基于《四圣心源》探討多囊卵巢綜合征病機證治

王炳棣 張 寧 李修陽

1.山東中醫藥大學中醫學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是我國育齡期女性最常見的排卵障礙性疾病，發病率為5%～10%[1]。PCOS 以月經稀發、閉經或不規則子宮出血為主要臨床表現，常伴有卵巢多囊樣改變、高雄激素血癥、不孕、內分泌及代謝紊亂，嚴重影響患者的身心健康[2]。稀發排卵是PCOS 的病理關鍵，也是造成PCOS 患者月經不調、不孕的直接原因。中醫對多囊卵巢綜合征的記載散見于“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等癥，而對以上疾病的認識難以從整體上把握PCOS 的病機證治。

清代著名醫家黃元御推崇黃帝、岐伯、扁鵲、仲景四圣之學，其理源《內經》，法隨仲景，藥遵《本經》。黃元御晚年所著的《四圣心源》[3]，為其諸書之會極，書中建立了以“中氣”為核心的天人觀、生理病理觀，立意鮮明，見解獨到，具有重要的學術價值。婦人以血為本，血本于脾而藏于肝，氣行則血行，《四圣心源》運用“一氣周流”理論揭示了婦人諸病之根源，以補土疏木為治療大法，調燮中氣，運轉四維，使中氣健運，水溫木達，火降金斂，則經水調和，諸證悉除，對PCOS 的防治具有指導意義。

1 卵泡的生命周期符合“一氣周流”模型

1.1 “一氣周流”理論內涵

“一氣周流”理論源自《四圣心源》的“中氣”學說。《四圣心源·天人解·陰陽變化》云：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”指出“土”即為中氣。”“中氣在二土之交”，土分戊己，己土自左升，戊土自右降，又因脾胃同居中焦，脾屬太陰主升，胃屬陽明主降，二者升降相因，陰陽相合，黃元御所謂人體之“中氣”在脾胃二土之間，是陰陽交匯轉化的關鍵部位[4]。“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水”，中氣斡旋而有升降，脾胃升降相因而分四象，脾升化肝心，胃降化肺腎，木、火、金、水四象以土為中心升降往復，周流不息，故以脾胃為中心，以肝、心、肺、腎為代表的四象共同組建了“一氣周流”模型[5]。中氣健運，四維運轉順暢，使陰平陽秘，臟腑氣血充盛，為生身之根本。郝云等[6]認為“一氣周流”理論是以中氣為核心的整體恒動觀念，是貫徹臟腑氣機、氣血化生之樞軸，可以落實到生理病理、辨證論治等各個方面。李楠等[7]延伸論述了該理論在婦科病中的應用，認為其對閉經、崩漏、月經先后期等疾病的治療具有重要的指導意義。

1.2 卵泡根源于腎水

卵巢是卵泡儲備和發育的場所，祖國醫學對卵泡生長發育的認識早有論述。羅元愷教授提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”理論，明確腎精腎氣是實現生殖功能物質基礎[8]。《四圣心源·天人解·臟腑生成》曰：“陰陽肇基，爰有祖氣。”卵子自胚胎時期便蟄藏于卵巢中，屬中醫先天之精范疇，為腎所閉藏。《素問·上古天真論》指出女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，《四圣心源·天人解·精神化生》云：“陰中有陽，則水溫而精盈。”卵子內蘊元陰元陽，天癸既至，陽氣萌動，如春木發揚，凍解冰消，卵泡隨之發育，待到卵泡陰陽俱盛，水溫精盈則為排卵之機。若育齡期女性腎氣不足，陰精虛衰，常表現為卵巢功能衰退[9]。PCOS 患者以育齡期女性為主，患者以肥壯居多而罕有羸弱[10]，卵泡生而不長，長而不化，具體表現為卵泡期小卵泡數量的異常增加而無優勢卵泡形成，常伴有卵巢體積的增大[11]，可知其先天之精非虛，其論治應多從后天因素考慮。

1.3 卵泡生長依賴土木升發

卵泡從微至極的生長過程正是其元陰元陽在后天氣血濡養下逐漸充盈的體現。《四圣心源·六氣解·六氣從化》指出：“初之氣，厥陰風木也。”《四圣心源·六氣解·厥陰風木》曰：“冬水閉藏，一得春風鼓動，陽從地起，生意乃萌。”木為水之子，肝木為生化之始，肝為乙木而腎屬癸水，又因卵子為腎所封藏，故卵泡生長必倚肝木之生發，木榮則陽隨木升，陽長陰生則卵泡發育迅速。

