從“命門火衰，督脈陽虛”探討老年性骨質疏松癥

李中鋒 馬鵬龍 鄧強* 王鵬

1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050 2.臨夏回族自治州人民醫院，甘肅 臨夏 731100

老年性骨質疏松癥(senile osteoporosis，SOP)與年齡相關，多發生于70歲左右的人群中，是由骨吸收和骨形成穩態失衡為病理基礎的一種代謝性骨病。其以骨量減少、骨密度降低、骨組織微結構破壞為特點的“多孔骨”結構，是導致老年人骨脆性增加、低創傷性骨折高發病率和死亡率的常見原因[1]。且伴隨全球人口老齡化進程的不斷加快，本病帶來的巨大社會和經濟負擔已成為全世界廣泛關注的健康問題之一。雖然西醫激素替代療法(HRT)和雙膦酸鹽治療已成為本病的主要治療策略，但長期使用可能存在一定的不良反應[2]。因此，對SOP進行早期、安全、有效的防治就顯得尤為重要。祖國醫學認為，腎主骨生髓，故SOP多歸屬于“骨痿”、“骨枯”等范疇，且當前有關SOP中醫證型及證素的研究進一步也證實，本病病位主要在腎，病性多為陽虛[3]。而命門屬腎，為一身陽氣之根本；而督脈通于腎，可調節一身陽脈之氣。故筆者認為，年老之人腎精虧虛、命門火衰、督脈虛損，是導致全身臟腑經絡功能下降、氣血生化不足、肌肉骨骼失養，引發本病的根本原因。同時結合近年來相關研究進行論證，以期為臨床防治本病提供一定的參考。

1 SOP病位主要在腎

《素問·陰陽應象大論》[4]指出腎藏精，精生髓，髓居骨腔之中以充養骨骼，即所謂“腎主骨髓”，腎充則髓實、髓實則骨堅。可見，腎中精氣的盛衰可直接影響骨骼的生長、營養、功能。另《素問·六節藏象論》[4]曰：“腎者……其華在發，其充在骨。”且“齒為骨之余”。結合《素問·上古天真論》[4]中：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。……四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯。……七七，天癸竭……故形壞而無子。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。……三八，腎氣平均，筋骨強勁，故真牙生而長極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”由上可知，腎-精-髓-骨之間的內在生化關系決定了骨骼“生、長、壯、老、已”的基本過程，而伴隨著年齡增長，腎中精氣逐漸由盛轉衰，致骨髓生化不足、骨骼失養，即所謂“腎虛髓減”，是SOP發病的根本原因[5]。

而現代醫學研究也從分子生物學角度進一步證實了“腎主骨生髓”的理論的科學性。Kiecker等[6]通過分子層面指出腎與骨在胚胎發育學方面具有同源性。此外，腎臟還與骨代謝所需要的活性物質，如骨髓間充質干細胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)、骨形成蛋白7(bone morphogenetic protein 7，BMP-7)、25-(OH)2D3等的生成密切相關。其中，BMSCs作為多能干細胞，主要存在于人體骨髓中，在特定條件下可分化為成骨細胞、軟骨細胞、脂肪細胞等，發揮成骨作用[7]。而腎臟分泌的促紅細胞生成素可促進原始紅細胞生成，進而促進骨髓內質網紅細胞釋放，誘導BMSCs的成骨分化，為骨骼的生長發育提供一定的物質基礎[8]。另腎臟分泌的骨形態發生蛋白7(BMP-7)可增強BMSCs的成骨分化能力，還可有效調節體內各種激素，如：胰島素樣生長因子、甲狀旁腺素等一同促進骨骼的重塑[9]。因此，BMSCs可作為中醫“腎主骨生髓”理論的部分表現形式。生理狀態下，BMSCs形態和增殖、分化、發育的能力隨著年齡的增長而下降，與腎精在個體生長、發育和衰老的作用相類似[10]。病理狀態下，年老之人，BMSCs分化成骨細胞的能力下降，可導致成骨細胞數量減少、骨形成能力下降發生SOP，與中醫腎精虧虛，骨髓生化乏源，致骨骼失養，發為本病的過程相類似[11]。因此，BMSCs及其功能還可能是腎精在細胞水平上的表現形式。而通過增強BMSCs的增殖能力，改善其衰老形態，誘導其向成骨分化，可作為改善SOP骨代謝失衡的潛在策略。研究[7]表明，補腎中藥左歸丸能減輕老年大鼠BMSCs的超微結構損傷，維持其正常紡錘狀形態；還可通過多種信號轉導途徑，包括MAPK、Wnt的上調/β-連環蛋白和轉化生長因子-β1/Smad信號通路影響細胞增殖、自噬、信號轉導和細胞分化，進而促進細胞增殖，抑制其凋亡，增強其自我更新能力，最終達到預防及減少骨量丟失的目的。

