名中醫邊天羽教授中醫藥防治銀屑病學術思想擷要

王秀娟 ，劉強 ，高琴 ，郭濤

（1.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；3.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

銀屑病（PS），又名牛皮癬，作為一種常見的慢性、復發性、免疫介導的炎癥性皮膚病，冬春季好發、青壯年多見，以頭面、四肢伸側皮膚出現邊界清楚的紅色、棕紅色斑丘疹或斑塊，上覆銀白色鱗屑，刮去鱗屑可見點狀出血為主要表現，嚴重者可累及指甲、黏膜、關節。目前，全球銀屑病患者約1.25億，治療復雜困難，嚴重影響患者生活質量[1-2]。循證醫學研究結果表明，中國銀屑病發病率已從1984年的0.12%[3]，躍升至2010年的0.47%[4]，加之中國龐大的人口基數，當前銀屑病防控不容樂觀。由于銀屑病發病及進展影響因素眾多，其發病機制迄今仍難以完整闡釋，遺傳傾向、免疫失衡、外傷皮損、病原感染、代謝異常、心身障礙等因素，均可誘發、甚至加重此病，而西醫的激素、免疫抑制劑等藥物治療手段都存在較為明顯的不良反應，因此，尋找安全有效的銀屑病防治途徑已成為皮膚病領域亟待解決的臨床現實。

邊天羽（1923—2002），浙江諸暨人，原天津長征醫院院長、皮膚病研究所所長，全國第二批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。曾任中華醫學會皮膚性病專業委員會副主任委員、中國中西醫結合學會皮膚病專業委員會副主任委員、天津市中西醫結合學會副會長。作為中國中西醫結合皮膚病防治領域的奠基人與開拓者之一，邊天羽教授長期致力于中醫皮膚病臨床特征、演變規律及辨治的醫、教、研工作，首創中西醫結合診療皮膚病研究基地，先后研制廿八方、五丸、卌二顆粒及外用制劑多種；首著皮膚病中西醫結合診療專業書籍，先后編撰《中西醫結合治療皮膚病學》《中西醫結合皮膚病學》《中西醫結合皮膚病學病理圖譜》等專著。邊教授一生對于銀屑病的中醫藥治療頗有心得，并針對銀屑病不同分型創立了牛1號方、牛2號方、牛3號方，靈活化裁，辨證施治，療效頗章[5]。邊教授百歲誕辰之際，筆者將相關特色理論粗淺分析如下，以饗同道。

1 多維創新病機認知

中醫對銀屑病的記載自古有之，“白疕”“松皮癬”“蛇虱”“干癬”“白殼瘡”等都是對銀屑病的早期描述。邊教授認為，同許多皮膚病一樣，銀屑病的發生同樣具有“表象于外，而成因于內”的特點，強調人之“五體”之一的皮部覆于身體表面，通過經絡與臟腑相互聯而互為表里，保護機體內部臟腑功能正常發揮的作用，由于皮部與內部臟腑的密切聯系，故臟腑功能失調可直接反映于體表從而產生皮膚類疾病，即“必先受于內，然后發于外”。同時，邊教授指出，之于銀屑病的病理變化，其皮膚自身的功能失調僅是“表象”，而氣血、臟腑以及機體整體功能的失司才是“本質”，即“有諸內，形諸于外”，正如《素問·評熱病論》所言“邪之所湊，其氣必虛”。以此為據，邊教授每每對銀屑病診療時，都會根據患者反映出的“證”明確疾病的“主要矛盾”，“病證同識”，善從內因著手辨證確認，病癥全貌了然于心，方才遣方用藥，故而每每收效甚著。

此外，在銀屑病具體辨證過程中，邊教授高度重視西醫病理診斷對中醫皮膚病變認識的借鑒價值，提出了銀屑病宏觀、微觀辨證相結合的設想，即以整體觀指導下的宏觀辨證勾畫對銀屑病認知的基本“輪廓”，復以病理形態為基礎的微觀辨證，完成對銀屑病認知“輪廓”細節的驗證與提煉，最終實現對于病證的精準辨識。

