基于“腦腸同調”治療廣泛性焦慮障礙伴便秘的中醫研究進展*

孫一焱 ，吳宏赟 ，趙雷勇 ，彭偉

（1.山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院神經內三科，濟南 250014；3.山東中醫藥大學附屬醫院身心醫學科，濟南 250014）

廣泛性焦慮障礙（GAD）是一種以焦慮為主要臨床表現的精神障礙，患者常有不明原因的提心吊膽、緊張不安，顯著的自主神經功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運動性不安[1]，在普通人群中年患病率約1.9%～5.1%。便秘是一種常見的慢性消化道疾病，主要表現為大便干結、排便頻率減少[2]，其發生與焦慮等精神心理因素有一定關系，可作為一種軀體化癥狀隨著焦慮狀態的發展而持續存在[3]。

目前西醫治療以心理和藥物治療為主，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）和選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）可作為一線用藥，三環類抗抑郁藥、苯二氮卓類等抗精神病藥亦可用于GAD的治療，但此類藥物會引起胃腸道不適，從而誘發或加重便秘[4-6]。隨著病程延長，便秘程度加重，患者不良情緒也進一步加重，兩者形成惡性循環，影響生活質量[7]。可見，西藥雖療效確切，但便秘等不良反應較多，患者依從性差，而中醫治療立足于整體，以“腦腸同調”法共治焦慮與便秘，對GAD伴便秘的治療及預防均有重要意義，現對近年來基于“腦腸同調”治療GAD伴便秘的中醫研究進展綜述如下。

1 腦腸同調治療GAD伴便秘的理論基礎

“腦腸同調”是以“調樞通胃”理論為指導，以傳統中醫基礎理論和當代臨床經驗為基礎，以“腦—腸互動異常”為核心病機，旨在同時改善消化道癥狀和不良心理狀態的一種治法，最早應用于胃腸道疾病中，為當今神經及精神疾病的研究熱點[8]。

從中醫學角度分析，“腦”指神明之樞心腦，如張錫純《醫學衷中參西錄》中載：“人之神明，原在心與腦兩處”，腦為元神之府，貯藏精氣而主神，腦髓與思維、感覺認知、記憶、生長發育等密切相關；心藏神，為五臟六腑之大主，人之精神、情志雖分屬五臟，但總歸于心，故心腦共主神明，主宰情志與臟腑生命活動[9]。“腸”指臟腑之樞脾胃及大腸、小腸，主要完成水谷的受納、腐熟、運化、傳導和排泄[10-11]。兩者在經絡上通過陽明經相連，其循經絡腦，為多氣多血之經，陽明調則頭部諸陽經氣血充足，經絡暢達，心神則安[8]。在臟腑功能方面，心腦共主神明，神定明安是脾胃大小腸功用正常發揮的前提；而胃腸調節氣機升降，上承水谷精微，為心腦發揮正常功能提供物質基礎[10]。若神機失用，情志失調，心腦對各臟器的掌握、協調功能減弱或消失，會引起包括胃、脾、腸等在內的臟腑病理變化而引發便秘等癥；反之，胃、脾、腸等功能失常，同樣可導致心腦功能異常而出現焦慮等情志改變[12]。

從西醫角度分析，“腦腸同調”為“腦—腸軸”理論落實于臨床的治療方法。“腦—腸軸”是中樞神經系統和胃腸道之間進行雙向信號溝通的調節系統，即大腦與腸道通過神經、內分泌、免疫、微生物等方面緊密聯系，共調大腦與腸道的健康與疾病狀態，各部分相互影響，相互作用[10]。腦腸肽和腸道菌群是其中重要的作用途徑和靶點，后者又被認為是功能性胃腸疾病和精神疾病病理生理學的潛在共同基礎[13]。臨床研究發現，焦慮障礙患者腸道菌群的物種豐度和多樣性均低于健康人水平[14]，便秘患者腸道菌群亦發生改變，雙歧桿菌和乳酸桿菌減少，擬桿菌、梭桿菌和腸桿菌顯著增加[15]，菌群失調可誘發焦慮等不良情緒，而糞便微生物移植也可作為一種改善便秘等胃腸道癥狀并緩解焦慮狀態的治療方法。

綜上可見，“腦腸同調”法可兼顧“腦”“腸”“腸道菌群”多靶點，同時緩解患者精神心理癥狀與胃腸消化道不適，將治療效果最大化，這一診療思路可應用于中醫藥物治療、針灸外治等多種治療方式。

2 治療進展

2.1 中醫藥治療 目前，GAD伴便秘缺乏明確統一的中醫辨證分型，文獻報道的證型大多由作者研究和臨床經驗所得，基本可以分為肝氣郁結、心肝火旺、痰火擾心、瘀血內阻、陰虛內熱、心脾兩虛、心膽不寧等證[16-17]，但臨床起病多虛實夾雜，少以單一證型出現，以下根據近年來文獻報道總結GAD伴便秘的常用治法。

