病案信息化建設在醫院病案管理中的發展

徐 峰

（高密市人民醫院病案科，山東 高密 261500）

在當前信息化時代發展背景下，醫院實施病案信息化建設是大勢所趨，也是滿足現代醫院病案管理需求的重要途徑。病案信息化建設的實施，不僅能有效提升病案管理效率，緩解工作人員的工作負擔，而且還能有效防止醫院病案信息的丟失或損壞，促進病案管理水平的提升?；诖?，本文首先在對醫院病案信息化建設的必要性進行詳細闡述的基礎上，深入分析了醫院病案信息化建設中存在的問題，最后重點探討了醫院病案信息化建設的有效策略，以期改進當前醫院病案管理現狀，促進醫院病案管理的信息化建設與發展。

一、醫院病案信息化建設的必要性

1.有利于實現醫院病案資源的信息共享

醫院實施病案信息化管理與建設，借助于信息技術不僅可以實現對醫院病案資源的信息共享，而且在計算機網絡技術的支持下，能夠實現對醫院病案信息的訪問、查詢、檢索、瀏覽、調閱等，在遠程控制系統的操作下還能對病案信息進行傳輸。與此同時，通過信息技術的運用可為患者建立電子檔案，除了在本院可查詢患者的病案信息以外，在各醫療機構也可實現病案資料的信息共享，這樣一來，患者病案信息的提供方式得到了進一步優化，使得對患者的遠程醫療服務得到良好的保障[1]。

2.有利于提升醫院病案管理的工作水平

醫院病案信息化建設徹底改變了傳統病案管理模式，病案信息內容更加豐富，病案管理功能進一步拓展，并逐漸建立起綜合性的病案管理立體系統。在病案信息化建設工作中，管理人員的工作負擔明顯減輕，工作強度明顯降低，使其從以往復雜、繁瑣的病案資料管理工作中徹底解放出來，實現了對醫院病案資料的高效管理，使病案管理水平明顯提升，病案管理工作更加便利、更加規范。

3.有利于保障醫院病案信息資源的安全性

在醫院病案管理信息化建設工作中，將患者的病案資料全部上傳至網絡，存儲于電腦上，真正實現了無紙化病案管理。在以往傳統的紙質化病案管理模式下，大量的病案資料堆積在資料室，不僅查找困難，容易丟失、破損，而且對存儲環境也有很高的要求。而通過病案信息化建設，不僅能夠有效避免紙質病案資料的破損與丟失問題的發生，保障病案資料的完整性與安全性，而且在很短時間內就能實現對病案資料的檢索、瀏覽、調取與傳輸等功能，這樣一來，大大提升了醫院病案資料的管理與利用效率。

二、醫院病案信息化建設中存在的問題

1.對醫院病案管理工作缺乏足夠的重視

在醫院病案管理工作中，醫院管理人員的重視程度對病案信息化建設與發展水平產生著直接的影響。因醫院病案信息化建設并非短時間內即可實現的工程，產出并不明顯，且對資金投入要求相對較高，這在一定程度上影響了病案信息化管理與建設進程。就目前階段而言，部分醫院管理人員對病案管理工作并沒有引起足夠的重視，認識不到病案信息化建設的價值與意義，這就直接導致了在病案信息化建設中的資金投入與人才投入力度不足，使病案信息化建設進程受到不利影響。同時，因一些管理層的不重視，使得醫院病案工作人員的工作態度也受到影響，對病案信息化建設存在敷衍心理，降低了病案管理船質量要求，對患者病歷記錄不認真，病案資料內容不完整，導致醫院病案的法律效應也受到一定影響[2]。

2.醫院病案管理基礎設施建設力度不夠

在醫院病案管理工作中要想實現信息化管理與建設，就必須加強病案管理基礎設施建設，構建醫院內部信息局域網，保證醫院內部各科室、各部門之間信息互通、管理共享，為患者病案信息的管理與傳輸提供有效保障，為患者建立電子檔案，方便醫護人員在患者就診過程中對其病史及相關資料的查詢與掌握，以了解患者具體狀況，為臨床治療手段的選擇提供有效依據。但是，就目前來講，一些醫院管理人員將主要精力放在醫院醫療水平的提升上，而對于醫院病案信息化管理與建設工作并未予以過多關注，且在病案管理基礎設施投入上缺乏資金支持，這就導致醫院病案管理信息化建設缺乏基礎設施保障，信息化建設程度不夠，進而影響病案管理水平與質量的提升[3]。

