中外比較視域下器官捐獻者優先權激勵措施探究＊

閆瑾 楊一紅

現代醫學科技的發展，使得器官移植成為治療器官衰竭的有效手段。根據世界衛生組織的報告，近年來全球每年有1百余萬名器官功能衰竭晚期患者亟待器官移植，然而能實施器官移植手術的只有10余萬例[1]。用于移植的器官只能依靠自愿、無償的捐獻，它的奇缺制約了移植，影響了全世界千百萬患者的健康，甚至致使大量的患者失去了本不該失去的生命。牽動千家萬戶的不僅涉及器官的捐獻，還涉及人體組織、細胞、遺體全身等的捐獻，不過，人們往往以涉及較多的器官捐獻簡而概之，其中，捐獻遺體的匱乏嚴重地制約了醫學教研的發展，影響全民健康事業的持續發展[2]。對于醫療和教研來說，捐獻器官極端的供不應求，不僅是全球醫學界面臨的困境，而且也是世界各國面臨的社會難題。器官捐獻涉及每位公民，涉及社會、倫理、文化、傳統、法律、經濟、醫藥衛生等領域的深層次問題，各國均在根據各自的國情探討如何采取有效措施擺脫困境。

1 我國是世界上器官捐獻率較低的國家之一

根據中國人體器官捐獻管理中心在其網站上實時更新的統計數字，截至2021年8月17日，我國志愿登記捐獻器官的人數為372.96萬人。由于登記時還需自愿勾選是否捐獻遺體和人體組織等，所以，這樣泛指的“捐獻器官”有的還包括捐獻遺體和人體組織等。上述登記捐獻器官的人數僅占全國總人口139 008萬人的0.26%，與其他多數國家相去甚遠[3]。要貫徹落實習近平總書記“把人民的生命安全和身體健康放在第一位”的指示，需要在全社會的參與和支持下，探究如何提高我國器官捐獻率的措施[4]。

2 影響器官捐獻率的因素

影響器官捐獻率的因素是多方面的，其中，相關的法律、制度和社會經濟發展等是外因，國民的傳統文化倫理道德和宗教信仰是內因[5]，本文較多地從內因考慮。通過比較國內外的傳統文化倫理道德和宗教信仰，探討適合國情的提高器官捐獻率措施[6-7]。

在世界上不少國家中，宗教信仰深植于人們的意識深處。國外一些神學家承認捐獻器官是一種高貴的行為[8-9]。世界上器官捐獻率較高的西班牙等國家有較高的器官捐獻率，除了因為有比較完善和成熟的相關制度、措施和法律等之外，還與其虔誠的宗教信仰有關[10-12]。

中華民族可以包容眾多宗教而不相互排斥，中國歷史上從未像有些國家那樣出現過宗教戰爭，也沒有出現政教合一的時期。維系中華文化數千年的，不是宗教，而是傳統文化倫理道德，其中與捐獻器官有關的有以下3個特點。

其一，提倡“入土為安”“完膚禮葬”“重生諱死”，使得一些人對有關死亡的話題諱莫如深，有關捐獻器官的宣傳和勸服工作易讓這些人產生抗拒心態。相比之下，一些國家的習俗使人們不覺得孝順與“入土為安”有什么關系，他們很早就有海葬、樹葬的形式，還有人把親人去世后的骨灰做成鉆石戴在身上。這樣的不同，在沒有采取相應措施的情況下，是造成器官捐獻率相差較大的原因之一。

其二，與虔誠的宗教信徒嚴守禁戒不同的是，我國的上述習俗雖然根深蒂固，但是，經過努力人們是可以移風易俗的。例如，土葬觀念最早可以追溯到3千多年前的殷商時期，然后時至今日，僅少數有特殊原因的人群例外，火葬已成默認的喪葬形式。

其三，中華民族傳統文化倫理道德所映襯出的子女孝順父母、父母疼愛子女的美德，在當今可為尋求激勵捐獻的措施賦予新視角，經過正確的引導和適當的激勵，可以作為人們認可捐獻器官的社會心理基礎。

