醫養結合背景下膝關節置換術患者康復鍛煉指導模式的應用現狀

劉惠芝，胡紅飛，趙愛燕，郁俊

我國已進入人口老齡化社會，養老問題日益突出。數據顯示預計到2030年，老齡人口將增至3.58 億，占全國總人口的25.3%[1]，到2050 年將達到4.87億，屆時我國將成為全球老齡化程度最高的國家[2]。而65 歲以上人群骨性關節炎的患病率為50%，75歲以上高達80%[3]，嚴重影響患者生活質量，也增加了社會經濟負擔。研究顯示，每年行全膝關節置換術（TKA）來緩解疼痛、恢復功能的患者約5～7 萬人[4]。過去10 年TKA術增長了73%，手術成功率高，且其10年優良率可達90%以上[5]。但由于醫療資源緊缺及手術技術的提高，醫院病床周轉率加快，患者住院時間縮短，造成患者住院與就醫需求嚴重不平衡。隨著臨床對TKA的不斷探究，醫護人員進一步認識到TKA 手術的成功并不意味著是治療的最終成功，TKA術后膝關節功能的康復是其中的重要指標。康復鍛煉可有效預防TKA術后功能障礙，促進患者康復，而術后3～6 個月是患者關節功能、肌力等恢復的關鍵時期。然而行TKA術的患者以老年人居多、基礎疾病多等為特點，對早期功能鍛煉重要性的認知差、害怕疼痛以及社會支持低等原因，可導致術后功能鍛煉依從性差，部分患者關節功能恢復不佳，出現關節腫脹、粘連攣縮，致使關節功能障礙。有些患者出院后并未真正掌握功能鍛煉的正確方式，導致鍛煉效果不佳、康復時間延長。因此，出院后居家的功能鍛煉對促進患肢功能的恢復尤為重要[6-7]。

唐志紅等[8]建立了“醫養結合-四元聯動”的整合照護模式，形成醫院-護理院-社區-家庭的全程管理，是解決老年患者醫療和延續照護中存在問題的有效途徑，是實現“小病在社區、大病進醫院、照護在機構、養老在家庭”的可行方法。通過多途徑、多模式、多學科聯合來改善患者圍手術期體驗，更好地促進患者快速康復是形勢趨向。本文就醫護人員為促進患者居家功能鍛煉所采取的護理模式及取得的效果作相關綜述。

1 一站式快捷術前準備模式[9]

該模式是由華西醫院提出并實行，是通過開設院前加速康復外科聯合門診，對前來就診的需要進行TKA治療的患者進行首次評估及健康教育，分別從飲食、基礎疾病知識及肌力鍛煉等方面進行指導，將傳統的術前檢查從入院后提前到院前，讓患者在入院前即開始增強營養、提高免疫力并進行術前功能鍛煉。同時在患者入院前醫護人員對其進行再評估，使患者以理想狀態入院以達到改善TKA患者入院服務流程，降低非計劃出院率，提高患者滿意度與就醫體驗。

2 醫護康一體化

由康復治療師、康復護士、責任護士及醫生組成的醫護康一體化工作小組共同組成，根據個體差異制定治療方案、康復宣教內容和康復鍛煉措施。醫護康能做到及時有效溝通，保證對患者功能訓練指導的一致性。TKA 患者采用醫護康一體化管理模式，使術后功能鍛煉不僅有醫師的指導、護士的協作，更有康復師的配合與管理，能有效達到促進膝關節功能快速恢復，提高患者滿意度，也促進了醫患關系的進一步改善。

3 延續性護理（家庭延伸性護理）

延續性護理起源于20 世紀40 年代，美國聯合委員會的研究首次提出對患者的治療及護理應從醫院向家庭和社區轉移的理念。旨在盡可能地利用資源，延伸護理照護時間，拓寬照護層次。醫護人員在患者出院前評測其認知，根據評測結果制定干預方案，指導家屬院外照護，以增強家屬照護能力[10]；同時，護理人員借助電話隨訪、微信平臺開展院外宣教、視頻隨訪，了解康復狀態并指導患者院外康復訓練、飲食照護等，取得了良好的效果。

4 協同護理模式（CCM）[11]

在Orem 自我護理理論的前提下，以責任制護理模式為基礎，有效調動患者自我護理的積極主動性，發揮自身的能力，同時鼓勵家屬參與，增強以患者自我效能為中心，集體參與護理。CCM 模式可促進醫患之間的交流，使其得到更好的康復，同時提高患者的生活質量和護理質量。

5 微信平臺（微信視頻平臺、微課健康教育模式）

微信干預是指以微信公眾號形式為出院患者提供功能鍛煉視頻及康復的相關知識，以微信群互動形式為患者提供康復咨詢并相互交流，以達到提高患者居家功能鍛煉依從性的干預方式[12]。

6 居家護理平臺

骨科居家護理平臺分為護士、患者兩個端口，患者可進行提問、預約等，護士為患者解疑答惑并推送視頻圖片供患者參考學習，出院后通過短視頻、照片等方式在平臺上學習并展示自己的康復鍛煉，護理人員給予評價，不足之處予以幫助糾正，取得的進步給予肯定。

7 出院準備度

通過醫院內多學科協作團隊（MODT）、患者及其家屬共同參與，目的是提高患者自我疾病管理水平，提升照顧者的照護能力，使患者順利從醫院照護過渡到家庭照護環境[13]。在入院時醫護人員就開始有計劃地為患者提供適當的健康照護，并在住院期間根據患者病情不斷進行動態調整，考慮患者情況及其出院后的照顧需求，提前予以準備及指導，使患者及家屬在有準備的前提下出院，得到后續照顧，以達到最佳的健康狀態與生活質量。有研究顯示，出院準備度好的患者，安全性、依從性、患者滿意度都高；再入院率、病死率、急診就診率較低[14]。

8 總結

隨著TKA 患者的逐年增加，對其術后功能康復的重視程度也在不斷提高，關節外科醫護人員也在不斷探索嘗試采取不同的護理模式以有效促進患者膝關節功能的恢復。但僅靠醫院的資源是不足以滿足患者的需求，有待政府衛生部門聯合社區制定相關政策并給予具體的支持。院前一站式服務、圍術期的快速康復、出院后的延續護理對越來越多的尤其是TKA 術后的老年患者是非常必要的，所以互聯網技術應用于護理服務也是將來的發展趨勢。