2.1.1 疏肝健脾，順氣導滯 曾華等[18]認為焦慮與便秘兩者存在相似的病機特點，其基本病機為肝失疏泄，脾失健運，大腸傳導失司，以加味逍遙散合乳果糖調和肝脾、順氣導滯，臨床效佳。劉經州等[19]認為肝郁氣結和大腸傳導失司互為因果，相互影響，形成惡性循環，研究發現逍遙散合生物反饋治療對于焦慮狀態及排便情況的改善優于對照組（黛力新合生物反饋治療），其機制與逍遙散可有效提高模型動物海馬與皮質部位5-羥色胺和多巴胺含量有關。徐道祥等[20]以鹽酸帕羅西汀合丹梔逍遙丸作為實驗組，與單用鹽酸帕羅西汀組進行對照，8周后，兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分均下降，但實驗組臨床總有效率（92.5%）明顯高于對照組（81.2%），聯合用藥治療GAD可提高患者對藥物的耐受性，減少不良反應發生。

統計顯示，在便秘的諸多中醫證型中，氣滯患者的焦慮抑郁評分最高[21]，可見，肝氣郁結、脾失健運、大腸傳導失司是GAD伴便秘的關鍵病機契合點，治以疏肝健脾，順氣導滯，以逍遙散加減為主方。

2.1.2 清熱化痰，導滯安神 王天芳教授認為焦慮癥與心、膽、肝功能失常關系最為密切，主張痰熱內擾是其主要病機之一，以疏肝清熱、化痰安神為基本立法，以柴芩溫膽湯加減進行治療，便秘者加生白術、全瓜蔞等[22]。魯喦等[23]將90例痰熱內擾型GAD患者進行隨機對照研究，發現加味溫膽湯是治療該型GAD的有效方劑，降低海馬血管活性腸肽（VIP）、調節杏仁核和紋狀體單胺神經遞質以及升高腦組織皮質、海馬區去甲腎上腺素、5-羥色胺含量是其治療焦慮癥的藥理基礎，聯合帕羅西汀可降低便秘等不良反應發生。孫萍等[24]用艾司西酞普蘭聯合加味溫膽湯治療老年腦卒中后抑郁焦慮患者，與西藥對照組艾司西酞普蘭相比，兩組治療后焦慮自評量表（SAS）評分均下降，然觀察組下降幅度大，便秘等不良反應發生率低，對患者的預后恢復有積極意義。

綜上可見，臨床多用溫膽湯加減治療痰熱上擾型GAD伴便秘，清熱化痰、導滯安神，與抗焦慮藥聯用，可增強療效，減少便秘等不良反應發生。

2.1.3 泄熱通腑，逐瘀破結 《傷寒論》載：“熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”“陽明病，胃中燥，大便必硬，硬則譫語”，下焦蓄血或胃腸實熱均可阻滯氣機，致清氣不升，濁氣不降。新昕[25]以桃核承氣湯治療藥源性便秘，在維持原有精神科藥物治療劑量的基礎上，中藥組以桃核承氣湯為主方辨證施治，治療2周后SAS評分顯著降低，焦慮抑郁狀態及便秘癥狀均明顯改善。王瑋[26]研究加味桃核承氣湯治療GAD的臨床療效，試驗組在對照組單用西藥黛力新的基礎上，合用加味桃核承氣湯治療，總有效率為93.33%優于對照組（86.67%），顯示加味桃核承氣湯對瘀熱內結型GAD有良好的療效，可有效改善焦慮心境、便秘等癥狀，具有較好的臨床適用性。茹塵等[27]亦報道過1例以桃核承氣湯治療GAD伴便秘的病案，以其泄熱破結之力治下焦熱瘀血結者，并提示腸神經系統與顱腦系統相互影響，氣血通暢則神志清明。

綜上可見，GAD伴便秘屬下焦蓄血，瘀熱內結者，可用桃核承氣湯泄熱逐瘀通腑，下血則愈。然邪熱與食積結聚胃腸之胃腸實熱證臨床研究較少，或可以小承氣湯等方泄胃腸腑實以升清降濁，清心安神。

