基于玄府-天癸學(xué)說論治早泄

童越，董良，常德貴*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖婦幼醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

早泄作為男性射精障礙中最常見的疾病之一，近年來日益受到各方專家和學(xué)者的關(guān)注。其發(fā)病率不斷上升，全球發(fā)病率大致為4%～39%，其中東南亞的發(fā)病率較高，達(dá)到30.5%[1-2]。但目前對于早泄發(fā)病機制的研究尚未明確[3]。但祖國醫(yī)學(xué)給我們留下了眾多的臨床及理論研究基礎(chǔ)。因此，近年來中醫(yī)對早泄的研究和報道也逐年增多，并取得了良好的臨床療效[4]。而在病因病機上的研究上，眾多醫(yī)家也基于不同的中醫(yī)理論提出了各種學(xué)說，為中醫(yī)治療早泄提供了理論基礎(chǔ)。如曾慶琪[5]等提出早泄的病機多由肝臟疏泄太過而導(dǎo)致腎陰不藏、燥而生郁火。而高瞻[6]等認(rèn)為慢性前列腺炎和早泄在病機上密切，如精濁日久，會導(dǎo)致機體肝經(jīng)濕熱下注擾亂精室；氣滯血瘀導(dǎo)致排精異常；過度房勞導(dǎo)致腎精不固等。而眾醫(yī)家多是以五臟六腑論治早泄，本文則是基于玄府理論，通過闡明玄府-天癸在早泄疾病中的關(guān)系，從而對治療早泄進(jìn)行理論探析。

1 玄府-天癸理論的概念

1.1 玄府的定義及理論依據(jù)

玄府的提出最初多與氣門、鬼門同義，單純是指皮膚汗孔，如《素問·水熱穴論》所言：“所謂玄府者，汗空也?！盵17]而在宋代，劉完素《素問玄機原病式》一書中，不僅繼承了歷代醫(yī)家對于玄府的認(rèn)識，又提出了對于玄府的新理解，即“一名玄府者，謂玄微府也。”[21]，認(rèn)為玄府、氣門、鬼門、腠理雖都指皮膚之汗孔，但玄府仍有“玄微府”之意，乃是指遍布全身的細(xì)小毛孔。即“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！毙畬W(xué)說的提出，解釋了全身上下氣機升降出入全身的物質(zhì)基礎(chǔ)，認(rèn)為玄府乃是溝通全身上下的是一種無所不在的肉眼不可見的微細(xì)腔道。而在現(xiàn)代，通過當(dāng)代科技的研究，認(rèn)為玄府多是指遍布機體各處，無所不有的一種微小的組織結(jié)構(gòu)，是迄今為止中醫(yī)學(xué)界中，所提到的最小的人體結(jié)構(gòu)單位[7]。

因此，玄府的定義也分為了廣義與狹義之分。狹義之意正如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·溫暑病》所云：“汗之空名玄府者，謂腠理也?！盵8]認(rèn)為玄府為腠理，司汗孔之開合。故狹義之玄府若是閉塞太過，則會導(dǎo)致機體里熱不宣，發(fā)熱惡寒，口渴舌燥，身重而疼痛，脈細(xì)而芤遲等一系列癥狀；而如若玄府開通太過，則會出現(xiàn)如《素問經(jīng)注節(jié)解·病能論》所言：“玄府發(fā)則氣外泄，故汗出如浴也?！盵9]《刪補頤生微論》言：“衛(wèi)氣虛薄，則玄府不閉，陽不能固，自汗乃出?！盵10]《類經(jīng)·諸脈髓筋血氣溪谷所屬》曰：“若玄府未閉、……則血凝于膚，或致麻木，或生疼痛而病為痹。”[11]等津液虧耗之癥。僅只是指現(xiàn)代所言之汗孔。而廣義的對玄府的理解，則如《秘傳眼科七十二癥全書·目病無非屬火論》言：“然玄府者，無物不有出入升降之道路門戶也?！盵12]《內(nèi)經(jīng)藥瀹·水谷》：“玄府之氣……常留止于四藏?！盵13]認(rèn)為玄府是氣血津液灌注周身五臟六腑的通道。當(dāng)代學(xué)者也在前人的基礎(chǔ)上，逐步完善玄府的認(rèn)識，謝秀超[14]認(rèn)為玄府一方面是遍布全身的細(xì)小微觀通道；另一方面還有著人體氣液的流通、運轉(zhuǎn)神機和滲灌氣血之功。因此，廣義之玄府閉塞太過，亦會如《雜病源流犀燭》言“玄府閉塞，而致氣液血脈，榮衛(wèi)精神，不能升降出入，各隨所郁微甚，……故熱郁于目，則目無所見也。”等相關(guān)疾病的發(fā)生；而若玄府張開太過，亦會使全身氣、血、津、液外泄太過，從而導(dǎo)致疾病如《雜病源流犀燭》曰“玄府不閉，而汗從腎自出?！盵15]等證的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為無論廣義及狹義之玄府，都會有玄府閉塞、開通太過兩種病機。唯有玄府開闔司職，津液正常輸布，全身氣機方可得暢。

