基于“少陽為樞”淺析腫瘤相關性抑郁的治療

王詩雅，徐金磊，張麗敏，徐瑩，張朝永，劉子琳，王清賢?

（1.華北理工大學，河北 唐山 063000；2.唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000；3.山東大學，山東 濟南 250100）

抑郁是惡性腫瘤在診斷和治療過程中經常出現的并發癥之一，被稱為腫瘤相關性抑郁［1］。目前西醫對其發生機制尚不明確［2］，治療時多應用抗抑郁藥物，雖有一定療效，但也隨之產生一些不良反應［3］，增加患者的痛苦，不宜作為腫瘤患者的抗抑郁治療。筆者在臨床實踐過程中，總結導師王清賢教授對本病的治療經驗，認為腫瘤合并抑郁的病機多為“少陽樞機不利”，在辨證治療時選擇柴胡加龍骨牡蠣湯加減，取得了良好的臨床療效。故本文基于“少陽為樞”理論，探討柴胡加龍骨牡蠣湯治療腫瘤相關性抑郁的機制，希望為臨床治療腫瘤相關性抑郁提供一定的思路和方法。

1 理論溯源及內容

范仲淹在《答手詔條陳十事》中云：“欲清其流，必澄其源”，“少陽為樞”最早見于《黃帝內經》，《素問·陰陽離合論第六》及《靈樞·根結第五》提到：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”［4］。而“少陽為樞”的臨床意義，則體現在《傷寒論》中的少陽病諸證。六經辨證作為《傷寒論》中的辨證綱領，以經絡學說和臟腑辨證為基礎：從經絡學說角度，認為少陽經位于太陽經與陽明經之間，樞轉內外兩經之氣；從臟腑辨證角度，認為少陽為氣機之樞、陰陽之樞。故可從以下兩個角度理解“少陽為樞”的含義。

1.1 從經絡學說角度

太陽主表，陽明主里，少陽經位于太陽、陽明兩經之間，居半表半里?！鹅`樞·經脈》中論述足少陽經：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈，絡肝，屬膽，循脅里，出氣街……其直者，從缺盆下腋，循胸，過季脅下合髀厭中……還貫爪甲，出三毛。”以及“是動則病，口苦，善太息，心脅痛，不能轉側……”，可見足少陽膽經的其中一個分支入胸中，在內貫膈聯系肝膽，在外過胸脅，故足少陽經受邪，會出現口苦、善太息、脅痛等一系列癥狀，同內科病中郁證臨床表現一致。中醫學認為經絡具有運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外的作用，是氣血運行的通道，具有“行血氣而通陰陽”的作用。經絡通則氣行血行，兩者關系密切，正如《難經》所言：“經脈者，行血氣，通陰陽，以榮身者也”。少陽經脈在內聯系膽與三焦，屬膽絡肝，故少陽經受邪，則肝膽、三焦經氣血運行不暢，肝氣郁滯則善嘆息，結于胸脅則出現脅痛，循經上擾，出現口苦的表現。少陽經正常，氣血內外、上下相互貫通，轉樞內外、表里兩經之氣而不病。此外《內經》中提到“陽明多氣多血，太陽多血少氣，少陽多氣少血”，少陽經居太陽、陽明兩經之間，溝通內外，保持三陽經脈氣血平衡，也需要依賴少陽經樞機正常。

