基于“陽化氣，陰成形”探討女性卵巢儲備功能低下

張泓源，王麗，劉靜君?

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250013）

女性卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）是指由多種致病因素導致的女性40 歲以前出現卵巢內卵母細胞質量、數量下降，可募集的竇卵泡數量減少，伴隨體內激素水平失衡，引起女性月經量少、閉經、不孕等臨床癥狀，嚴重影響女性的生活質量［1－3］。現代醫學認為卵巢儲備功能下降的發生主要與年齡、遺傳因素、免疫因素、社會與環境因素等有關［4］，隨著社會的發展，女性生活壓力的增大，本病的發病率逐年升高且發病年齡日趨年輕化，如不及早干預治療，在1～6年內將逐漸演變成卵巢早衰［5］。目前治療本病主要采用雌孕激素序貫療法，但長期服用會增加患者罹患子宮內膜癌、乳腺癌和血栓性疾病的風險［6］。中醫古籍中對本病無明確記載，根據其臨床表現可將其歸屬為“月經過少”“月經后期”“血枯”“經斷前后諸癥”等范疇，歷代名家多從五臟角度論述本病，但從陰陽角度論述的較少，筆者基于“陽化氣，陰成形”的理論，探討卵巢儲備功能低下的發病機理及辨證論治思路。

1 “陽化氣，陰成形”的理論淵源及含義

“陽化氣，陰成形”出自《素問·陰陽應象大論篇》［7］，曰：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！薄瓣庩枴备叨雀爬颂斓厝f物發生、存在、運動的基本規律。該篇還記載：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”，說明自然界中，輕清無形者上升為天，重濁有形者下降為地，以陽化氣、陰成形的理論概括了自然界物質的變化。人體有形的臟腑、奇恒之腑及無形的氣機功能也是在這一規律的基礎上發生形成的。張景岳在《類經·二卷·陰陽類》中注：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”［8］。陽以其溫煦、推動作用而漸化無形之氣以推進人體生命活動的正常運行，陰以其沉靜、內斂作用而滋生有形之質以長養人體之五臟六腑、四肢百骸。氣是人體內活力很強的運動不息的極細微物質，氣化是人體最基本的生命活動，其表現為升、降、出、入四種形式，人體的各種機能活動的協調平衡和穩定有序，皆是陽之向上、向外的推動作用和陰之向下、向內的沉降作用相反相成的結果。清·何夢瑤《醫砭石·雜癥·氣》謂：“陽氣者，溫暖之氣也”。人體之陽氣若天予日以其溫熱、興奮之性而激發和調控機體的新陳代謝，推動人體的生命進程，天不得無日，日失其行，則天不明也，天之運需借日行方得光明，人與陽氣不得相無，失其所則折壽而不彰，若人體失之溫煦，陽不制陰則五臟六腑生理功能減退，精血津液生成、代謝減緩、運行遲緩，可見血瘀、痰飲等病理產物。如若人體之陰不足，寧靜、抑制減退，陰不制陽，陽氣相對亢奮，則臟腑機能亢奮，精氣血津液生成、輸布代謝加快，可見多汗、煩躁、失眠等，是以“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽互根互用，相互依存，陽本動，其貴秘，陰本靜，其貴平。

2 “陽化氣，陰成形”功能正常是卵巢儲備功能正常的基礎

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I者，主蟄守位，封藏之本，其內寓元陰元陽，乃沖任之根本。腎陰乃命門之水，為卵泡發育成熟提供源源不斷的物質基礎；腎陽乃命門之火，為卵泡的進一步成熟與排卵提供動力。天癸，乃腎中精氣充盈到一定程度而產生的，具有促進人體生殖器官發育成熟和維持人體生殖機能的精微物質，天癸促發，女子胞發育成熟，至陽之氣加之于至陰之精，血海按時滿盈，應時排卵，此時女子具備了生殖能力；至七七之年，陰成形和陽化氣的能力逐漸減退，腎中精血化生生殖之精的能力逐漸減退，天癸隨之衰竭，卵巢內卵泡數量減少，卵泡成熟減慢，生殖器官漸萎，直至天癸竭絕，月經閉止，女子步入老年期而喪失生殖功能。機體生殖器官的發育，性機能的成熟與維持，皆有賴于有形之精的充養和無形之氣的鼓動化生。