除以上外，Xu等[12]通過對“腎虛證”的微觀研究發現“腎虛骨痿”的物質基礎與下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)相關的神經內分泌系統功能障礙高度相關。生理狀態下，HPA軸可靶向調控體內骨相關細胞，進而影響骨穩態，是導致骨疾病發生的重要調節因子。如：HPA可調控糖皮質激素(glucocorticoid，GC)的釋放以間接誘導祖細胞分化成骨細胞(osteoblasts，OB)促進骨形成。若HPA軸功能紊亂導致GC分泌過量，可直接抑制OB的正常增殖分化，并通過影響NF-κB信號通路上調破骨細胞(osteoclast，OC)的活性及數量，導致骨質增生的發生；同時過量的GC可導致鈣吸收排泄失調，間接影響骨的礦化過程；而受HPA軸調控分泌的生長激素、造血干細胞及炎性因子釋放異常，同樣對SOP的發病具有重要影響[13]。另Ju等[14]的研究認為，神經內分泌免疫網絡(NIN)-破骨細胞調節通路OPG/RANK/RANKL亦是“腎主骨”的機制之一，而補腎療法在調節骨髓微環境、維持骨穩態方面具有極大治療潛力。且現代學者應用淫羊藿、補骨脂、巴戟天、骨碎補等單味補腎中藥及補腎復方干預多種骨質疏松動物模型均取得了良好的效果[15]。

2 SOP病性以陽虛為主

中醫基礎理論認為，陽氣具有激發、興奮、促進、溫煦等作用，若機體陽氣充足則各臟腑經絡的生理機能活動旺盛。若機體陽氣不足則臟腑經絡生理功能減弱，則導致精氣血津液生成、輸布、代謝緩慢，運行不暢，從而出現血瘀、氣滯、寒凝等病理表現。正如《素問·生氣通天論》[3]曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰……”。羅輝等[16]的基于214項臨床研究探討陽虛質與疾病相關性的文獻計量分析表明，陽虛質是骨質疏松的危險因素。曾昭洋等[17]的一項Logistic回歸分析也提示，臨床上中老年骨質疏松患者以陽虛體質最為常見，表現為腰背部疼痛及腕髖部易發骨折，同時伴見畏寒肢冷、體胖、嗜睡、舌淡胖嫩邊有齒痕、脈沉遲弱等陽虛證候。另范琳燕[18]的一項關于SOP中醫體質類型與辨證分型的相關性研究也指出，SOP后期常累及陽氣，多表現為血瘀質和陽虛質。而張鵬等[19]的有關SOP中醫證型與骨代謝指標的相關性研究也更進一步證實，SOP患者骨密度值和25(OH)D3水平較低的病例及骨破壞指標CTX-I偏高的病例均多見于腎陽不足證組，提示腎陽虛患者存在骨密度下降、骨形成減少、破骨細胞活性高的情況。此外，前文提到，HPA軸功能障礙可影響骨穩態導致SOP的發生[12]。而黃建華等[20]的研究表明，腎陽虛證動物模型在HPA軸、性腺軸、甲狀腺軸等靶腺軸功能上存在程度不同、層級不同的失調，推斷腎陽虛證的病理過程的實質為下丘腦高級中樞的調節功能紊亂，并以方測證，發現補腎陽中藥右歸飲可以顯著提高腎陽虛證皮質酮大鼠促腎上腺皮質激素釋放激素的基因表達含量。另任大蔚等[21]的研究也表明，艾灸補腎要穴——腎俞可顯著改善激素誘導的腎陽虛模型小鼠HPA軸功能低下的狀態。以上均反向論證了“腎陽虛-HAP軸功能紊亂-SOP”的病理機制，故SOP發病又以腎陽虛為根本。而基于腎主命門、督脈通于腎的基本理論，筆者認為，導致SOP發生的原因主要有“命門火衰”和“督脈陽虛”兩方面。