1.2 從臟腑辨證角度

少陽樞機是指肝、膽和三焦之間互相作用，互相影響［5］。肝為陰中之少陽，與情志密切相關，《素問·六節藏象論第九》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也……其味酸，其色蒼，此為陰中之少陽，通于春氣”［6］。肝、膽均主決斷，喜疏泄而惡抑郁，互為表里，關系密切?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉”，可助肝之謀略，振奮陽氣，兩經經氣貫達，共同調控著個體情志的和調穩定［7］。膽為“中精之府”，儲存并排泄的膽汁可以幫助脾胃運化水谷精微，化生氣血，令“中焦如漚”［8］，故李東垣在《脾胃論》中提到：“凡十一臟，皆取決于膽，膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之”［9］，十一臟的功能活動，清升濁降，表里出入，必基于膽氣的生發，樞機的轉運。少陽經受邪，容易入里內傳太陰，故《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝疏泄暢達，不橫逆犯脾胃，可以保證脾升胃降，氣機正常運行［10］，故少陽樞機不利所致的郁證，會出現食欲不振。三焦的生理功能，可概括為三個方面，一是氣機之樞，《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫大于此也”［11］，指出元氣通過三焦疏散至五臟六腑，全身上下，為氣機之樞；二是水谷之樞，《素問·六節藏象論》說：“三焦……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也”［6］，指出三焦可以將水谷轉化為營氣，并為營氣所存之地，且能化糟粕；三是水液之樞，《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，表示三焦是水液代謝的動力和場所［12］。由此可見，三焦是構成“少陽為樞”功能中的重要部分，三焦主持諸氣，疏通水道，傳化水谷，是氣、水谷和水液運行的通道，與足少陽膽經共同為太陽與陽明，半表半里、由陰轉陽的樞紐。

綜上所述，“少陽為樞”的調節功能即是肝臟、膽腑和三焦腑生理功能的綜合體現，少陽樞機暢達，肝膽疏泄有常，脾升胃降，三焦通利，則全身表里、上下氣機出入升降有序，氣運水行精微四布，相火布散適宜，陰陽平和、五臟和諧。

2 腫瘤相關性抑郁的基本病機及治則

腫瘤相關性抑郁是中晚期惡性腫瘤的一種常見并發癥，中醫雖無腫瘤相關性抑郁的記載，但可歸屬于“郁病”范疇［13］，其癥狀特點多表現為精神抑郁或急躁易怒、心神不寧、善嘆息、心煩心悸、疲乏、焦慮、不思飲食、失眠等。與一般的抑郁癥不同，此病非精神類疾病，但相比于抑郁癥而言，具有更嚴重的軀體癥狀。腫瘤患者本身屬于正虛邪實，氣血虛弱兼氣滯、痰凝、血瘀、毒聚。郁證病變雖關乎多臟，但根源在于人身氣機的升降失常，少陽樞機不利是本病的基本病機，和解少陽、調暢氣機是基本治療原則。

《景岳全書·郁證》中提出了“因郁致病”和“因病致郁”的概念，可以概括腫瘤相關性抑郁的發病過程。正如《丹溪心法》所言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”［14］。“因病致郁”是指腫瘤患者本身臟腑功能失調，氣血陰陽失和，痰濕瘀毒內生，這些病理產物容易導致氣機不暢，發為郁病。著名醫家王三虎認為正氣虛弱，氣血、陰陽失調貫穿腫瘤的發生、發展的全過程，正如《黃帝內經》所言：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。張仲景也在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中提到了女性腫瘤的發病，指出“婦人之病，因虛冷，結氣”，認為氣血虛弱的女性，若受到寒邪刺激或情緒刺激，則會出現寒邪凝聚于內，氣郁不能行血，最終導致腫瘤的發生?！耙蛴糁虏　笔侵改[瘤的診斷和治療的過程十分痛苦，患者對疾病的恐懼、手術創傷、放化療不良反應、癌性疼痛、睡眠障礙等諸多因素刺激身心，導致患者不同程度的情緒異常，“憂思傷脾”“郁怒傷肝”，患者長期情志不暢，或急躁易怒，或郁郁不歡，氣滯血瘀，痰飲內停，從而加劇腫瘤的發展，正所謂“氣通而不滯，散而不瘀”。其中，“少陽為樞”調控情緒，起著極其重要的作用。

肝主疏泄，膽主決斷都包括對情志的調節，肝膽疏泄失常，則出現心情抑郁、心煩急躁、善嘆息等一系列癥狀，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾?！庇纱丝梢姡懜苄?，可累及肝疏泄失常，影響情志，出現善嘆息，同時橫逆犯胃，膽汁隨胃氣上逆出現口苦、食欲不振等癥狀［8］。三焦為氣機之樞，水谷水液之樞，三焦失常，則患者痰飲水濕內停，加之氣血不暢，最終出現痰濕化火，郁熱擾心，最終出現失眠等癥狀。