3 基于“陽化氣，陰成形”理論探討卵巢儲備功能低下的發病機理

3.1 腎陰不足，癸水失充是發病基礎

《素問·生氣通天論篇》載有：“陰者，藏精而起亟也”，人體之陰是生命活動的物質基礎和前提，陰足是實現“陰平陽秘”的物質基礎，滋陰派醫家朱丹溪歷來主張涵養陰血，認為“陰常不足”，陰精會隨著時間流逝而不斷消耗，且易損難益，故陰常不足?！吨T病源候論·虛勞病諸候下》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”［9］。《醫學正傳》謂：“經水全賴腎水施化，腎水既乏則經水日以干涸”［10］，皆說明腎中藏精的盛與衰關系著月經的潮與竭，婦人以血為本，經血乃有形之體需要依靠陰精方能“成形”，所以腎陰是血海滿盈、卵泡成熟以及孕育胎兒的物質基礎，乃如《傅青主女科·女科上卷·種子》［11］中所述：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，倘若腎精不足，則天癸難盛，沖任不足，胞宮失養，經候異常，種子困難。故治療本病時當“謹查陰陽所在而調之，以平為期”，此“平”乃陰平，以滋陰養血、填補腎精為要。

《傅青主女科》云：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”［11］，肝腎之陰陽相互滋養、相互制約。腎屬五行之水，肝屬五行之木，木為水之子，腎中陰陽不足，久則損及肝之陰血。女子以肝為先天，肝屬乙木，腎屬癸水，乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血同源皆源于水谷精微，相互轉化滋生，腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，倘若肝氣郁結，藏瀉失司，則血海不能按時滿溢，故欲調經當兼顧滋補肝腎之陰，使精血互化，癸水源源不竭。

3.2 腎陽失煦，陰陽失衡是發病主因

天地萬物生化收藏皆賴于陰精的成形與陽氣的推動，人體的氣血津液需要陰精的沉靜、凝聚方能成形，人體的生命活動需要陽氣的溫煦、推動方能運行。血海滿盈、卵泡發育不僅需要腎精滋養以成形，同時需要腎陽的蒸騰鼓動，使胞宮溫煦，氤氳之時卵子蓬勃而出。倘若腎陽虛，命門火衰，則溫化無力，胞宮、沖任失溫，無以行血通脈，影響卵泡正常發育成熟。