1.1 以血為綱，分證辨析 邊教授指出，銀屑病發病不外乎六淫外感、飲食失調、情志所傷。風熱之邪上襲肺衛，肺衛郁熱入于氣分，表熱與血分伏熱相引，而機體過食辛辣炙煿、魚蝦酒酪，傷及脾胃，致使脾主運化失司，濕邪內生，氣機失調，而七情內傷，情志不遂，致使肝失疏泄，加重氣機之運行不暢，諸上病因致使體內血熱內蘊，毒溢肌膚，營陰暗耗，血虛化燥，久之熱壅血瘀、因虛致瘀，故發為此病。

“膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮”，銀屑病的主要特征以紅斑、丘疹、鱗屑為多見，且常有膚燥瘙癢。“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”，邊教授認為，陽明氣分熱毒進入血分，邪熱迫血妄行，血溢脈外可見“紅斑”；太陰風熱病位在肺衛，熱入營分，邪熱易耗液傷津，致血液運行不暢，血瘀發于肌表而現“丘疹”；又血分之熱傷及氣血津液，肌膚失于濡養則成“鱗屑”；誠如《素問吳注·卷二十二》所云“熱甚則痛，熱微則癢”，銀屑病風熱侵襲并郁于衛表臨床可見瘙癢。故邊教授看來，銀屑病雖視診、切診直觀，然皆衛、氣分表象、表證，而營、血分之“熱、瘀、燥”，由熱而瘀，由熱而燥，互結為患，乃其病證之本質。

1.2 把握特征，研判病勢 邊教授結合銀屑病發病特點，對其證屬血熱、血燥、血瘀者的辨證要點予以細化，言之有物、望之有形。初犯此病者血熱內盛，外發腠理，疹色鮮紅，初始點片，迅速擴展，層層鱗屑，瘙癢劇烈，伴見心煩易怒、口干舌燥、便干尿赤等周身熱象，舌質赤紅、苔黃厚而膩，脈象弦滑而數，此類患者多見于銀屑病之急性進行期。久之，熱煎津液，依虛實之異，復分兩型：或血虛失養，難榮肌膚，斑疹散在，顏色淺淡，鱗屑較少，干燥皸裂，血燥生風，風則癢甚，伴見內燥諸癥，舌質淡紅、苔少，脈象沉細、沉緩者；或血行瘀滯，皮損遷延，肌表肥厚，皮色黯紅，鱗屑附著，壅滯緊密，伴見舌質紫黯、邊尖瘀點，脈象細緩或澀，上述兩型患者則多見于銀屑病之靜止期。故臨床需分期辨證，對癥施治。

1.3 微觀辨證，復驗病機 之于微觀辨證，邊教授較為關注西醫微觀病理形態對宏觀辨證的啟發與驗證。邊教授認為，銀屑病以新生血管形成、炎癥細胞浸潤、角質形成細胞過度增殖為基本病理改變特征，且真皮乳頭層微血管的形成與分布改變最先出現，啟動并貫穿整個病變進程，同時微觀下的血管變化，也印證了銀屑病病變在血分。具體而言，邊教授常以真皮層毛細血管擴張、炎細胞浸潤與表皮細胞角化程度作為營、血分“熱、瘀、燥”偏勝的識別要點。如毛細血管擴張、炎細胞浸潤者，多責之于血熱；表皮細胞角化明顯多責之于血燥；內皮細胞增殖、新生血管形成則多責之于血瘀。對于臨床癥狀表現偏勝不著、辨證把握不大者，則可依托微觀辨證結果，予以進一步明確；而經治局部病變組織病理形態的改善亦可有效評估臨證辨治之療效。

2 特色方藥，效如桴鼓

方從法出，法隨證立。邊教授基于對銀屑病病機的認識，多從血論治。貫通醫理，勤求典籍，在實踐中以經典時方為基礎，逐步形成特色遣方用藥。首先，針對血熱型、血瘀型、血燥型銀屑病化裁清熱涼血、活血解毒、潤燥養血治法之“治牛三方”，即牛1號方、牛2號方、牛3號方。其次，臨證把握血熱、血瘀、血燥3型病勢、兼夾特點，根據急性期、靜止期熱、瘀、燥之主次，以清熱涼血為主線，祛瘀潤燥，靈活化裁。

