河北省中醫院腎病二科，石家莊 050017）

多囊腎病（PKD）指雙腎多個腎小管階段或（和）腎小球囊進行性擴張，形成多個液性囊腫，并最終導致不同程度腎功能損害的一類腎臟疾病。其是一種遺傳性腎囊腫性疾病，包括常染色體顯性多囊腎病（ADPKD）和常染色體隱性多囊腎病（ARPKD）。ADPKD主要表現為腎臟如囊腫生長、逐漸增大、出血、高血壓、腎功能損害、腎結石等；腎外表現如肝囊腫、心臟瓣膜異常、頸內動脈瘤等[1]。臨床缺乏特效的治療方案及藥物。陳志強教授臨證多年，對PKD的病機及治療有自己獨到的見解，并通過把握疾病病機，運用“消堅固本”的原則辨治本病，臨床上收效頗多，筆者有幸拜其門下，跟其出診，現總結其臨床論治PKD經驗如下：

1 病因病機認識

中醫并沒有PKD的病名，但“腎脹”“腎大”與本病癥狀相似，《黃帝內經·靈樞·脹論》言：“腎脹者，腹滿引背，央央然腰髀痛。”《靈樞·本藏》言：“腎大則善病腰痛，不可以俯仰，易傷以邪。”可以此為辨，也可根據其它臨床癥狀，以“腰痛”“尿血”“癥積”對其進行辨證論治。若患者腎功能出現異常，進入慢性腎衰竭終末期可參照“關格”進行辨證施治。近年來不少醫家均對本病有其自身的見解，如張喜奎[2]教授認為本病為先天稟賦不足，固邪深伏于腎，且與瘀密切相關，并采用補氣活血、利水祛濕、益氣養陰、溫陽補腎、滋陰平肝諸法，兼化瘀通絡之法予以治療；高建東[3]教授認為本病以正虛為本，邪實為標，正虛主要為氣虛、肝脾腎三臟之虛，血瘀、痰濕為本病之標，故治療上主張扶正與祛邪兼顧，利水顧陰同行，行氣活血并重；張雪梅[4]教授認為PKD發病經歷了發生期、成長期、腫大期、破潰期、尿毒癥期等5個時期，治療上分別采用益氣補腎、平肝潛陽、活血化瘀、排毒泄濁、涼血止血、分清泄濁、化痰利濕等治法治療。陳教授認為本病主要由于患者先天稟賦不足，體質差異所致，外加后天失于調攝，因而發病。腎為先天之本，主藏精，先天之精為腎精的主體，患者先天稟賦不足，則先天之精虧虛，致腎精不足，腎藏精，精化氣，腎精虧則腎氣衰，腎為水臟，腎氣虧虛，則無以化氣利水；脾為后天之本，主運化，脾的運化功能有賴于腎氣及腎陰腎陽的資助與調節，腎精不足亦會導致脾精不充，故脾健運失職，無以運化水濕，水濕內聚，濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰。在五行中，肝屬木，腎屬水，木為水之子，腎氣虧虛則為母病，水不足無以生木，母病及子，可致肝生理機能出現異常。《格致余論·陽有余陰不足論》：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，其疏泄不足，則氣血運行失常，氣為血之帥，血為氣之母，致氣機郁滯，血液瘀阻。故本病的病位在腎，與肝脾密切相關。因而本病初期的病機為脾腎虧虛、肝郁氣滯、痰瘀互結。主要病理因素為氣滯、濕阻、痰凝、血瘀。痰、濕、瘀蘊結下焦，漸而形成癥積；正氣虛，邪氣實，多種致病因素混合致病，且貫穿疾病始終。病情日久，疾病后期，正氣進一步耗傷，痰濕更甚，化生濁毒，彌漫三焦，終致腎絡受阻，腎用失司，腎體勞衰，溺毒難出，濁毒內停，最終可致關格，此期患者脾腎更虛，而血瘀濁毒更甚，故此期患者病機進展為：脾腎虧虛，血瘀濁毒內蘊。若后天調護不當，受外感、飲食、情志所傷，或平素勞累，常易出現各種變證，如囊內出血，感染等，便根據臨床癥狀的不同，辨證施治。