3.醫院病案信息化建設人才支撐不足

當前階段，我國醫院病案管理工作基礎相對薄弱，一些病案管理工作人員并非醫學專業出身。有一部分病案管理工作人員是由“以師帶徒”的方式培養出來的。他們對于醫學專業知識的了解相對較少，醫學基礎薄弱，且未經專業管理培訓就進入病案管理崗位。這在一定程度上反映了當前醫院病案管理人才缺乏的現狀。在當前醫院病案管理信息化建設工作中，許多病案資料與信息需要借助于計算機軟件才能進行收集、整理與傳輸，而當前階段醫院現有的部分病案管理人員對計算機軟件的應用并不十分了解，信息化管理工作經驗不足，一旦出現計算機軟件系統損壞的問題，無法運用專業知識來解決，同時在日常工作中不懂得如何對計算機軟件系統進行定期維護，這也從一定程度上對醫院病案管理信息化建設產生不利的影響。

4.醫院病案信息化建設存在一定的安全隱患

在醫院病案信息化管理與建設工作中，保障病案信息與資料的安全性是一項非常關鍵的任務。因為在病案信息化管理中，必須借助于計算機對患者的病案信息進行儲存與記錄。一旦發生軟件故障，或遭到黑客攻擊，就容易對病案信息安全性帶來一定威脅。另外，現階段，一些醫院在病案信息化管理工作中并沒有開辟網絡專線專供病案管理使用，且網絡防護系統建設不足，網絡技術人員配備不到位，這就導致醫院病案信息化建設安全性得不到充分的保障。而在現代醫院管理中，患者的電子病案具有保密性質，要求醫護人員在對患者的診療工作中注意保護患者的隱私，而一些醫院在這方面做得并不到位，且患者病案資料丟失、患者個人信息泄露、服務器宕機等問題時有發生。

三、醫院病案信息化建設的有效策略

在傳統的病案管理模式下，對患者病案資料的存儲與記錄方式主要包括兩種，即紙質資料儲存與圖片儲存形式。以上兩種傳統的資料儲存模式受到多種因素的制約與限制，不僅在病案管理工作中效率難以提升，管理質量還得不到保障，而且容易在儲存過程中發生資料丟失的問題，這在很大程度上為醫院病案資料的管理工作帶來更大困難。而在醫院病案信息化管理與建設工作中，通過信息化管理模式的實施，借助于計算機應用軟件對患者的病案資料進行信息化管理，為病案資料收集、整理、檢索、查找、瀏覽與傳輸等方面都帶來了巨大的便利，緩解了工作人員的工作壓力，減少病案資料丟失、被損壞的發生概率，使醫院病案管理工作水平得到明顯提升。為了進一步推進醫院病案信息化建設，有必要對醫院病案信息化建設的有效策略展開深入研究。下面展開具體分析。

1.轉變工作理念，加強對醫院病案信息化建設的重視

醫院病案信息化建設能夠在醫院內部為患者建立信息化服務平臺，在醫護人員、患者及管理人員之間能夠實現信息共享的目的，為患者就診、醫護人員診療及病案管理工作帶來極大的便利。同時，通過醫院病案信息化建設還能在一定程度上促進醫院臨床診療技術的進步，推動醫學研究與臨床教學工作的發展，為醫院現代化管理工作帶來有效的數據支撐。因此，作為醫院管理人員，應正確認識醫院病案信息化管理與建設工作的現實價值與意義，加強對病案管理的重視程度，轉變醫院病案管理的工作理念，加強對醫院病案信息化管理與建設的資金、人員與基礎設施投入力度，為病案信息化建設的進一步推進奠定良好的基礎，使醫院病案管理工作向著信息化、規范化與科學化的方向邁進。另外，應基于醫院病案管理工作的實際需求，從頂層設計角度著手，在醫院病案信息化建設中設計一套專門的網絡病案信息系統，能夠對醫院內部醫療資源的具體分配、臨床診療情況進行實時反饋，同時囊括醫院臨床資料與典型病例資料，為臨床教學與科研工作提供重要參考資源[4]。

在醫院病案信息化建設工作中，除了醫院管理人員要加強對病案管理工作的重視，醫護人員也應轉變思想，深入認識到病案管理工作的重要性。在醫院管理工作中，應對醫護人員的輪轉工作制度進一步完善，在醫院內部組織醫護人員參加病案管理知識培訓，在醫護人員之間加強對病案管理工作的宣傳與教育力度，使醫護人員提升對病案管理工作的重視程度，自覺改進病案質量，樹立病案信息化管理意識，對病案書寫進一步規范，避免發生病案書寫錯誤、病案資料記錄不全等問題，以此提升病案質量管理水平，為病案信息化建設的實現奠定良好的基礎。