1.2 玄府—天癸的關(guān)系

天癸是一種能夠促進(jìn)人體生殖機能的發(fā)育成熟以及男性生育所必需的物質(zhì)。故而張景岳《類經(jīng)》言：“天癸既至，……在男子則精氣溢瀉，蓋必陰氣足而后精血化耳?！盵16]說明天癸的成熟與人體氣血的充足關(guān)系密切，也是人生殖生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問·上古天真論》中言：“丈夫八歲，……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！盵17]而“至”有“從上到下”之意，即天癸是從人體元神之府—腦下降至腎之意[18]。因此，有當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為天癸是產(chǎn)生于腦中的一種能促進(jìn)人體生殖機能的發(fā)育成熟并維持其功能正常的陰精。更有學(xué)者認(rèn)為天癸的實質(zhì)應(yīng)是包括促性腺激素、性腺激素及丘腦下部分泌的神經(jīng)激素，并綜合控制、調(diào)節(jié)著人體的生殖生理功能[19-20]。這與現(xiàn)代男性“腦-心-腎-精室”生殖軸內(nèi)涵近似。說明天癸存在于腦，且具有調(diào)控神志、氣血、協(xié)調(diào)五臟、促進(jìn)生長發(fā)育、增強體質(zhì)等功能。因此，筆者認(rèn)為，一方面，天癸需要通過玄府的全身網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成自己調(diào)節(jié)、反饋的運行之道。另一方面，也正如《素問玄機原病式·六氣為病》所言：“血隨氣運，氣血宣行……而應(yīng)機能為用也?！盵21]所言，玄府作為輸布全身精氣血津液運行的基礎(chǔ)，也推動天癸輸注全身。

2 早泄與玄府-天癸理論的關(guān)系

2.1 生理上射精與玄府-天癸之間的關(guān)系

射精的過程是由自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的一種生理性反射活動，是來自于陰莖頭-陰部神經(jīng)-中樞神經(jīng)-射精沖動的神經(jīng)傳遞過程，并由各射精器官、肌肉協(xié)調(diào)運動完成?！缎拚嫜萘x》中言：“然交合時，須強為憎惡，按定心神?！獨舛ㄐ?，……其時如法攻取?！盵22]在性交過程中，是需要調(diào)控心神，方可完成正常射精。因此，天癸在玄府氣血的推動下，通過玄府之通路，到達(dá)腎-精室從而實現(xiàn)泌精、射精的全過程。目前研究發(fā)現(xiàn)，射精過程中，參與射精調(diào)控中發(fā)揮重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽有多巴胺、5-羥色胺、催產(chǎn)素、去甲腎上腺素、β-內(nèi)啡肽等。其中、實驗發(fā)現(xiàn)多巴胺能夠促進(jìn)泄精的發(fā)生[23]。綜上所述，唯有天癸充盈，玄府氣血調(diào)和，方可順利調(diào)控射精。

2.2 病理上早泄與玄府-天癸之間的關(guān)系

在古代，早泄被稱為“白淫”“雞精”“失精”等。《養(yǎng)生四要·卻疾》言：“少之時，氣方盛而易溢，當(dāng)此血氣盛，加以少艾之慕，欲動情勝，交接無度，譬如園中之花，早發(fā)必先萎也，況稟受怯弱者乎。”[24]說明射精沖動與人的氣血、心神清明密切相關(guān)，故節(jié)制欲望、調(diào)心養(yǎng)神，方可避免早泄的發(fā)生。亦如《醫(yī)學(xué)正印種子編·取精有道》言“聽目勞于視，則血以視耗。耳勞于聽，則血以聽耗。心勞于思，則血以思耗。吾隨事而節(jié)之，則血得其養(yǎng)，而興日俱積矣，是故貴節(jié)勞?！盵25]過于耗傷心神，會導(dǎo)致心腎不交而腎精妄泄?！夺t(yī)心方 ·玉房秘訣》曰：“溢精者，心意貪愛、陰陽未和而用之，精中道溢。”[26]認(rèn)為早泄多與縱情極欲、天癸神機失養(yǎng)關(guān)系密切。

玄府作為輸送機體內(nèi)精微物質(zhì)的腔道，有賴于機體的陰平陽秘，氣血充足。若是因各種原因?qū)е聶C體耗傷氣血，一方面會導(dǎo)致玄府通路的開闔失司，氣血固攝失職，從而引起早泄的發(fā)生。如《馮氏錦囊秘錄》所言：“凡人入房，強于作用者，皆相火充其力也?！c陰氣合，則三焦上下內(nèi)外之火，翕然下從，百體玄府悉開，其滋生之精盡會于陰器以躍出，豈止腎所藏者而已?！盵27]玄府固攝失職，使天癸等精微物質(zhì)無法從玄府下注精室，調(diào)控男子射精沖動。另一方面，氣血不足，玄府失養(yǎng)，也會使玄府無以推動天癸輸注至腎-精室，天癸調(diào)控神機失用，也會進(jìn)一步促使早泄的產(chǎn)生。綜上所述，早泄的病因是由于天癸虧虛，玄府固攝失常而導(dǎo)致的。