3 醫學社會學在器官捐獻中的應用

器官捐獻問題并非只是一個純粹的醫學概念，而是一個被賦予不同角色特征和角色期待的社會化產物，成為影響我國經濟社會發展的重大公共衛生問題和社會問題。醫學社會學是醫學與社會學相互滲透而形成的一門交叉學科，主要研究醫務人員、患者、醫療保健機構的社會關系和社會功能。19世紀末發達國家便開始研究醫學社會學，20世紀后期，醫學社會學在我國醫學界的應用開始受到重視，在1981年12月召開的首屆全國醫學辯證法學術討論會上成立了“醫學社會學研究組”，之后醫學社會學便開始在我國得到廣泛的應用和發展。

對于器官捐獻的探討，醫學社會學要求必須關注其社會影響因素和社會結果[13]。關注患者的社會環境和家庭系統的自我認知等方面的問題，為之提供關于人文、道德和社會的思考視角，研究與器官捐獻有關的社會人群、社會行為、社會關系，兼顧上下幾代人的利益，兼顧個人、集體、社會的利益，從而更好地激勵器官捐獻[14]。因此需要應用心理學和行為學這兩個領域衍生的激勵理論，包括“需要型”激勵理論和“過程型”激勵理論，研究器官捐獻中人們的需求和如何滿足人們的需求，研究器官捐獻動機的產生，以及因此采取行動的心理過程，為解決上述長期得不到解決的難題提供創新的理念及思路。

部分國家執行器官捐獻“推定同意”制度，只要個人生前未表示反對，即推定為死后愿意捐獻器官，除非家屬主動表示拒絕，其中有的國家還規定，“凡是聲明拒絕捐獻器官的人，當他們需要接受器官移植時，將不予提供可供移植的器官”。相比之下，我國執行“知情同意”捐獻制度，“以人為本”，而不是“以物為本”，本文據此所探討的以下器官捐獻者優先權激勵措施，正是從激發人的正能量、弘揚人文關懷出發，在自我利益與他人利益中尋求適合國情的平衡，以確保其今后作為公共決策的科學性。

4 優先權激勵措施有待完善

器官捐獻激勵措施可分為3類：精神激勵、經濟激勵和優先權激勵，雖然都需要探究，但是比較而言，精神激勵是無可爭議的，經濟激勵受制于器官捐獻的無償原則，即使有爭議，討論的范圍也是有限的，問題在于優先權激勵貌似已有共識，其實不然，優先權激勵特別有待深究[15-16]。這里的優先權是指器官捐獻者的優先分配權。

中國人體器官捐獻管理中心為每位登記捐獻的志愿者發了一枚電子登記卡，該卡上注明：登記捐獻器官后3年以上的志愿者，在本人需要移植器官時，可享受優先權。采取這項措施是有必要的，但是，僅僅以簡單的一句話，僅僅采取這一項措施是不夠的[17]。此外，筆者通過問卷調研還了解到，有些人在他們所登記捐獻的網站上查不到自己是怎樣享受優先的，于是懷疑優先權能否兌現。他們找不到相應的實施條款，僅僅依據有關器官移植分配體系的介紹認為：既然“可以用人工干預的方式實施優先權，那么，怎樣知道沒有其他的人工干預呢？”這些疑問影響了優先權激勵措施實施的效果，亟須采取相應對策。

5 我國的國情在呼喚優先權的多樣化

在中華民族傳統文化倫理道德熏陶下，不少人更看重把優先權留給子孫，然而，捐獻登記卡上只注明了本人可享受優先權，容易讓人認為并未承諾其近親屬（指父母、配偶、子孫）也可以享受優先權[18]。筆者的調研反映：如果捐獻登記卡上注明了其近親屬可以一次性“繼承”自己未享受的優先權，則會有更多的人登記。如此把優先權作為遺產留給近親屬，福澤他人蔭及后代，不僅倡導了家庭親情，而且有利于發揚尊老愛幼的傳統美德。