所以在治療本病時應在滋陰養精的基礎上，順應月經周期陰陽之變化，調節腎中之陰陽，建立規律的月經周期，以提高卵巢的儲備功能。

4 補有形之精，溫無形之氣，以提高卵巢儲備功能

根據本病的發病機理，治療重在滋肝腎之陰，補有形之精，為卵泡發育提供物質基礎。同時兼顧溫腎助陽，陰陽相互滋生，相互轉化，以助癸水源源不竭。

女性的月經周期猶如生物鐘，治療本病應當順應月經的陰陽消長變化規律，分期用藥。如經后期即卵泡期，經血溢瀉，血?？仗?，陰漸長而陽漸消，陰精在陽氣溫煦、推動作用下，為卵泡成熟提供物質基礎。治療時注重于此時應用滋腎養陰之方藥，有助于卵泡的募集和發育，以使“陰成形”。臨床常以滋腎調經方為主方加減，以熟地黃、菟絲子、枸杞子、山茱萸、酒黃精和桑葚等滋陰之品以補腎填精、養陰生血，現代藥理學研究證明滋陰藥可以通過調節體內激素、調節免疫功能，通過對抗自由基等延緩衰老［12］；稍加淫羊藿、續斷溫補腎陽，一是于陽中以求陰，則陰得陽升而泉源不竭，二是陽氣為陰血的化生提供動力，補血調經事半功倍，陽氣充盛推動沖任氣血運行，亦有利于經血泄溢［13］，醋香附、陳皮以健脾理氣，使諸滋補之品補而不滯。經間期即排卵期，陰氣至盛而衰，血海漸充，卵泡亦趨于成熟，重陰轉陽，陽氣氤氳誘發排卵，臨床常以溫腎調經方為主加減治療，方中重用紫石英、淫羊藿溫腎助陽，并加肉桂補命門之火，以激發陽氣，有助陰精的氣化蒸騰，推動卵泡破裂，誘發排卵。經前期即黃體期，陽氣漸生，用藥當注重維持陰陽之平衡，使陽氣充盛又不乏陰氣沉靜的輔助中和。陰血沉靜，得陽則能運，故此期用藥當以溫補脾腎之陽兼滋陰為要，常以壽胎丸為主方加減，方中菟絲子、杜仲平補腎陰腎陽，補而不燥；阿膠乃血肉有情之品，滋陰養血之力優；桑寄生、續斷、酒山茱萸補肝腎、強筋骨；黨參、白術、黃芪健脾益氣之品，以后天養先天；醋香附行氣開郁，引藥歸經，使補而不滯；甘草以調和諸藥。月經期陽氣至盛而衰，經血排泄，重陽轉陰，常以川芎、益母草、牛膝等活血化瘀藥以引血下行，去舊生新。

5 病案舉隅

李某，女，35 歲，2020年7月15日初診。主訴：月經周期延后伴量少2年，未避孕未再孕1年?；颊呒韧陆浺幝桑?/28～30，近2年因工作壓力大等誘因月經周期延后至40～50 d 伴經量較前減少1/2，近3 個月月經未潮，末次月經（LMP）：2020年4月27日。GIPILIA0（現未避孕），刻下癥：平素易心煩，白帶量少，入睡困難，多夢，納可，小便調，大便干，三五日一行。舌體瘦小，舌質黯紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：2019年1月13日（mc：3 d）于當地醫院復查性激素：促卵泡生成素（FSH）：14.35 mIU/mL，雌二醇（E2）：68 pg/mL，AMH：0.21 ng/mL；2020年4月30日（mc：3 d）于當地醫院查性激素：促卵泡生成素（FSH）：15.47 mIU/mL，雌二醇（E2）：65 pg/mL，AMH：0.18 ng/mL。2020年1月于當地醫院輸卵管造影：雙側輸卵管通暢。2020年7月15日于本院婦科彩超：子宮大?。?9 mm×54 mm×36 mm，內膜厚約97 mm，右側卵巢體積?。?5×13 mm，回聲實；左側卵巢大?。?5 mm×15 mm，AFC＜5 個。男方2020年1月查精液常規：未見異常。中醫診斷：月經后期，辨證為腎精虧損、沖任失調，兼有肝郁證。西醫診斷：①卵巢儲備功能低下（DOR）；②繼發性不孕癥。處方予滋腎調經方加柴胡12 g，當歸15 g，白芍15 g，炒白術15 g，牛膝9 g，炒酸棗仁15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服，配合口服定坤丹（山西廣譽遠國藥有限公司，國藥準字Z22026308，規格：7 g/瓶），7 g/次，2次/d。囑患者于每日晨起將水銀溫度計放置舌下5 min自測基礎體溫。

2020年8月10 日二診?；颊叻幒笤陆泚沓保┐卧陆洠?020年8月1日，量較前明顯增多，色紅，心煩、口干較前明顯改善，納可，睡眠仍舊多夢易醒，二便調。舌紅，苔白，脈細。處方如下：上方酌加合歡皮15 g，酸棗仁15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。上述方藥稍做加減治療3 個周期，患者月經按月來潮，月經周期約32～35 d，經量較前明顯增多，且基礎體溫示：雙向體溫。