現(xiàn)代研究認(rèn)為不同類型的早泄可能會有不同的病因。原發(fā)性早泄可能和神經(jīng)功能障礙及中樞神經(jīng)生理方面有關(guān)[28-29]，并且認(rèn)為中樞神經(jīng)以及精神心理因素是影響早泄的重要因素之一[30-31]。此外，在臨床研究方面，也證實早泄患者的血清5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清促甲狀腺激素、黃體生成素和泌乳素水平明顯低于正常人水平。可以說明，多種性激素在男性射精過程中，發(fā)揮著重要作用[32-33]。

2.3 治療上早泄與玄府-天癸之間的關(guān)系

根據(jù)上述對于玄府-天癸在生理與病理上的分析，本病多虛、故治法多是以補虛固玄法為主?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為白淫”[34]。說明對于早泄的病因上多是以耗傷心神，氣血虧虛所致。清·費伯雄《醫(yī)醇賸義·勞傷》曰：“治氣血虛者，莫重于脾腎”[35]。脾胃被稱為后天之本，也是氣血生化之源，脾氣健運，則可使水谷精微化為后天之精氣，以充養(yǎng)玄府；腎為先天之本，包含元陰元陽，是生命之本元，也是先天之精氣之所藏，補益腎精，亦可滋補天癸。故《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“男子二八，先天腎中生陽之氣，所化癸”[36]。然早泄若是補而不斂，則當(dāng)補即泄，無所用處。故《證治準(zhǔn)繩·雜病》言：“男子失精，女子夢交通，則用桂枝、龍骨之屬，溫之固之”[34]。補虛固澀先天后天之本，使玄府通路開闔司職，則能病祛而愈。因此，在藥物的選擇上，也應(yīng)迎合當(dāng)今生活發(fā)展水平，如《藥治通義》曰：“富貴之人多勞心，……富貴者膏粱自奉?！瓌谛膭t中虛。而筋柔骨脆。……藏府恒嬌。……玄府疏……故富貴之疾。宜于補正”[37]。用補益與收澀藥配伍，以達(dá)標(biāo)本兼顧之功。方用上可選用桂枝加龍骨牡蠣湯(《金匱要略》)，秘真丸(《普濟方·卷二》)、固下丸(《赤水玄珠》)等、藥如黨參、黃芪等補氣藥，以及覆盆子、山茱萸、龍骨、牡蠣等收斂固澀藥。臨床上，我?guī)煶５沦F教授使用補虛固玄法在治療早泄上療效顯著，現(xiàn)擷錄經(jīng)典病案一則。

3 病案舉隅

周某，男，43歲，2021年07月04日就診。因“早泄1+年”來我院門診就診，訴1+年前無明顯誘因出現(xiàn)射精潛伏期短，約3min左右，性生活規(guī)律，2周1次性生活，平素可見自汗盜汗，失眠，偶可出現(xiàn)頭暈、耳鳴、視目昏花、記憶下降等癥狀，患者訴既往有房勞過度史。刻診：患者性欲可，勃起硬度可，有快感，射精有力，射精潛伏期3min左右，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。證屬天癸不足，玄府失養(yǎng)證，治法以補虛固玄，方用龜鹿二仙膏加減，龜甲15g，鹿角5g，黨參 10g，枸杞子 10g，仙靈脾 20g，酸棗仁 30g，酒川芎 10g，茯神木 15g，龍骨 20g，牡蠣 30g，金櫻子 15g，鎖陽15g，珍珠母30g，芡實20g，沙苑子20g

7劑，水煎服，兩日1劑，早晚分服。二診 (2021年 08 月 29 日) : 服藥 7 劑后，患者癥狀明顯緩解，射精潛伏期延長至10min左右，守上方，加用肉蓯蓉20g，補益精血。繼服 14 劑后患者射精潛伏期時間明顯延長。

按語：患者為中年男性，曾有房勞過度病史，長期耗氣傷神，天癸失養(yǎng)，故而出現(xiàn)頭暈、耳鳴等髓海不足表現(xiàn)；玄府開闔失司，固攝失常，陰不斂陽，故可見患者自汗盜汗等氣陰兩虛之癥。治療上予以龜鹿二仙膏加減，以龜甲、鹿角為君，補腎填精，生精充髓，輔以黨參、枸杞、仙靈脾滋補肝腎，益精明目，酸棗仁、茯神木安神助眠；龍骨、牡蠣、金櫻子收斂固攝玄府。該方補益天癸、固攝玄府，正切早泄的癸虧虛，玄府固攝失常之基本病機。

綜上所述，早泄天癸-玄府郁閉理論是通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，具有一定的基礎(chǔ)理論以及臨床研究而形成的辯證論治體系。從早泄的病因病機，各大醫(yī)家的觀點，最新臨床研究，治法等方面均以補虛固玄為主要治療思路。以期對臨床起到一定的理論補充作用。