目前我國絕大多數人是沒有登記的，潛在的器官捐獻者很多，但是親人臨終時家屬正需人文關懷，協調捐獻有一定的困難[19]。對此可以采取：如果在去世前登記捐獻器官，雖沒有滿3年，按現有規定本人沒有享受優先權，如果身后捐獻器官，那么也可以讓近親屬繼承優先權一次。這樣，不僅有利于臨終前家屬的協調工作，而且可以在保留原有規定的基礎上，使更多的人提前登記捐獻器官，使有關醫院可以提前做好技術準備，這樣更有利于保證移植器官的質量。

我國《人體器官移植條例》規定，公民生前未表示不同意捐獻器官的，身后其配偶、成年子女、父母可以用書面形式共同表示同意捐獻該公民器官（國際上也多有類似的規定），還規定，即使本人生前登記捐獻，身后還需征詢家屬的意見。然而，過去的實踐說明，要等到所有的近親屬書面同意，往往需要較長時間，以至影響捐獻器官的質量，甚至延誤了器官移植。如果采用上述惠及親屬的激勵措施，則有利于家屬們盡快統一意見，及時地捐獻逝者的器官。

腦死亡患者的器官是最佳的器官移植供體，因為在腦死亡后、心跳停止前而且有血壓的情況下，摘取器官移植的成活率高。目前世界上已有相當多的國家制定了腦死亡標準，甚至為腦死亡立法[20]。現階段我國器官捐獻臨床操作實行的是3類死亡判定標準并存，均需征求家屬的同意，然而現今一些家屬不易接受其中的腦死亡概念，所以，在現有條件下需要采取相關措施，例如，無論逝者身前是否享受了器官移植優先分配權，如果在其腦死亡但心未停止跳動的情況下，近親家屬同意移植其器官，那么，近親屬中的一人今后可獲器官移植優先分配權。

諸如此類地，根據捐獻者的情況和捐獻的內容將優先權多樣化。然后將多樣化的優先權量化，通過累計所有的加分來排序，確定優先權的類別或層次，分門別類地享受優先分配的內容，這樣便于使優先權實施透明化，有利于提高器官捐獻率。

6 妥善處理用于醫學教研的遺體

如果僅僅捐獻器官用于移植，其遺體修復后是可以及時火化安葬的，但是，如果捐獻遺體全身用于醫學教研，則不能及時火化安葬。“早入土，死者方得其所，家屬方覺心安”這一傳統觀念使一些人不愿捐獻遺體全身。對于沖破舊習俗，在身后捐獻遺體的人，更應得到社會的肯定。可以采用這樣的措施：如果登記捐獻遺體，那么，不僅本人享有優先權一次，身后其近親屬也享有一次優先權。

有的地方制訂的器官捐獻條例明確規定，捐獻遺體的“將不予歸還”，冷冰冰的幾個字雖然使受捐單位減少了麻煩和“后患”，但卻是我國捐獻遺體極度短缺的原因之一。為了從人文關懷角度考慮傳統習俗的社會影響，需要改為如下幾種供參考的形式，由受捐單位根據本身的條件從中加以選擇、修改，提出一種或幾種與家屬商量： 其一，如果條件允許，則在將遺體應用于醫學教研之后，或者是在約定的時間內（1～2年），由受捐單位將逝者火化后的骨灰歸還家屬入葬；其二，如果能及時地應用遺體開展醫學教研的第一次活動，則在教研人員按慣例向遺體默哀中，安排家屬代表參加，向遺體告別，有條件地專為家屬安排攝像，或在線直播，代替傳統的告別儀式；其三，在沒有條件選擇上述措施的情況下，如果家屬認為需要，則由受捐單位應用現代科技（例如3D打印逝者面部），制成模擬的遺體全身，以便家屬能及時地召開追悼儀式，向模擬遺體告別，火化后連同衣冠遺物陳列在紀念堂內，或者歸還給家屬安葬。

