津沽傷科推拿中時相性辨證理論的形成依據初探*

張瑋 ，李華南 ，陳英英 ，包安 ，王海騰 ，王金貴

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

時間和空間是事件發生的基本要素。時間是物質存在的“持續”，空間是物質存在的“廣延”。而人體的疾病也是同時具有時間屬性和空間性特征的。任何疾病均處于發生、發展、轉歸的動態變化中，而不同的發展階段即是“時間性”，疾病自身所具有的病位、病性、病機、證候特點及病勢趨向等特征各不相同，即是“空間性”。傷科疾病的發生發展尤其突顯此原則。津沽傷科推拿在長期醫療實踐中不斷深化總結，凝練傷科疾病的“時間性”和“空間性”特征，逐步形成了如今理論體系完備、手法特點突出的津沽傷科推拿流派。而時相性辨證即是津沽傷科推拿診療的特色理論體系。本文將系統闡釋時相性辨證形成的依據。

1 時相性辨證理論產生的背景

津沽傷科推拿的發展，經歷了從糾正異常解剖位置的單純術式操作，到建立時相性辨證施術理論方法體系的轉變過程。在這歷程中，不僅擴大了津沽傷科推拿的適應癥范圍，也縮小了推拿治療的禁忌領域，使得津沽傷科推拿成為全國推拿領域中極具地方特色的流派之一。津沽傷科推拿早期研究專注于手法，通過挖掘歷代經典醫籍以及整合津沽一帶推拿名家葉希賢與李墨林的手法特點[1]，逐步建立了津沽傷科推拿的手法治療標準。標準化的推行，規避了推拿醫生自擬手法帶來的盲目性，其在一定程度上迅速提高了團隊的治療水平。然而，隨著時間的推移，該模式也逐漸暴露其弊端。

由于科室規模不斷壯大，入院患者基數的增高，使得原有標準化治療方案的療效出現波動。有些患者經過治療可以取得立竿見影之效，而有些患者的癥狀卻愈發嚴重。經過系統分析發現，以腰椎間盤突出癥為例，急性期患者腰部肌肉嚴重痙攣，運用運動關節類手法時，受術者施治體位難以擺放到醫者理想的操作體位，肌肉拮抗力的增加使受術者自身椎間盤內壓進一步升高，而且阻礙醫者操作手法的發力，此時醫者往往加大手法的操作力量和幅度，一味追求整復類手法完成，容易加劇髓核突出致神經及腰部軟組織損傷。但是，在當時的特定社會背景下，推拿醫生往往注重手法本身的操作技巧，治療時容易生搬硬套。在疾病不同狀態下選擇近乎相同的手法施術而疏于辨證施術，從而加大引發醫源性損傷的概率。而先前推崇“手法萬能”的診療模式已無法滿足需要，單純依靠解剖學定位指導手法治療的診治思路，存在重術輕道的學術盲區，勢必影響到推拿學術的良性、有序、正規發展道路。這也迫使津沽傷科推拿尋求另一個更為安全有效的診療模式。

2 時相性辨證理論產生的思路

腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝關節骨性關節炎等傷科疾病的發生發展是內外因素綜合作用的結果。然而，人是一個統一的整體，同一外因或內因，作用于不同個體，產生損傷的種類、性質與程度也又有所不同。《證治準繩·殤醫》中說：“察其所傷，有上下輕重深淺之異，經絡氣血多少之殊?！币虼?，傷科疾病的治療思路其實和內科相近，臨證要仔細審查，不能推拿手法千人一方，要從“病的人”著手，而非“人的病”。

中醫學離不開寒、熱、溫、涼的特性及衛、氣、營、血的時序變化，而衛氣營血辨證正是津沽傷科推拿時相性辨證體系建立的思路源泉。衛氣營血辨證是由葉天士根據病邪在人體內傳變進程中的病機、證候特點整理并最終提出。衛氣營血則代表溫熱病病勢深淺的4個階段。其根據溫病發生發展的一般規律，將疾病由淺而深、由輕到重的階段分為衛分、氣分、營分、血分。衛氣營血辨證的思路，是從溫熱病的傳變特點出發，捕捉溫熱病發展的幾個關鍵性節點。衛分，病情尚輕，邪犯肌表，肺氣失宣；氣分，病邪在里，病情較重，病邪侵及肺、胃腸、膽等臟腑；營分，病邪內陷，病情較為深重，病邪內損營陰，擾亂心神；血分，病邪深陷，病情最為深重，病邪深入血分，造成熱盛動血、熱盛動風、熱盛傷陰等病理損害。因此，衛氣營血辨證中，疾病的不同階段均有其特有的證候特征，辨證一目了然，廣為臨床應用。