2.1 血熱為患，綱興目張 之于血熱型（急性期）銀屑病患者，常表現為皮損色鮮紅，迅速擴大，全身泛發呈點滴狀或斑片狀，揭去鱗屑基底有點狀出血，伴瘙癢口干舌燥，心煩易怒，大便干，小便黃，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑或數。邊教授認為，此型患者為熱在血分，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，故應以清熱涼血為其治療大法，清血分熱毒，兼顧血熱妄行所致瘀結。常選用牛1號方（清熱解毒湯），以清熱為主，兼以活血。圍繞“血熱盛行于內，久之煎津熬液為患”而遣用諸藥，以土茯苓、金銀花、連翹清熱解毒，燥濕瀉火，復以生地黃、玄參清熱涼血，養陰生津，如營血熱盛者，可加用大青葉、板藍根、黃芩、麥冬以強化清熱生津之力，對證有瘀象的，可酌用紅花、當歸、牡丹皮等和血消斑以綢繆瘀滯之患。

2.2 熱久瘀結，法隨證立 之于血瘀型（靜止期）銀屑病患者，常表現為皮損肥厚浸潤，經久不退，疹色暗紅，皮疹呈地圖狀斑塊，浸潤明顯，可伴刺痛固定不移，面色黧黑，口唇、舌體、指甲青紫色暗，舌色暗紅有瘀點或瘀斑，舌下絡脈青紫，脈細澀或結、代。邊教授認為，此型患者多為瘀血內結所致，故治宜活血化瘀，常選用牛2號方（祛濕活血湯），強調祛瘀，兼以清熱，基于“血熱而津虧，津虧則血滯，血滯則難行致瘀”的病機認識，病久血行瘀滯之特點，強化活血化瘀之力而加用三棱、莪術，復以茵陳、野菊花、蒲公英、紫花地丁、生石膏等鞏固瀉火解毒之效。

2.3 血燥虛損，統籌兼顧 之于血燥型（靜止期）銀屑病患者，常表現為皮疹潮紅減退，鱗屑覆蓋較多，基底浸潤肥厚，患處出現皸裂，常伴癢痛，兼見口干鼻燥，毛發不榮，干咳、便干、尿少，舌苔薄而無津，脈細澀。邊教授認為，此型銀屑病患者其表象癥狀雖突出，然本質乃前期熱煎陰津，序貫而成血燥，絕非純實之證，故在清熱同時，重視生津養陰，兼顧疏風，常選用牛3號方（血燥方）。強調“留得一分津液，便有一分生機”，選用天冬、麥冬，生津以顧護陰液滋潤其燥性，熟地黃、何首烏以補血養陰，當歸、白芍以和血斂陰從而解決陰血不足之根本，蜂房、白鮮皮清熱利濕，祛風止癢以治其標，全方共奏清熱養血，滋陰潤燥之功效。

3 典型病案

患者女性，33歲，外埠病患。2020年9月15日初診。診前半月余，于進食魚鮮辛辣后，雙手出現皮膚斑丘疹，色赤鮮明，旋即蔓延周身。當地醫院考慮“過敏性皮炎”，予醋酸潑尼松、氯雷他定等口服（具體用藥情況不詳），癥狀呈漸進性加重，遂轉診于本科室門診就診。就診時，患者四肢、軀干彌漫性紅色丘疹，自覺瘙癢，部分丘疹業已融合，呈斑塊狀，上覆少量銀白色鱗屑，薄膜現象陽性，刮除鱗屑則可見點狀出血，指、趾甲及關節未見受累表現，無發熱、關節疼痛，自覺煩躁，夜寐欠安，納食一般，時口干渴而飲水不甚，便干尿赤。既往月經正常，5 d前行經，量尚可，然色黯兼夾瘀塊。舌質紫黯、邊尖鮮紅，苔薄微燥，脈細數。皮損部位病理性刮片示：表皮角化不全，少量中性粒細胞聚集，棘層肥厚，真皮乳頭上延，毛細血管擴張充血明顯，周圍較多淋巴細胞，嗜中性粒細胞浸潤。病理復合銀屑病變化。依據邊教授對銀屑病之診、治精髓，結合患者當前皮損及舌、脈表現，故辨為營血熱勝為主，兼有津燥血瘀之證。治療當謹守邊教授首重清熱解毒，兼顧活血祛瘀、養陰生津，少佐疏風之大法，遣方乃綜合牛1號方、牛2號方、牛3號方諸方精髓，化裁加減，藥用金銀花15 g，連翹15 g，土茯苓20 g，板藍根15 g，熟大黃 10 g，竹葉 15 g，知母 10 g，玄參 15 g，麥冬10 g，生地黃 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，當歸 15 g，防風15 g，生甘草10 g，共7劑，水煎服，每日1劑，每次150 mL。