2021年3月5日于本院復診。患者末次月經：2021年2月19日，量中，色紅，7 天凈。當日于本院復查婦科彩超：子宮及雙附件未見明顯異常。左側卵巢探及一優勢卵泡（1.8 cm×1.7 cm），遂予初診方中加炙淫羊藿18 g，紫石英30 g，肉桂6 g。14 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2021年4月15日于本院復診?；颊咴陆浹雍?，基礎體溫示高溫相18 d，考慮患者妊娠可能性大，當天抽血，血HCG：1 923 mIU/mL；血清孕酮：27.16 ng/mL，予壽胎丸加味，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。中藥保胎至患者孕12 孕周，因患者妊娠反應明顯，拒服中藥，考慮到患者血值及彩超均理想，遂停服中藥觀察，隨訪患者至今妊娠情況穩定，療效可喜。

按語：該育齡期女性，因停經2月余，月經周期延后伴經量減少2年，未避孕未再孕2年前來就診，2 次于經期查基礎性激素水平均提示FSH、FSH/LH 升高，E2降低，AMH 降低，彩超示卵巢體積偏小，卵巢內竇卵泡數量少，診斷為卵巢儲備功能低下，患者平素心煩，多夢，皆是一派腎陰虧虛之象，腎陰虧虛，卵巢無陰精的滋養則無源以“成形”，故在經表現為經量減少，月經周期延后，在卵巢變現為體積小，竇卵泡數量少，腎中陰陽失于平衡，故胞宮不能按時滿溢，發為月經后期，辨證為腎精虧損、沖任失調，治療以滋腎填精、調節陰陽為治療原則。現代研究證明治療DOR 的常用藥物為補虛藥、化瘀藥，藥物多歸肝腎兩經［14－15］，且患者就診時子宮附件彩超示內膜厚約97 mm，故此時可于以滋腎養陰基礎方中酌加疏肝理氣活血之品以引經下行，方中熟地黃、菟絲子、酒山茱萸滋陰養血以助“陰成型”之勢，稍佐淫羊藿溫陽以助陰長之勢；柴胡疏肝理氣；當歸、白芍養血柔肝，炒白術益氣健脾、顧護脾胃，共奏氣血雙補之妙，炒酸棗仁以寧心安神、交通心腎，以改善患者睡眠質量，牛膝引血下行。此方陰陽同調，又有活血通經之力，且配合中成藥定坤丹以助藥效，定坤丹出自《醫宗金鑒》［16］，現代臨床研究已證實其陰陽雙補的臨床療效顯著［17－18］，患者藥后月經來潮。二診時患者睡眠仍舊多夢，遂于上方中加入合歡皮、酸棗仁安神以助睡眠?；颊呓浬鲜龇剿幖訙p服用3 個周期后，月經周期恢復正常，且臨床癥狀明顯改善，彩超提示左側卵巢見一優勢卵泡，此時于方中加炙淫羊藿、紫石英等溫腎助陽之品，以助腎精蒸騰氣化，當歸等活血養血之品改善卵巢局部微循環以幫助卵泡順利排出。再次就診結合患者癥狀及基礎體溫，考慮妊娠的可能性大，早孕三項提示確有妊娠，遂予壽胎丸以滋腎安胎?？紤]到患者年齡偏大，且受孕困難，因此建議患者繼續服用補腎安胎之品以穩固胎元，最終收效甚佳。

6 結語

卵巢儲備功能不足發病率逐年升高，嚴重影響女性的生活質量，本病的發病具有隱匿性，中醫認為本病系由腎精不足、陰陽失調導致，其本在腎，不離肝脾，治療時常補腎填精、調節腎中陰陽，靈活辨證用藥，以達到恢復排卵、建立正常月經周期的目的，“陽化氣，陰成形”的思想貫穿于整個診治過程，為我們加深對疾病認識及提高臨床診療能力提供了堅實的理論基礎。