2.1.4 健脾寧心，安神定志 麥嘉泳等[28-29]認為脾胃功能失和是發生焦慮之癥的關鍵。初起從脾虛或心脾兩虛論治，治宜補脾胃、益氣血，方用歸脾湯、定志小丸、補中益氣湯等。中期常兼有陰火、痰濕或瘀血，陰火者治療需兼瀉陰火以升陽，方用補脾胃瀉陰火升陽湯、丹梔逍遙散、黃連溫膽湯等，痰濕、瘀血者與中焦氣阻互為因果，纏綿難愈，治當健脾胃、祛痰化瘀，方用加減平胃散、十棗湯、當歸芍藥散、蒼附導痰丸合佛手散等，調暢氣機亦需貫穿其中，如抑木扶土、通瀉胃腑、舒降膽胃，方用逍遙散、承氣類方、溫膽湯等。久病者則氣損及陽，而生脾腎陽虛之證，需溫補脾腎，方選大補元煎。疾病發展的各個過程都可伴隨便秘發生，需對癥加減用藥。鐘菊英等[30]以九味鎮心顆粒治情志不舒，氣郁抑脾，心脾雙虛，氣血不足所致的GAD患者，在對照組舍曲林基礎上加用九味鎮心顆粒進行隨機對照研究，兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分和丙二醛（MDA）均降低，血清超氧化物歧化酶（SOD）均升高，然觀察組聯合用藥變化明顯，兩者協同作用可顯著緩解患者焦慮情緒，降低氧化應激水平，提升治療效果。林昱臣[31]對比溫脾解郁湯與鹽酸文拉法辛緩釋劑對脾陽虛證抑郁、焦慮狀態的臨床療效，結果顯示溫脾解郁湯緩解抑郁焦慮情緒優于對照組，臨床療效可觀。

《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，以脾虛為核心病機，不同于肝郁、痰熱、腑實等實證起病思路，沿初起心脾氣虛，后兼氣滯、痰濁、瘀血、陰火，終致陽虛的動態發展過程來辨證治療，是GAD伴便秘的另一思路。

2.2 針灸治療 針灸治療以調神為主，從心、腦論治，通過刺激達特定穴位以通經脈，調氣血，維持體內陰陽平衡，結合背俞、任督選穴，加用電針、溫針灸可增強療效。在GAD伴便秘的診療中針灸聯合抗焦慮藥物治療可減少精神類藥物使用量，改善患者焦慮情緒，減輕不良反應。

周伯灝[32]治療GAD于對照組帕羅西汀基礎上加用調神針法，選穴四神針、神庭、印堂、神門、三陰交、右合谷、左太沖以調神理氣、疏肝解郁，結果提示：調神針法聯合西藥能更有效地緩解焦慮癥狀，減少便秘等不良反應的發生率。王亞南等[33]研究發現針刺背俞穴可通過影響交感神經改善焦慮狀態，劉繼業[34]在傳統針刺的基礎上配合背俞穴，對改善肝氣郁結型焦慮癥患者有明確療效。陳英華等[35]采用和調督任法針刺治療GAD患者56例，總有效率91.1%，療效肯定。并有研究顯示針刺通調任督治療GAD與口服西藥（黛力新）相比療效相當，然便秘等不良反應少，藥物依賴性小[36]。徐婷[37]在對照組帕羅西汀基礎上加以針刺督脈穴位，改善腦部功能，激活大腦眶額葉、腦區含島葉等能產生喜悅情緒的位置，使焦慮、抑郁狀態改善優于對照組。

童秋瑜等[38]實驗研究顯示電針可有效緩解單次延長應激法大鼠的焦慮，通過調控CB1受體下調下丘腦-垂體-腎上腺軸對 ACTH、CORT、CRH、GC 蛋白影響，降低焦慮發生。劉軍[39]通過電針刺激百會、印堂、四神聰、太陽、內關、神門改善焦慮狀態，與藥物組（帕羅西汀）對比，兩組治療焦慮半年內療效相當，然便秘等不良反應的發生率降低。劉然[40]亦采用電針緩解焦慮，選穴百會、風府、心俞、神門，從“心、腦”論治獲效佳。杜炳林等[41]以溫針灸治療便秘及焦慮抑郁狀態，深刺天樞、氣海、中脘等穴位，達到行氣于臟腑之效，再在針刺穴位處輔以艾灸，溫陽益氣，盡快緩解患者焦慮、沮喪等情緒，還可改善焦慮抑郁所導致的胃腸道癥狀，減少便秘的加重或復發。邵文超等[42]對比傳統針刺與根據腦腸軸理論選穴針刺治療GAD伴便秘臨床療效，研究顯示后者（中脘、天樞、足三里、上巨虛、神門、四神聰）改善焦慮狀態及便秘的治療效果明顯高于前者，其機制與針刺調節空腸內的腦源性神經營養因子的含量，影響海馬、杏仁核與下丘腦間的雙向性神經投射通路有關，亦對胃腸運動、分泌機能和攝食行為以及相關的情緒、心理變化有重要影響。

綜上可見，焦慮狀態的針灸治療多在調神的基礎上兼調臟腑，辨證選穴，常以風府、百會、神門、通里、內關等為主穴[16，43-45]，聯合背俞穴、任督經穴或加以電針、溫針灸等特殊針法以增強療效，伴便秘者可根據腦腸軸理論選穴，或辨證選取四肢、腹部穴位增強胃腸蠕動[42]，但臨床研究較少，有待進一步挖掘。

