經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑對乳腺癌前哨淋巴結的定性診斷價值

張耀輝，鄭章增，高星

南陽市中心醫院超聲科，河南 南陽 473000

乳腺癌是指乳腺上皮在多種致癌因子作用下發生的異常增殖現象，其發病率居女性惡性腫瘤首位[1-2]。乳腺癌患者臨床表現為乳房腫塊、胸痛、乳頭溢液等，隨著疾病進展，腫瘤細胞可能發生遠處轉移，累及多處器官，嚴重威脅患者生命健康[3-4]。目前，臨床治療乳腺癌主要以切除腫塊和清掃腋窩淋巴結為主，但對于尚未發生轉移的早期乳腺癌患者可不進行淋巴結清掃[5-6]。因此如何準確、有效地在早期檢測淋巴結是否發生轉移，對于治療方案的選擇具有重要意義。有研究顯示，前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）作為乳腺癌腫瘤引流區域內的特殊淋巴結，具有阻止乳腺癌細胞轉移擴散的作用[7-8]。因此，SLN對于早期診斷乳腺癌患者腫瘤情況具有重要意義。有研究顯示，在不同位置注射造影劑會影響成像效果，而腫瘤周圍淋巴管分布密集有利于淋巴結轉移，因此在腫塊周圍注射造影劑更利于成像[9-10]。基于此，本研究分析經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑對乳腺癌SLN的定性診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年12月南陽市中心醫院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理檢查確診為乳腺癌，超聲檢查前未接受過放療或化療；②具有乳頭溢液、乳腺腫塊、乳暈異常、腋窩淋巴結腫大等臨床表現；③體征平穩，無造影禁忌證；④年齡20～70歲；⑤臨床資料齊全。排除標準：①有嚴重的肝腎損傷；②妊娠期或哺乳期女性；③乳房或腋窩處有大手術史；④轉移性、多發性乳腺癌；⑤對造影劑過敏。根據納入、排除標準，共納入86例乳腺癌患者，年齡21～68歲，平均（45.74±6.81）歲；均為女性；病程0.6～8.0年，平均（4.17±1.31）年；腫瘤直徑16～39 mm，平均（28.13±6.29）mm；腫塊位置：左側47例，右側39例；TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期42例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

對所有患者先經腫塊周圍腺體注射超聲造影劑，造影完成后爆破注射的造影劑，再經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑。先對所有患者行常規二維超聲檢查，取仰臥位并上抬雙臂，使腋窩和乳房充分暴露，以乳頭為中心放射狀進行掃查，觀察淋巴結大小、邊界、內部回聲、縱橫比和淋巴結血流分布情況。對所有患者乳房腫塊周圍進行局部麻醉后常規消毒鋪巾，在乳腺腫塊2 mm處腺體內3、6、9、12點方向各注射0.5 ml造影劑SonoVue，局部按摩并應用西門子S1000彩色多普勒超聲診斷儀內的自動計時器和對比脈沖序列（contrast pulse sequencing，CPS）成像系統對注射位置進行掃查，追蹤首先增強的淋巴結，觀察淋巴結顯影特征，記錄淋巴結數量、部位、造影劑增強特征、淋巴結開始增強時間、增強達峰時間、完全消退時間。待造影過程觀察完全結束后，對注射的造影劑進行爆破，確認無造影劑參與后，再于患者同側經乳房腫塊周邊2 mm處皮下3、6、9、12點方向各注射0.5 ml造影劑SonoVue，局部按摩后進行掃查并觀察造影情況。乳腺癌SLN認定：逆行法，于腋窩處找到增強的淋巴結并循增強的輸入淋巴管逆向追蹤至注射部位。順行法，沿注射部位發出的增強淋巴管追蹤第一組增強淋巴結為乳腺癌SLN。在實際應用時可將逆行法和順行法結合，使定位準確、快速。

以藍染料染色結果作為金標準，與造影劑標記結果進行對照。在術前分別于乳腺腫塊腺體和皮下注射1 ml 1%美蘭，輕輕按摩注射部位5 min。手術切除乳腺腫塊冰凍送檢，切開皮下組織、游離皮瓣，切開脂肪結締組織，若發現藍染淋巴管，沿藍染淋巴管向腋窩解剖至藍染淋巴結，觀察淋巴結位置并清掃腋窩淋巴結。

1.3 觀察指標

①比較兩種造影方法下造影劑增強時相，包括淋巴結開始增強時間、增強達峰時間、完全消退時間。②觀察兩種造影方法下超聲造影增強表現，由兩名以上經驗豐富的超聲診斷醫師進行定性診斷。淋巴結增強模式包括：整體均勻增強為Ⅰ型；整體非均勻增強為Ⅱ型；淋巴管增強，淋巴結邊緣增強，內部未增強為Ⅲ型；淋巴管增強，淋巴結未增強為Ⅳ型。③觀察兩種造影方法下乳腺癌SLN是否發生轉移，Ⅰ型為非轉移性SLN，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為轉移性SLN。④將造影增強結果與病理組織學結果進行比較。⑤比較兩種造影方法診斷轉移性SLN的效能，包括檢出率、靈敏度、準確度、特異度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；將造影增強結果與病理組織學結果進行Kappa一致性檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 造影劑增強時相的比較

皮下注射法淋巴結開始增強時間、增強達峰時間均明顯短于腺體注射法，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩種造影方法完全消退時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩種造影方法造影劑增強時相的比較（s，±s）