2 治療經驗總結

PKD患者多以囊腫為主，治療上以“消堅固本”為原則，通過祛痰理氣逐瘀消癥以消堅，補腎健脾以固本，并根據疾病演變的不同時期，采取相應的治法。初期腎功能尚未出現異常，根據患者此期病機，治療上攻補兼施為主，并注意調和氣機升降，同時善于運用蟲類藥及對藥，以扶正氣祛邪氣，辨治此病；后期患者腎功能受損，腎體衰憊，更甚者出現關格之癥，根據此期的病機，治療在初期治法的基礎上，增強化瘀泄濁解毒之力，治療上常以宣通三焦法以助祛濕泄濁解毒之效；同時結合現代醫學的治療特點，中西結合，中西合璧以延緩疾病進展。

2.1 攻補兼施 PKD患者體內虛實夾雜，既有脾腎虧虛之虛證，又有痞塊癥瘕之實證。故扶正以調補脾腎為主，組方時常重用黃芪，常用劑量為黃芪45 g，黃芪為補中益氣之要藥，既補脾腎之氣，又可補全身之氣，補氣可生血又可活血，補氣生血以扶助正氣，補氣活血，氣旺則瘀可祛，水可行。同時根據患者脾腎氣虛的程度，選擇性的應用麩炒山藥、黨參、白術等藥物。疾病后期若脾腎衰憊，常易傷及陽氣，出現脾腎陽虛，可加用二仙湯溫補陽氣，同時亦可稍佐補陰藥，即所謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。而對于癥瘕痞塊，則根據“堅者消之、結者散之、留者攻之”之法，采用祛痰攻積消癥之法以促進囊腫之消散。常用藥物為：浙貝母、三棱、莪術等藥物。浙貝母苦寒，可化痰消瘀破凝，還具解毒消癰之功；三棱、莪術均為破血消癥藥，藥性峻猛，走而不守，化血之力三棱更甚，理氣之力莪術較優。兩藥同用以祛堅積除痞塊。

2.2 調和升降 PKD患者多因肝郁氣滯，導致體內氣機運行異常，故應注意通調氣機，治療上不僅可以調肝治氣，還可通過調暢氣機的升降回環，以暢通氣機。常用藥物：柴胡、木香、烏藥、麩炒枳殼、炒萊菔子等。柴胡主入肝經，李中梓曾言：“柴胡氣味升陽，能提下元清氣上行，以瀉三焦火……由左而升也。”，其可疏肝氣，暢肝郁，以升為主；木香既可行肝之氣又可破滯攻堅止疼痛；烏藥主入肝肺經，肝生于左，肺藏于右，肝氣以升發為宜，肺氣以肅降為順，一升一降，調暢氣機，以助龍虎回環之力。枳殼破氣，味辛苦酸，辛歸于肺，酸歸于肝，主下氣消痰，其亦歸肝肺，但“氣味俱降，陰也”；萊菔子辛烈疏利，善化痰飲，炒用則降多于升，既可消食化積，又可降氣化痰。故多藥配伍合用，以調升降，暢氣機。

2.3 善用蟲藥 蟲類藥為動物類藥的別稱，此類藥為血肉有情之品，藥性峻猛，具有破血逐瘀、軟堅散結、搜剔疏利、通利血脈九竅等獨特的功效[5]，PKD患者體內瘀血內結，一般活血化瘀藥藥效較輕，恐破瘀消癥力弱，《本草問答》言：“動物之攻利尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性。”故常加用蟲類藥，以取其搜剔之性，竄透破瘀，通達經絡，以助活血。常用藥物如地龍、水蛭、鱉甲、牡蠣等。地龍首載于《神農本草經》，味咸，寒，歸肝脾膀胱經，具有清熱定驚通絡之效；水蛭善入血分，《醫學衷中參西錄》載“為其原為噬血之物，故善破血……故但破瘀血而不傷新血。”且破血而不傷氣分，藥力持久，逐瘀散結效果較好；鱉甲、牡蠣均為甲殼類藥物，甲介屬金，金主攻利，兩藥同用，軟堅散結之效著。但應注意應用此類藥物時應靈活掌握用藥劑量和用藥時間，中病即止，以防出現破血、動風及中毒等不良反應[6]。