2診（2020年9月23日）：自訴用藥后，癥狀明顯改善，自行增服該方7劑后，方來復診，詳問患者，自訴皮損表現未進一步加重蔓延，已有丘疹部位皮色轉為淡紅，皮面丘疹融合與瘙癢癥狀明顯改善，然皮表鱗屑未減，且用藥后時感胃脘不適，溫覆摩腹可緩，時有便溏，舌仍紫黯、邊尖淡紅，苔薄微燥如故，脈沉細，遂去土茯苓、板藍根、防風、知母、熟大黃，調整玄參、生地黃均調整至10 g，金銀花、連翹、赤芍、牡丹皮、當歸用量同前，并加用白術15g，白及10g，茯苓15g，共 14 劑，水煎服，每日 1 劑，每次150 mL。

3診（2020年10月13日）：丘疹皮色淡紅，未見融合，肢體皮損漸次消退，皮表鱗屑亦較前減少，未訴胃脘不適及便溏，舌質略黯、邊尖淡紅，苔薄不燥，自訴再次行經，量色正常，未見瘀血兼夾。效不更方，囑復診原方繼服14劑。其后患者又未規律復診，電話隨訪，自訴皮損癥狀明顯改善，并已自行改為當地醫院原方代煎治療。告知相關用藥事項及病情關注要點，患者表示知曉。

按語：本病例患者初診之發病情況、癥狀體征及皮損部位病理報告，遵循邊天羽教授之銀屑病診治思維。首辨其病，提示患者罹患尋常型銀屑病，繼而辨證。之于宏觀辨證，四診合參，大體呈現熱甚而兼瘀燥之特點，即血熱內勝為主，兼有熱煎陰津，津虧血燥，血滯而瘀。同時，起病之急、進展之快以及瘙癢癥狀之突出，亦提示患者當前兼夾“風象”。之于微觀辨證，毛細血管擴張充血、炎細胞浸潤突出而表皮細胞角化次之、內皮細胞增殖不甚的病理形態變化，比對邊教授銀屑病微觀辨證之論斷，亦與宏觀辨證“熱甚而兼瘀燥”之判斷相吻合。故采用涼血解毒為主，兼顧養陰生津、活血祛瘀之治療大法，既突出當前病機重點，又前瞻序貫病機發展，以金銀花、連翹、土茯苓、板藍根、淡竹葉、知母以突出清熱涼血解毒之重點，復以熟地黃、玄參、麥冬、生地黃、防風兼顧養陰生津，潤燥疏風；赤芍、牡丹皮、當歸兼顧活血祛瘀。及至2、3診，守治則而不拘原方，熱、燥之象漸減，而瘀象仍在，遂減清熱、潤燥之力，而穩步祛瘀。同時，在關注清熱、祛瘀、潤燥同時，兼顧上述3類藥物妨脾胃運化之弊，而酌加健運脾胃之品。故而臨床療效明顯。綜上所述，邊教授對于銀屑病的診治精髓如宏觀表現與微觀病理結合的辨病思路，營血分“熱、瘀、燥”孰勝的辨證思路，治銀屑病諸方的靈活化裁，均對當前吾輩臨證具有重要的指導與借鑒意義。

4 總結

邊天羽教授在長期的臨床實踐過程中，把握銀屑病“急性發作期-靜止期”時間軸，形成以“諸內、外因為患，血熱內蘊，毒溢肌膚，營陰暗耗，血虛化燥，久之熱壅血瘀、因虛致瘀”的核心病機，“以血為綱，分證辨析，病變緩急，分期辨析”與“他山之石，假現代病理學特征，復驗病機”互參的宏微綜合辨證，以清熱涼血為主線，祛瘀潤燥，靈活化裁用藥以及創立清熱涼血、活血解毒、潤燥養血之“治牛三方”等特色學術觀點與成果。本文拋磚引玉，希冀能為進一步完善邊天羽慢性皮膚病中醫藥防治體系的構筑貢獻力量。