故和解少陽、調暢樞機是治療腫瘤相關性抑郁的重要治療原則?，F代醫學認為，腫瘤相關性抑郁與抑郁癥不同，抑郁情緒影響腫瘤患者的治療，降低生活質量［15］。西藥治療應用如草酸艾司西酞普蘭片、黛力新等抗抑郁藥物，雖可適當緩解癥狀，但會產生失眠、疲乏、汗出、惡心、食欲減退等不良反應，使大多數惡性腫瘤患者難以接受。諸多文獻研究表明，中醫藥對腫瘤相關性抑郁有著獨特的優勢［16］。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。據現代文獻報道，該方廣泛應用于抑郁、焦慮、失眠等情志疾病的治療。筆者總結導師多年臨床經驗，在應用中加減變化，臨床效果顯著。

3 驗案

患者楊某某，女，54 歲，2018年4月18日于唐山市中醫醫院初診。主訴：左側乳腺癌切除術后8 個月，心煩急躁間斷發作1 周?，F病史：患者于2017年8月查體發現左側乳腺外上象限距離乳頭約10 cm一腫物，質地硬，邊界欠清，活動度差，大小約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，后于2017年8月29日在局麻下行左乳腺腫物+左腋下+左鎖骨上淋巴結穿刺活檢術，術后病理示：（左側）乳腺非特殊型浸潤性癌（浸潤性導管癌），組織學分級符合Ⅱ級，癌組織浸潤脂肪。免疫組化：ER（弱+ 3%），PR（－），HER2（+ 3），Ki－67（+ 20%），p63（－），CK5/6（－），E－cadherin（+）。予TAC 方案新輔助化療3個周期（脂質體表阿霉素2支D1+環磷酰胺800 mg D1+多西他賽120 mg D2）后于行左側乳腺癌保乳根治術+左側鎖骨上淋巴結清掃術，術后TAC 方案輔助化療3 周期。2018年4月復查腹部CT 示：肝內多發轉移瘤，最大3 cm×4 cm，患者自發現肝轉移后，間斷出現心煩急躁，頭痛頭暈，乏力、盜汗等癥狀，未予重視。后諸癥狀加重，遂2018年4月18日于我院就診?？滔掳Y見：心煩急躁間斷發作，發作時伴胸悶、汗出，頭暈頭痛，平素乏力，口干口苦，納少，寐欠安，多夢，小便調，大便秘結，舌暗紅，苔黃膩，脈沉弦細。中醫診斷：乳巖、肝氣郁結證。思其脈證，與《傷寒論》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”相符，治以疏肝解郁、清熱安神，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，茯苓30 g，黨參15 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，龜甲（先煎）15 g，鱉甲（先煎）15 g，白芍15 g，白術30 g，浮小麥30 g，夏枯草30 g，丹參30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，茯神30 g，焦山楂30 g，焦神曲10 g，焦麥芽30 g，天麻15 g 和鉤藤15 g。14 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并囑患者調節心情。

2018年5月4日二診：患者心煩急躁、胸悶、汗出、頭暈頭痛等癥狀較前均明顯減輕，仍見乏力，口干口苦，納食尚可，夜寐欠安，大小便正常，舌暗紅，苔白膩，脈沉細。調整方藥：去焦三仙，加黃芪30 g，黃精30 g，白術、茯苓減量至15 g，加珍珠母30 g，酸棗仁30 g。

2018年5月18日三診：患者心煩急躁、胸悶、汗出、頭暈頭痛，乏力，口干口苦等癥狀較前均明顯減輕，納食尚可，夜寐安，大小便正常，舌暗紅，苔薄白，脈沉。效不更方，上方繼續服用14劑。