妥善處理用于醫學教研的遺體，同時使有關人員享受更多的優先權，更能體現人文關懷[21]。

7 優先權的實施條例詳盡化和實施過程可視化

優先權激勵措施的實施條例越詳盡、越易讀，實施過程越透明、越可視化，就越便于監督，其可信度就越高。措施詳盡化、可視化雖然看似復雜，但是，只要制訂了公平合理的制度、明確的量化標準和科學的計算公式，又有大數據的支持，那么，運用專門設計的評分系統和計算機網絡系統來處理，其實是很容易實施的，從而構建了器官捐獻者優先權激勵措施的支撐系統。

8 公眾參與“醫療衛生資源分配”公共決策

從20世紀80年代開始，對于公眾參與“醫療衛生資源分配”的公共決策，不少發達國家即展開了深入的研究，之后，其有效性逐漸獲得各國政府和醫學界的認同，并廣泛地加以實施。“用于移植的器官資源分配”雖屬于此類問題的范疇，但尚未見到公眾參與此類公共決策的實際例子。我國在社會轉型時期已意識到公眾參與公共決策的重要性，尤其在2013年的中共十八屆三中全會上，更是明確提出“從各層次各領域擴大公民有序政治參與”。在這方面，中外大多數國家是有共識的。只不過，在公眾參與公共決策的具體實現方式上，中外各國甚至各地區是不盡相同的。例如，美國俄勒岡州“公眾參與醫改”主要是通過聽證會、社區會議和電話調查來征求公眾的價值觀[22]。筆者通過調研認為，在我國還可以通過廣大醫護工作者與兩會（人民代表大會和人民政治協商會議）代表互動，以避免自上而下驅動公眾參與，或以經濟利益單一目標最大化為決策依據的弊病，借助媒體和網絡的傳播形式把決策信息公布于廣大公眾，公眾也能通過E-mail、微信、網絡留言等方式參與到公共決策中去，確保網絡互動的及時性和公眾參與“移植器官資源分配”公共決策的專業性、有效性。

我國衛生健康委員會在2018年7月公布的《中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策》中規定，擬將“定期對人體器官分配與共享政策進行審核與適當修訂”[23]。該委員會還于2020年7月公布了《關于人體器官移植條例（修訂草案）（征求意見稿）》，向全社會公開征求意見[24]。據此，筆者正聯絡兩會代表，以本文探討的器官捐獻者優先權激勵措施擬訂提案，提交給下次兩會或其常設機構。近年來有關器官捐獻的議題一直都是兩會的熱點，在兩會上遞交的相關提案都被媒體和網絡大量地報道，獲得社會的高度關注，反映了捐獻器官匱乏的現狀所帶來的巨大影響早就引起有識之士乃至全社會的高度重視。歷屆兩會關于器官捐獻的各項提案，大到相關的立法，小到設立緬懷紀念場所，都得到了很好的落實，都有利于提高捐獻率，說明我國的“兩會機制”促進了公共決策的上下溝通，是公眾參與公共決策的主要途徑[25]。

筆者還希望能與廣大醫護工作者及其他相關的公眾一起，共同跟蹤調查歷屆兩會有關器官捐獻提案的實施情況，據此深入探討，分別聯絡全國或各地的兩會代表，從不同角度提出與器官捐獻有關的系列提案，為“定期對人體器官分配與共享政策進行審核與適當修訂”及其相關的公共決策提供參考和支撐。

9 結語

在中外比較視域下，分析相關的各國國情，可以為探討器官捐獻者優先權激勵措施奠定厚實的基礎；中外對比醫學社會學的應用，則是創新制訂措施的利器；中外對比公眾參與公共決策，可以為實施激勵措施提供有力的支撐。本文以中外比較法探討的有關措施，將有效地提高器官捐獻率，改變我國器官捐獻率較低的現狀。