津沽傷科推拿深受衛氣營血辨證思路的啟發，認為腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝關節骨性關節炎等傷科疾病的病位雖然在筋骨、肌肉，但其發病與臟腑、經絡、氣血津液密切相關，也需要經歷一個不斷變化的動態演變過程。正如《靈樞·本臟》所言：“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣?！毕挠龛T曾在《推拿代藥賦》提及：“寒熱溫平，藥之四性。推拿揉掐，性與藥同。用推即是用藥，不明何可亂推”。[2]說明推拿醫師應與內科醫師一樣，用推如是用藥，手法不能毫無章法，千篇一律，而是必須遵循疾病的病機病程傳變規律，把握應用時機，如同遣方用藥一般，方能避免醫源損傷，達到治病的目的。津沽傷科推拿在時相性辨證研究的起步階段，采用急性期、緩解期、恢復期3期方案執行。根據3期患者癥狀體征特點，合理進行手法組合。雖然當時對團隊的診療水平又有一定提高，臨床療效相對穩定，但當時的診療思路是以現代骨科分期思路作為基礎，與中醫理論的融合度不足，難以汲取中醫傷科辨證的理論優勢。因此，津沽傷科推拿團隊返璞歸真，經過十余年潛心研究，繼續深度挖掘，重新將中醫基礎理論與推拿手法進行結合。

3 傷科疾病發生、發展的時相性規律

“衛分-氣分-營分-血分”是衛氣營血辨證的常見傳變方式，是指病邪由表入里、由淺入深，病情由輕轉重、由實轉虛的過程，是溫熱病發展演變的一般規律。由于病邪的輕重及機體反應的特殊性，溫熱病的證候傳變，其形式并不是固定不變的。如邪入衛分之后，不經氣分階段而直接進入營分、血分，或者有衛分證候未罷，又兼見氣分證候或營分證候者等。但只要掌握了衛氣營血的證候表現，就可以做出準確的診斷。津沽傷科推拿借鑒“衛分-氣分-營分-血分”傳遍規律，將其應用于傷科疾病的病情分析，并提煉出傷科疾病發展過程中最基本的4個關鍵證候病理階段：筋脈攣急、筋骨錯縫、經絡瘀阻、瘀血阻滯證。這4個階段是傷科疾病不同發展階段的證型代表，即傷科疾病的時相性辨證規律，臨床研究證實，該模式有著極高的臨床適用性[3-6]。

津沽傷科推拿認為，傷科疾病發病的最早的病理變化是由于風寒濕邪久留經筋，并流注經絡、血脈，導致筋脈攣急收引致痛?！端貑枴ふ{經論》曰：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛氣去?！迸R床表現要點以疼痛為主，病位尚輕淺，且疼痛范圍局限，肢體酸沉，活動欠靈活，受寒或勞累后癥狀加重，經休息后癥狀稍可緩解。此階段，津沽傷科推拿將其命名為“筋脈攣急”。張介賓曾說：“經筋聯綴百骸，故維絡周身，各有定位。”而隨著筋脈攣急日久，人體筋肉兩側力量出現差異。長期力學結構的失穩進而會進一步導致筋骨錯位的情況，而病變的部位也從從筋肉發展至筋骨。此階段可出現脊柱、四肢關節因應力而出現側彎、旋轉、生理曲度變直或反弓等異常改變，表現為軀體活動受限，加之筋脈攣急日久致炎癥累積，疼痛依舊存在，甚至疼痛范圍沿經筋走向逐步擴散，且經休息后癥狀無法緩解。此階段，津沽傷科推拿將其命名為“筋骨錯縫”。無菌性炎癥固有自愈性的傾向，疼痛也會隨患者靜養而較前緩解。但由于筋骨長期錯縫會導致局部經脈不通、氣血運行不暢。從西醫角度講，會使神經等軟組織長期處于缺血缺氧狀態。此時的臨床主要變現為肢體麻木，淺感覺減退，疼痛時作時止，且伴隨廣泛的牽扯感。此階段，津沽傷科推拿將其命名為“經絡瘀阻”。經過筋脈攣急、筋骨錯縫、經絡瘀阻3個階段，若病情沒有得到緩解，疾病所涉及的范圍從空間性上講已從局部遷延至整體。纏綿不愈，引起氣虛血瘀，氣虛推動無力，血瘀滯留不行，“不榮則痛”與“不通則痛”并見。此時臨床表現主要為疼痛難忍，夜間尤甚，關節軟組織粘連，關節活動范圍進一步縮小，甚至可見部分肌肉萎縮，伴有周身刺痛，唇、舌色紫暗等。此階段，津沽傷科推拿將其命名為“瘀血阻滯”。