2.優化病案管理制度建設，加強病案管理系統研發

第一，優化病案管理制度建設。在醫院的日常管理工作中，每天都會生成大量的患者病案資料，傳統的病案管理模式已經無法滿足當前病案管理工作的現實需求。因此，必須實施病案信息化管理。在具體的管理工作中，應結合醫院具體管理情況，進一步完善醫院病案管理制度，轉變傳統管理思維，調動管理人員的工作積極性，保障其在思想上與時俱進，順應時代的發展趨勢，為患者帶來更加優質、規范的服務[5]。

第二，加強病案管理系統研發。醫院病案信息化管理與建設工作離不開信息化系統軟件的支持，因此，必須加強對病案管理系統的研發力度，構建科學、規范的醫療管理體系，為患者提供更加優質的醫療服務?；颊叩牟“纲Y料管理涉及統計、計算、傳輸等多種軟件操作流程，可以預先與經驗豐富的軟件公司進行合作，建立與醫院管理情況相符合的工作模式，以進一步實現醫院病案資料的規范化與信息化管理。

第三，充分借助移動互聯平臺。醫院病案信息化建設中通過對移動互聯平臺的應用，實現了對患者病案資料與信息的快速收集與檢索，進一步突出病案管理的工作重點，借助于移動互聯平臺，為患者及醫護人員提供了信息發布服務、溫馨提示服務及信息收集服務，使病案管理工作效能得以有效提升，管理工作模式得到進一步優化，管理服務方式得到有效創新，在滿足醫院病案管理現實需求的同時，實現了醫院病案網絡化管理服務的最終目標。

3.重視人員培訓，提升病案管理人員的綜合素質

在醫院病案信息化管理與建設工作中，離不開信息化管理人員的支持。因此，醫院應順應時代的發展趨勢，加強對信息化管理人才的培養，強化管理工作人員業務培訓，進一步掌握病案管理人員對信息化操作軟件與工作手段的具體應用，以滿足醫院病案管理工作的現實需求。當前階段，醫院病案信息化管理與建設工作要求病案管理工作人員在具備醫學專業知識、病案管理知識的同時，要懂得信息化應用知識，掌握信息化管理技能，并能對病案信息化管理工作中的突發情況自如應對與獨立解決，以保障醫院病案信息化管理工作質量，提升管理水平。具體而言，醫院應定期開展針對病案管理工作的業務培訓，將信息化管理知識與技能囊括于培訓內容中，同時指導工作人員掌握對信息化管理系統的具體應用方法，了解國際疾病與手術的具體分類，加強疾病編碼培訓與管理業務培訓，進而提升病案管理人員的綜合素質。值得一提的是，除了對病案管理人員實施以上內容的培訓外，還應加強法律知識教育與培訓，保證其在具體的病案管理工作實踐中做到合規、合法，嚴格遵循法律規章制度實施管理，保護患者病案資料的隱私，嚴禁擅自篡改、偽造患者病案信息等做法，進而保障病案信息資料的真實性。

4.樹立安全管理意識，保障病案信息安全

在醫院病案信息化管理與建設中，病案信息安全性的保障是非常重要的。如果在病案信息化管理工作中，發生信息系統安全事故，就會直接導致患者病案資料的丟失或泄露，為患者及醫院帶來極大的損失。所以，在具體的管理工作中，必須樹立安全管理意識，強化管理人員責任意識，加強信息系統安全建設，保障病案信息的安全與完整。具體可通過防火墻的設立、備份系統的創建等方式來避免計算機軟件遭受黑客、病毒的攻擊，防治患者病案信息的丟失與泄露，進而保障信息資料的安全性與完整性。

結語

總而言之，在醫療事業不斷改革與發展的背景下，醫院病案管理工作實施信息化建設順應了時代的發展趨勢，同時也滿足了醫院病案管理的工作需求，改變了醫院原有的傳統病案管理模式，提升了病案管理工作實效，同時也在很大程度上減輕了相關人員的工作負擔。因此，在實際的病案信息化建設過程中，相關管理人員應充分認識到醫院病案信息化建設的重要意義，高度重視醫院病案管理工作，樹立信息化管理意識，強化病案管理人員信息化管理培訓，加強醫院基礎設施建設力度，進而促進醫院病案信息化建設與發展。