2.1 命門火衰是SOP發生的根本原因

首先，關于命門的部位，《難經》首提右腎為命門說；后滑壽首倡“命門，其氣與腎相通，是腎之兩者。”、虞摶也提出“兩腎總號為命門”之說；另趙獻可則認為：“命門無形可見，而兩腎之中，是其安宅也。”其次，關于命門的機能，趙獻可提出命門即真火，主持一身之陽氣，而慢性虛損性疾病遷延不愈、反復發作的根本原因在于命門之火不足[22]。另張介賓也指出“命門者，精神之所舍，而為陽氣之根也。”而孫一奎則認為命門非水非火，乃先天元氣發動之機，陰陽之根蒂，造化之樞紐[23]。雖然歷代醫家對命門的部位、機能有不同見解，但多數都認為命門內藏元氣，與腎同為五臟陰陽之根本，腎陽即命門之火，腎陰即命門之水。其中“命門之火”則是生化之動力，五行由此而生，臟腑以繼而成[24]。正如《景岳全書·傳忠錄命門余義》[25]云：“然命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發。”故而“命門”可以代表五臟整體的盛衰，是一種整體觀的體現。

基于以上理論，筆者認為，SOP發病的病因病機主要有以下兩點：其一，患者年老體虛，腎中精氣虧虛致命門火衰，不能溫煦、興奮、推動各臟腑機能，尤其可使脾陽不振，運化失司，致氣血生化乏源，不能充養腎精、滋養骨髓、濡潤肌肉，進而致肉痿骨枯，發為本病，此即“火不暖土”。正如《難經·二十四難》[26]提出“足少陰氣絕，則骨枯……骨髓不濡，即肉不著骨；骨肉不相親，即肉濡而卻……骨先死。”，與現代研究發現骨骼和肌肉通過力學作用和化學調節途徑密切相連以共同維持正常的運動功能相類似[27]。老年之人脾腎不足，骨肉關系失調，運動系統退行性改變，若肌肉收縮強度下降，運動系統原始動力產生不足，可直接導致骨骼所受機械負荷降低，亦可使OPG/RANK/RANKL信號通路受到的有效刺激相應減少，致OPG/RANK比值降低，骨吸收明顯大于骨形成，是SOP發生的另一重要原因[28]。其二，血得熱而行，得寒則凝，若腎中精氣不足，命門之火虛衰，不能溫煦全身經脈，可致脈絡攣縮，血液凝澀，運行不暢，致瘀血內停，生機受阻，新血難生，進而使肌肉骨骼進一步失養，病情纏綿難愈。此外，“血瘀必兼氣滯”、“不通則痛”，故SOP患者常伴見全身骨痛。現代學者邱峰等[29]分析脆性骨折與179例SOP患者中醫證型的相關性研究表明，脾腎陽虛、瘀血阻絡證是SOP患者骨密度最低以及總骨折發生率、多次骨折發生率、髖部骨折發生率最高的證型。笪巍偉等[30]對80例SOP并發骨折患者的中醫證候研究也表明，脾腎陽虛型占比最高，達37例(46.25%)；其次為氣滯血瘀型占14例(17.50%)。