基于前期的經驗總結和文獻研究[7-9]，津沽傷科推拿系統概括總結了傷科疾病發展過程中4個關鍵證候病理階段，分別是筋脈攣急證、筋骨錯縫證、經絡瘀阻證、瘀血阻滯證。同時，也根據空間性辨識病邪所在的淺深層次凝練出了4個階段的時相性證候演變特點及證候階段的辨證要點。此外，津沽傷科推拿團隊通過科學研究證實，醫者通過把握疾病發病的時相性規律，抓住主要矛盾和關鍵時機，即可提高臨床治愈率，減少傷科疾病的復發率[10-11]。

4 時相性辨證理論的應用

時相性辨證理論是津沽傷科推拿診治的特色理論，根據疾病在發生發展轉歸過程中的“時相性”和“空間性”進行辨證，從多個不同側面，不同維度來揭示疾病之病期、病位、病性、病機以及病勢趨向等的方法。按照慢性軟組織損傷疾病證候發展的一般規律，辨證為“筋脈攣急證-筋骨錯縫證-經絡瘀阻證-瘀血阻滯證”4個病理階段。同時結合患者就診時的發病與論治特點，制定出4個階段的手法治療大體原則。若患者處于瘀血阻滯階段，由于神經根受壓水腫，疼痛明顯。此時施用重手法會引起癥狀加重，故治療原則以治標為主，推拿手法選擇上應慎用手法或者選用放松類的手法。若患者處于經絡瘀阻階段，此期為患者的主要治療階段，患者證候往往在此期停留的時間最長。此期患者疼痛癥狀較前逐漸減輕，但深層炎癥尚未得到緩解，深部肌肉仍然板滯僵硬，手法選擇上以松筋類手法為主，在此基礎上酌加彈撥法等手法。若患者處于筋脈攣急階段，此階段患者疼痛癥狀已不明顯，由于炎癥的累積導致部分肌肉出現機化與粘連，肌肉動態平衡需要重新建立。故臨床多表現為活動功能受限，而深層肌肉的粘連往往通過彈撥法難以滲透，此階段宜選用拔伸和理筋等手法。若患者處于筋骨錯縫階段，是“筋出槽、骨錯縫”的階段，強調筋骨并重。此階段在軟組織放松類推拿手法的基礎上，主要以整復手法為主，常選用斜扳法、旋提、搖法等手法。

需要注意的一點是，臨床中這4種階段的分布與病程的關系往往較為復雜，尚無法實現證候持續時間的絕對量化。某些疾病臨床可能直接表現為筋骨錯縫。如關節滑膜嵌頓，一般發病過程較短，多數是猝然發作。沒有風寒濕邪久留經筋、流注絡脈的經過，也沒出現“皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛氣去”等癥狀，當腰部突然閃扭、彎腰前屈和旋轉運動時，小關節間隙張開，關節內負壓增大，滑膜即可進入關節間隙中。若診斷明確，施行手法后即可得到立竿見影的療效。因此，臨證中，推拿醫生抓住主要矛盾，判斷出患者所處階段，適時選擇適宜的治則治法及推拿手法即可。

5 小結

作為推拿醫生，在臨證治療時要有“得古人之意而不泥古人之方”的悟性，運用辨病思維來確診疾病，對某一病的病因、病變規律和轉歸預后有一個總體的認識，再根據該病當時的臨床表現和檢查結果來辨析該病目前處于病變的哪一階段或是哪一類型，從而確定該病當時的“證候”，然后根據“證候”來確定治則治法進行施術。順應“時機”高效干預，縮短患者的病程，降低患者的痛苦。