2.3 耳穴壓豆治療 人是一個有機整體，四肢和五臟六腑由經絡相連，全身經絡直接或間接地聚集在耳內，故耳穴壓豆治療可根據全息理論調節臟腑四肢，通過定向壓豆耳內相應穴位，并輔以壓捏等手法，通過經絡和神經的傳導功能，可調節患者心理狀態，并改善便秘[46]。

崔洪健[47]系統評價顯示耳穴療法聯合其他療法治療抑郁、焦慮狀態的總體有效率優于單純使用其他療法治療，對于焦慮、抑郁與便秘的改善都有臨床意義。王曉霞等[48]在對照組常規治療的基礎上進行耳穴貼壓干預，壓心、神門、交感、大腸、直腸五穴，調腸泄腑、理氣通便、寧心安神、平陰陽而解郁，結果顯示治療組緩解焦慮與便秘的總有效率高于對照組，且治療便捷，安全性高，具有很好的社會經濟效益。

綜上可見，中醫治療GAD伴便秘主要采用中醫藥治療和針灸、耳穴壓豆等外治療法，以“腦腸同調”法兼顧“腦”“腸”“腸道菌群”等多靶點，整體辨證治療，辨證上首辨虛實，虛證當辨清臟腑氣、血、陰、陽何者偏虛，實證須分清氣滯、痰熱、瘀血何邪為主。總結近年來文獻報道可見，GAD伴便秘臨床多見肝郁脾虛證、痰熱內阻證、下焦蓄血證、心脾兩虛證，可分別選用逍遙散加減、溫膽湯加減、桃核承氣湯及歸脾湯加減治療，然臨證少以單一證型出現，需辨清虛實夾雜，把握疾病根本病因，掌握疾病發展規律，以應對臨床中疾病動態、復雜的變化。針灸、耳穴壓豆治療可作為輔助療法治療GAD伴便秘，根據腦腸軸、全息等理論綜合辨證取穴，其獲效迅速，價格低廉，使用方便，安全性高，可更好地被患者接受，改善軀體癥狀，緩解焦慮狀態，提高患者依從性。另外，中醫治療亦可與西醫治療相配合，兩者相輔相成，辨病與辨證相結合，可呈現明顯的協同作用，提高效果，同時可減少西藥使用劑量，降低不良反應發生率，縮短療程，以綜合診療的思路治療GAD伴便秘。然現有的文獻大多研究的是單一療法或某一中醫治療聯系西藥治療GAD伴便秘，對綜合療法的評價證據不足，有待進一步研究。

3 小結與展望

綜合以上文獻可以看出，中醫治療GAD伴便秘療效可觀，并可緩解抗焦慮藥物所致便秘等不良反應，但仍存在一些不足之處：1）辨證論治缺乏。現有文獻多采用固定證型的研究方法，以單一證型對應主方有利于科研活動開展，但難以應對臨床實際中疾病動態的、復雜的、階段性的變化。2）綜合療法運用不足。西藥、中藥、針灸、耳穴等治法各有優劣，患者接受程度也不一樣，現有文章多使用單一療法或某種中醫療法聯合西藥，綜合療法治療GAD與便秘并病的評價不足。3）未對便秘進行量化評價。多數文獻采用量表評價GAD輕重，量化評價藥物干預GAD的療效，但對便秘進行量化評價基本是空白，難以客觀評價干預措施對便秘療效。4）機制研究匱乏。多數研究僅限于觀察療效，對干預措施的起效機制研究太少或太淺顯，進而影響中醫療法的推廣應用和藥物有效成分的篩選。5）預防和隨訪研究較少。目前研究大多著眼于GAD伴發便秘后的治療，缺少預防GAD患者出現便秘的研究和中藥干預遠期療效的研究。6）文獻質量有待提高。以單中心、對照試驗為主，缺乏嚴格隨機對照試驗設計的多中心、隨機、雙盲、對照試驗，導致研究結果證據等級較低。

有鑒于此，下一步研究應側重于：1）強化辨證論治GAD伴便秘，動態系統地認識疾病，使中醫治療整體化、系統化，避免陷入以方試病的誤區。2）篩選不同療法之間的組合，尋找兼顧療效、衛生經濟、患者可接受程度等多個方面的最佳治療方案。3）便秘相關量表可用于便秘量化研究，如便秘癥狀自評量表（PAC-SYM）、便秘患者生活質量問卷（PACQOL）以及便秘中醫評價量表[49]。4）強化機制研究，如從腸道菌群探索GAD伴便秘的病理變化并闡釋中醫干預的療效機制。5）嚴格按照臨床試驗的設計要求，從預防GAD發生便秘、臨床療效研究、遠期療效隨訪等多個方面開展高質量臨床研究。