2.2 督脈陽虛是SOP形成的經絡學基礎

《奇經八脈考》[31]指出：督脈起于腎下胞中，循行于后背正中，至頭頸部與手足三陽會于大椎，與陽維會于風府、啞門，令其別絡至目內與足太陽、陽蹺會于睛明，后與任脈、足陽明之脈會于齦交而終。可見，督脈為諸陽經匯聚之所，即所謂“陽脈之海”，具有疏通陽經氣血，調理陽氣消長，進而發揮臟腑氣化的功能。現代研究認為，研究表明，中醫學之“陽氣”類似于現代醫學所提的能量代謝。林靜瑜等[32]的研究發現，自然狀態下，180名健康志愿者督脈的循經紅外線輻射軌跡出現率高達94.44%，遠高于其他經脈。說明督脈循行線具有較高的溫度和能量代謝、豐富的微循環血流量及良好的導熱特性。一定程度上體現了督脈主陽氣的功能。此外，《醫學衷中參西錄》[33]指出：“腎虛者，其督脈必虛”。可見，督脈賴于腎之精氣的涵養、充實，亦為布散腎之精氣和命門之火于臟腑、形體、官竅的通路，故腎之精氣虧虛，則督脈必空疏。周曉玲等[34]采用紅外測溫技術發現腎陽虛質人群的督脈紅外軌跡不連續或不顯影，呈低溫分布。進一步說明腎中陽氣的虛衰可引起督脈陽氣的不足。

另張介賓云：“五臟居于腹中，其脈氣俱出于足太陽經，是為五臟之俞。”而督脈在背部與足太陽膀胱經相并行，且在循行上與其多次交匯，故督脈可通過足太陽經背俞穴與五臟密切相關，進而通行五臟氣血[35]。正如張志聰所說：“五臟之俞，本于太陽，而應于督脈。”可見，SOP病機總以五臟虛乏、腎虛骨痿為本, 督脈失養、陽氣不足為次。現代學者鄧聰等[36]的研究也進一步指出，通過針刺五臟背俞穴激發臟腑氣血及督脈脈氣，可一定程度上提升SOP患者的心肺及胃腸功能，增強機體對鈣、磷等各種骨質代謝因子的吸收利用，進而可有效改善骨代謝，提高骨密度。基于以上理論，筆者認為，督脈陽虛可能導致SOP發生的原因主要有以下兩點：①督脈聯絡臟腑，若患者年老體弱，腎精不足，督脈虛損，督陽虧虛，可致臟腑氣化功能失調，氣血精微生化乏源，無以充養脊柱及四肢骨骼肌肉，日久終致“骨肉不相親”，發為本病，產生腰背酸軟、行動不利、肌肉遲緩、周身疼痛等癥狀；此外，督脈調控經絡，故督脈陽虛，可使全身脈絡失于溫養而澀滯，從而致血液運行緩慢，滯于絡中，產生瘀血，進一步阻礙脈中氣血精微滋養骨髓肌肉，從而加重病情，影響愈后。此即“因虛致瘀”。②督脈循行背中，若患者久坐久立、頻繁彎腰或負重勞累致脊柱關節勞損，可使督脈氣血運行受阻，不能疏通陽氣精微、布散命門之火于臟腑經絡、四肢百骸，日久亦可發為本病。此即“因實致虛”。