表1 兩種造影方法造影劑增強時相的比較（s，±s）

方法腺體注射（n=8 6）皮下注射（n=8 6）t值P值5 3.2 8±1 3.7 4 3 7.4 5±1 0.6 9 4 8.1 3 2 0.0 0 0 2 2 6.5 4±3 7.1 7 1 5 2.6 9±2 2.4 1 4 6.4 0 0 0.0 0 0 1 9 0 4.8 2±6 7.5 8 1 9 0 3.5 3±6 1.3 1 1.9 0 8 0.0 6 0淋巴結開始增強時間增強達峰時間完全消退時間

2.2 超聲造影增強表現

86例患者經手術和藍染料染色檢出SLN 120枚。腺體注射法檢出56例患者76枚SLN，其中Ⅰ型28枚，Ⅱ型20枚，Ⅲ型15枚，Ⅳ型13枚；皮下注射法檢出73例患者102枚SLN，其中Ⅰ型22枚，Ⅱ型36枚，Ⅲ型26枚，Ⅳ型18枚。

2.3 造影增強表現與病理結果

腺體注射法檢出的76枚SLN中，57枚SLN病理結果為轉移性SLN，造影增強表現分別為Ⅰ型9枚，Ⅱ型20枚，Ⅲ型15枚，Ⅳ型13枚；19枚SLN病理結果為非轉移性SLN，造影增強表現均為Ⅰ型。皮下注射法檢出的102枚SLN中，75枚SLN病理結果為轉移性SLN，造影增強表現分別為Ⅰ型4枚，Ⅱ型32枚，Ⅲ型23枚，Ⅳ型16枚；27枚病理結果為非轉移性SLN的造影增強表現分別為Ⅰ型18枚，Ⅱ型4枚，Ⅲ型3枚，Ⅳ型2枚。

2.4 造影增強結果診斷乳腺癌轉移性SLN的效能

皮下注射法造影增強結果與病理組織學結果的Kappa值為0.763，腺體注射法造影增強結果與病理組織學結果的Kappa值為0.548。皮下注射法對乳腺癌轉移性SLN的檢出率及診斷靈敏度均高于腺體注射法（P＜0.05），腺體注射法特異度高于皮下注射法（P＜0.05）；兩種方法診斷乳腺癌轉移性SLN的準確度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2～表4）

表2 皮下注射法造影增強結果診斷乳腺癌轉移性SLN與病理組織學結果的對照

表3 腺體注射法造影增強結果診斷乳腺癌轉移性SLN與病理組織學結果的對照

表4 兩種造影方法對乳腺癌轉移性SLN的檢出率及診斷效能

3 討論

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，由于早期無明顯特異性癥狀，多數患者確診時已處于中晚期，腫瘤細胞已發生轉移和擴散，手術難以完全清除病灶，患者治療效果和預后較差[11-12]。目前，臨床常通過SLN活檢技術判斷患者淋巴結是否發生轉移，為治療方案的選擇和制訂提供參考依據。近年來，隨著影像學的發展，超聲造影技術通過注射超聲造影劑增強聲阻抗，從而人為實現增強血流和組織回聲，使淋巴結、毛細淋巴管和集合管等部位清晰顯示[13-15]。有研究顯示，經皮下注射超聲造影劑能夠使區域淋巴結和淋巴管明顯增強并與周圍組織產生區別[16]。目前，超聲造影劑的注射途徑主要包括靜脈注射和組織內注射兩種。靜脈注射能夠通過血液循環，有效反映淋巴結微血管的灌注和分布方式，但無法追蹤淋巴管顯像過程[17]。組織內注射造影劑可通過淋巴管的內皮小孔向毛細淋巴管內擴散，顯示淋巴液循環路徑[18]。

有研究顯示，乳腺組織周圍淋巴管密集，在腫塊周圍注射造影劑后會使局部壓力增大，使造影劑在淋巴管中更好分布，有利于SLN成像[19]。本研究結果顯示，皮下注射法淋巴結開始增強時間、增強達峰時間均明顯短于腺體注射法。表明經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑顯影速度較快，這與既往研究結果基本一致[20]。分析原因可能為乳腺被覆皮膚的淺表淋巴管密度較大，在腫塊周邊注射造影劑能夠使局部壓力增大，將造影劑推入淋巴管有利于顯像。86例患者經手術和藍染料染色檢出SLN 120枚，腺體注射法檢出56例患者76枚SLN，皮下注射法檢出73例患者102枚SLN。皮下注射法造影增強結果與病理組織學結果的Kappa值為0.763，腺體注射法造影增強結果與病理組織學結果的Kappa值為0.548。表明經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑的檢出率較高，與病理檢查結果一致性較好。可能是因為經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑能夠透過淋巴內皮細胞間隙，使SLN和腫塊周圍淋巴管被強化并清晰顯示，SLN吸收造影劑后還可阻礙其向下一個淋巴結轉移。皮下注射法對乳腺癌轉移性SLN的檢出率及診斷靈敏度均高于腺體注射法。表明經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑對轉移性SLN的檢出率和診斷靈敏度均較高，易于追蹤增強淋巴管。可能原因為當乳腺發生病變時，乳腺腫塊周圍血管增加的同時，微淋巴管的密度也會增加，新生淋巴管通透性改變，腫瘤淋巴管更利于轉移，因此在腫塊周邊皮下注射造影劑更利于檢出轉移性SLN。

綜上所述，經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌SLN顯影速度快，能夠有效判斷淋巴結是否發生轉移，檢出率和靈敏度均較高，在臨床診斷中應用價值較高。