隨訪：患者自初診一直在我院腫瘤科間斷口服中草藥調理至今，未見明顯抑郁癥狀。

按語：乳腺癌屬于“乳巖”“乳核”“石癰”等范疇。《知醫必讀·論肝氣》云：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚”。肝為女子之先天，女子以血為本，以氣為用。若情緒不暢，導致肝失疏泄，肝血不足，則氣機不暢，氣為血之帥，氣滯則血不行，則成瘀血之邪，氣機失調故不能運化水濕，濕聚成痰，故生痰濕之邪，瘀血與痰濕互相膠結于肝經循行之處，結于乳房，發為乳癌。導師認為乳腺癌后抑郁與乳腺癌本身導致的氣滯、痰凝、血瘀等病理產物日久不化息息相關；但其溯本求源，起始皆由肝膽樞機不利而來。故導師十分重視和解少陽在乳腺癌合并抑郁時發病和治療過程中的作用，臨床在治療乳腺癌并發抑郁也多以和解少陽、疏肝解郁為主。

本案中患者為中年女性，在經歷了乳腺癌手術及化療后又發現了肝轉移，乳腺癌本身的氣血、陰陽失調加上肝氣郁結日久，則出現抑郁的并發癥?；颊咝臒┘痹辍⑿貝?、汗出、納少，夜寐欠安，多夢均為臨床表現。治以疏肝利膽、解郁安神為主。

方用柴胡加龍骨牡蠣湯是小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、大黃、茯苓、桂枝、鉛丹而成。方中含小柴胡湯，以和解少陽、樞轉氣機為主，兼疏肝解郁、清利肝膽；臨床應用時，因桂枝辛溫大熱，可能導致陽氣亢盛太過，故不用。鉛丹有毒、大黃攻下太過，也不用。其中柴胡黃芩共為君藥，柴胡味苦微寒，氣質輕清，可疏散少陽經的邪氣，《本草新編》曰：“柴胡乃散肝邪，而亦散膽邪之藥”，黃芩苦寒，可清膽腑郁火，茯苓助樞轉三焦氣機，運行水谷津液，化痰消飲，寧心安神；龍骨、牡蠣重鎮止怯、安神止驚，共為臣藥。加丹參、郁金、合歡皮疏肝解郁；菖蒲、遠志、茯神清熱安神，龜甲、鱉甲、夏枯草清熱解毒散結，浮小麥養心安神，焦三仙健脾胃。全方共奏和解少陽、疏肝利膽、通暢三焦、解郁安神之效。二診患者心煩急躁、胸悶、汗出、頭暈頭痛等癥狀較前均明顯減輕，但仍見乏力，口干口苦，夜寐欠安，納食尚可，大小便正常。故去焦三仙，加黃芪30 g，黃精30 g 以增強原方益氣扶正之功，大便正常，故將白術、茯苓減量至15 g，加珍珠母30 g，酸棗仁30 g 以加強養心安神之效。

4 小結

腫瘤相關性抑郁是繼發于惡性腫瘤的一種身心疾病，惡性腫瘤的病理基礎為痰、濕、瘀、毒互見，加之病程遷延日久，出現虛實錯雜，從而導致腫瘤合并抑郁的患者臨床證型復雜，正確地辨證論治也顯得尤為重要。

“少陽為樞”體現在主機體的氣機運動，少陽是氣機升降出入的關鍵。和少陽樞機，從其本質上而言是調節人體狀態的樞機。臨床以和解樞機為治則，從而達到“疏其血氣，令其條達，而致和平”的目的。因此，以“少陽為樞”理論為指導，調節少陽樞機在治療腫瘤相關性抑郁方面有重要作用。

《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯治從少陽，以“少陽為樞”為核心，使肝膽樞機暢達，表里氣機升降有序、五臟調和，從而更好地發揮調節情志和腫瘤本身的作用。臨床如能以“少陽為樞”為理論指導，抓住少陽樞機不利這一病機，辨證應用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療腫瘤相關性抑郁，則可提高臨床療效。