3 命門火衰、督脈陽虛致SOP的治療

3.1 口服中藥復方以溫補命門之火

趙獻可認為 “命門君主之火，乃水中之火，相依而永不相離也”，可見腎陽命門之火，寓于腎陰之中，二者相互依存[23]。《景岳全書·新方八陣》[26]曰：“善補陽者，必陰中求于陽，則陽得陰助而生化無窮”。故而臨床常選用“陰中求陽”之右歸丸“益火之源，培右腎之元陽”。章建華等[37]的研究表明，右歸丸含藥血清在骨質疏松腎陽虛證型下可有效促進成骨細胞的增殖、ALP活性及成骨細胞ERK1/2、Wnt/β-catenin信號通路相關因子蛋白的表達，且優于其在腎陰虛證型下的作用，與“右歸丸壯腎中之陽，溫補命門之火”的理論相吻合。周芳馨[38]的研究進一步證實，右歸丸含藥血清可以促進大鼠BMSCs向成骨細胞分化來達到防治骨質疏松的目的。另李永賢等[39]的研究也表明，右歸丸含藥血清還能夠通過調節Notch1蛋白的表達來抑制血清中破骨標志物的含量、同時增高骨鈣素的含量，從而抑制破骨細胞分化，刺激成骨細胞生成，促進骨折的愈合。此外，濟生腎氣丸在滋補腎陰之效的六味地黃丸基礎上，佐肉桂、附子以助命門之火，亦有“陰中求陽”之意。傅繁譽等[40]的研究表明，其活性成分槲皮素、山柰酚、漢黃芩等可通過調節骨代謝平衡、降低炎癥反應等途徑達到治療SOP的目的。此外，吳多藝等[41]在常規西藥治療上輔以中醫溫陽補腎法治療SOP骨折恢復期患者，可進一步提高臨床療效，促進骨折愈合，同時能有效改善血清骨代謝相關因子的水平。陳世洲等[42]在抗骨質疏松基礎治療上聯合加味二仙湯，可顯著改善SOP患者陽虛質狀態，減輕腰背部及關節處疼痛，增強肢體功能活動，提高骨密度，降低骨轉換，促進患者病情向愈。

3.2 艾灸督脈以通調督脈之陽

《素問·骨空論》[3]曰：“督脈生病治督脈，治在骨上。”另《醫學入門》指出：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”督灸又稱“長蛇灸”、“鋪灸”，是指在督脈循行段及夾脊穴、背俞穴上施以“隔藥灸”并使之發泡的一種方法[43]。具有益腎強督、溫經散寒、行氣通絡、調理臟腑、平衡陰陽、調整虛實之效[44]。李芳莉等[45]基于中醫經絡檢測，將97例陽虛質患者隨機分為兩組,分別采用督灸治療和金匱腎氣丸治療，結果提示，二者均能有效改善陽虛體質，但督灸效果更為顯著。周妍等[46]將60例陽虛質患者隨機分為督灸組、右歸丸組和聯合組各20例。連續治療10周后結果表明，督灸聯合右歸丸可有效改善陽虛質患者的癥狀，優于單純督灸或右歸丸治療。畢文卿等[47]應用改良督灸療法治療陽虛質亞健康患者，能明顯地改善患者機體的陽虛狀態，提高患者亞健康的自評情況，且遠期療效更加顯著。此外，竇思東等[48]的研究指出，艾灸命門穴可使陽虛質患者督脈代謝熱值升高。羅翱等[49]認為督脈隔藥灸和督脈艾箱灸可能通過抑制骨轉換標志物β-CTx、PINP的表達，從而抑制骨吸收而促進骨形成，改善因骨量減少而導致的骨性疼痛，提高SOP患者的生活質量。田阡陌[50]對SOP腰背痛的患者在調整生活方式的基礎上予雷火灸治療脾俞、腎俞、腰陽關、命門及腰5-骶1區，可有效減輕患者疼痛，提高運動能力，改善生活質量，且療效具有一定的可持續性。

4 小結

目前SOP高發病率及嚴重并發癥為患者家庭和社會帶來的沉重負擔，是臨床亟待解決的關鍵問題，積極尋求除當前治療外更多有效合理的防治策略，對提高患者生活質量、減輕治療負擔以及減少老年患者致殘、致死率均具有至關重要的意義。《素問·陰陽應象大論》[3]指出：“治病必求于本，本于陰陽。”筆者認為，SOP為長期慢性、虛損性疾病，老年體虛、腎精虧耗、勞損過度，導致命門火衰、督脈陽虛，進而引起全身臟腑經絡功能下降、氣血生化不足、肌肉骨骼失養，發為本病。故在治療上可從壯命門之火、調督脈陽氣入手，從而達到防微杜漸的目的。