2.4 巧用對藥 對藥又叫藥對，通常以相須、相使或相制為原則組成的兩位藥。1）紅藤-敗醬草：PKD患者若因調護不當出現囊內感染，患者可出現發熱、寒戰、腰痛、腹痛以及白細胞增加等癥狀，濕熱瘀毒凝結于下焦，治療時加用紅藤和敗醬草以清熱解毒，活血祛濕。紅藤和敗醬草均為治療腸癰之要藥，紅藤苦降開泄，長于清熱解毒、化瘀止痛。敗醬草既可清熱解毒，活血止痛，又具消癰排膿之功。腸癰是由于熱毒內聚，瘀結腸中所致，陳教授應用此類藥物治療亦有異病同治之意。2）三七粉-仙鶴草：PKD患者若日常調護不當，常有出血傾向，且治療藥物多具攻伐之性，故治療時常加入一些止血藥，防止攻伐太過。三七粉為化瘀止血藥，可通脈行瘀，與三棱、莪術等破血消癥藥配伍，既增強活血之力又無出血之虞；仙鶴草為收斂止血藥，既可止血，又兼解毒補虛之功，防止攻伐傷正。三七粉及仙鶴草，兩者都為止血藥且都兼補性，故治療時常同用。3）生地黃-牡丹皮：若患者由于血熱妄行而致PKD伴囊內出血，表現為患者出現肉眼血尿或者鏡下血尿，可加用生地黃、牡丹皮以清熱解毒，涼血止血。

2.5 宣通三焦 PKD患者后期，腎功能受損，腎用失司，除PKD表現外，還可表現為：血肌酐升高、畏寒肢冷、食少納呆、大便干等癥，嚴重者出現關格之癥，此期濕邪較甚，彌漫三焦，治療上應側重祛濕泄濁，恢復腎功能，故常以宣通三焦法以祛濕泄濁解毒，常用藥物：廣藿香、佩蘭宣通上焦；陳皮、豆蔻以運化中焦；土茯苓、積雪草、大黃以通泄下焦。

2.6 中西合璧 PKD是一種進展性遺傳性腎臟疾病，除傳統的中醫藥治療外，雖然現代醫學并沒有特效的治療藥物，但是可以通過對癥治療以起到治療并發癥、延緩疾病進展的作用，同時該患者多具有腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統的激活，故降壓必不可少，而且降壓也是目前最有效的緩解疾病的手段之一。根據目前疾病研究進展，合適適應癥的患者，還可予托伐普坦進行治療[7]，同時還應注意日常調護，規律作息，忌煙、巧克力、茶及含咖啡、乙醇的飲料，囊腫較大時應限制活動量并保護腹部，盡量做到早發現，早檢測，早治療[8]。

3 典型病案

患者女性，55歲，2018年6月4日初診。主訴：發現PKD 20年余，血肌酐升高1年。患者20年前因腰痛就診于石家莊市人民醫院，查腎臟超聲示：PKD。未予重視，未規律治療，1年前體檢時發現血肌酐升高，遂就診于河北醫科大學第四醫院，給予復方α-酮酸片、包醛氧淀粉、金水寶片、慢腎衰合劑治療。1個月前血肌酐再次升高，遂就診于本科門診，現主癥：全身乏力，頭暈，心慌，偶有耳鳴，易汗出，偶有胃脹，納寐可，排尿時尿中灼熱感，大便不成形，每日1～2次，舌紫暗，苔白厚，脈弦細尺弱。既往高血壓病史15年，現血壓控制可。輔助檢查：雙腎彩超提示PKD，右腎囊腫最大為4.2 cm×2.8 cm，左腎囊腫最大為4.6 cm×4.3 cm。腎功能：血肌酐101 μmol/L、尿素氮7.7 mmol/L。尿液分析：白細胞計數35.5/μL，細菌 150.9/μL。診斷為：多囊腎病、慢性腎功能不全、高血壓。中醫辨證為：脾腎虧虛，濕熱蘊結，痰瘀阻絡，治療上繼服當前降壓藥物同時中藥以補脾益腎、理氣祛痰、化瘀消癰、軟堅散結為原則，處方如下：黃芪45 g，當歸15 g，川芎12 g，紅花 10 g，莪術 12 g，三棱 12 g，生牡蠣 45 g，生龍骨45 g，浙貝母15 g，積雪草30 g，土茯苓30 g，紅藤 15 g，敗醬草 30 g，仙茅 12 g，淫羊藿 15 g，陳皮 15 g，豆蔻 12 g，枳殼 12 g，厚樸 10 g，炒萊菔子15 g，7劑，水煎服。2診（2018年6月11日）服藥后，諸癥皆有所緩解，但仍有乏力、頭暈、汗出、排尿灼熱感，大便夾有未消化食物，舌紫暗苔黃厚，邊有齒痕，脈細澀。治療在上方基礎上去浙貝母、積雪草、厚樸、枳殼，加生地黃30 g以清熱養陰，法半夏10 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g以增強祛濕之力。患者規律復診，于2018年9月28日復查尿常規及腎功能，均未見明顯異常，雙腎彩超：PKD，右腎囊腫最大為3.9 cm×2.9 cm，左腎囊腫最大為4.1 cm×4.3 cm。繼續前方加減治療，定期復診，患者囊腫逐漸縮小，病情穩定。

按語：本患者PKD 20年，初診時血肌酐已出現異常，同時尿中白細胞增高，伴有感染，故辨證施治時既要治療PKD，又要兼顧腎功能異常及感染的治療。因而治療上注重消堅固本，即以黃芪為主藥顧護元氣，加以仙茅、淫羊藿滋補腎陽以補其元，浙貝母、三棱、莪術散結以消癥；以陳皮、豆蔻、枳殼、厚樸、炒萊菔子理氣化痰，恢復氣機升降；當歸、川芎、紅花活血化瘀的同時，加入生牡蠣、生龍骨等動物藥以軟堅；患者亦有濕熱瘀毒凝結于下焦之癥加用紅藤、敗醬草以化瘀消癰；積雪草、土茯苓除濕泄濁以清下焦，諸藥配伍，共奏奇效。2診時患者癥狀均有所緩解已初見其效，故去浙貝母、積雪草、厚樸、枳殼等藥以防攻伐太過，此時患者仍有排尿灼熱感且苔黃脈象細澀，故加用大劑量生地黃，清熱的同時兼以護陰，又見頭暈、汗出、完谷不化之癥，齒痕舌伴厚苔，中上焦痰濕較甚，故以法半夏、廣藿香、佩蘭祛中上焦濕濁，在保留前方的治療思路的基礎上，隨證加減個藥，以期達到更好的治療效果。患者3個月時已初顯療效，經后續治療后病情逐漸好轉，腎功能逐漸恢復正常，雙腎囊腫漸進縮小，療效較甚。

4 結語

對于PKD的治療，陳志強教授把握疾病的病機，并根據“消堅固本”的原則，論治本病，同時在組方時，注意用藥及配伍須得當，注重攻補兼施，以防“虛虛實實”之弊。目前中西醫治療均無法治愈此病，但是通過加用中醫藥的辨證施治，中西醫結合治療，可以有效的減輕患者臨床癥狀，延緩此病的病情進展，從而提高患者生活質量。