脾為后天之本，主運化水谷，輸布精微，化生氣血，為腎水肝木升發提供動力。《四圣心源·天人解·氣血原本》曰：“蓋脾土左旋，生發之令暢，故溫暖而生乙木。”又云：“腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本。”脾胃為中氣所在，是一氣周流之樞軸，《四圣心源·六氣解·厥陰風木》 云：“木氣不達，實賴土氣以達焉。”《四圣心源·六氣解·太陰濕土》 云：“太陰主升，己土升則癸水與乙木皆升。土之所以升者，脾陽之發生也。”脾陽健運則己土左旋，腎水肝木隨之升達，故卵泡生長又需脾陽之健運。

1.4 卵子溢瀉實為木氣化火

發育良好的卵泡持續分泌足量的雌激素正反饋于下丘腦-垂體，使其釋放大量的黃體生成素進而引發排卵的機制可概括為木氣化火[12]。《四圣心源·勞傷解·陽虛》謂：“木生而火長，全賴脾土之升。”火為木之子，為陽氣之極，土木升發，陽隨木升而化火。夏桂成教授提出的“心（腦）-腎-子宮軸”認為心主神明，為五臟六腑之大主，對應性腺軸中下丘腦、垂體的上游調節作用[13]。《四圣心源·六氣解·太陰濕土》云“火性疏泄，疏泄則善出”，卵泡經土木滋養，上應心神，而從火化，此時陰陽俱盛，卵泡發育的極點正是其溢瀉之時。

1.5 火降金斂發揮黃體功能

排卵后卵泡由盈轉縮，剩余卵泡組織在激素作用下轉化為黃體，卵巢周期也由卵泡期進入黃體期。中氣回環，升已則降，火降而化金，然肺金收斂又緣自戊土之右轉。火降金斂使精不外泄，供以養胎，黃體分泌足量的雌、孕激素，使子宮內膜從增殖期轉為分泌期，調節內膜局部免疫狀態，為孕育打下基礎[14]。若未受孕，則藏精于腎，為下次月經來潮做好準備。至黃體晚期，卵泡的生命周期降已而升，新的一批卵泡開始發育。

由此可知，腎精腎氣是決定卵巢儲備和卵泡發育潛力的先天基礎，中土健運、肝木條達、火金司職是正常排卵的后天條件。“一氣周流”模型從整體上概括了卵泡的生命周期及隨之周而復始的月經變化，卵泡正常發育、排出的關鍵正是“一氣周流、土樞四象”。

2 土濕木郁是PCOS 基本病機

PCOS 臨床表現多樣，除月經后期、閉經、崩漏等月經病，還可見到肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮征等外在體征，且常伴隨胰島素抵抗、甲狀腺功能異常、糖脂代謝異常[15-17]。同時PCOS 也是糖尿病、心血管疾病等多種慢性病的危險因素[18]。黃元御認為婦人之病多在肝脾兩經，以上各種臨床表現可用“一氣周流”論之。

2.1 水寒土濕

《四圣心源·婦人解·經脈根源》云：“使冬無地下之暖，雖有陽和司令，亦成寒谷不生矣。”中氣為氣機輪轉之樞軸，若土濕脾陷，脾陽不足，更無以充養腎氣，以致水寒木郁，卵泡不長，月經紊亂。《景岳全書》云：“月經之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾，生化之源耳。”張紅陽等[19]對1059 例PCOS 患者辨證分型，發現脾虛痰濕證（41.45%）和腎虛肝郁證（28.99%）最為常見。據統計，PCOS 患者的肥胖率達50%以上，其中向心性肥胖占到80%[1]。《萬氏婦人科》云：“惟彼肥碩者，膏脂充滿……痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行。”《傅青主女科》記載肥胖不孕：“濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者，多痰涎。”脾胃統周一身之氣，若脾陽受損，運化失司，氣機流轉動力不足，不僅導致腎陽不充，腎精難以化生，卵泡發育停滯，還會使津液輸布障礙，清陽不升，濁陰凝聚，導致痰濕膏脂留滯腹中發為向心性肥胖，泛溢各組織器官誘發胰島素抵抗，停聚卵巢、壅積胞宮阻礙卵泡發育，引起月經稀發、閉經[20]。

2.2 肝木郁陷

脾土溫升，精微上奉化赤為血，血又為脾所攝，肝所藏，故月經諸病，多責之肝脾。肝主疏泄，性喜條達，《四圣心源·勞傷解·中氣》云：“肝木左郁而血病。”《濟陰綱目》指出：“婢妾多郁，情不宣暢，經多不調。”肝經與沖任二脈相通，木氣郁遏則疏泄不行，肝木陷脾，膽木逆胃，生氣不足，氣機周旋不暢，抑郁盤塞則經脈不通，卵泡生長緩慢，沖任氣血不充，其輕者月經后期，重者閉結不行。肝主藏血，氣血結聚腹中，壅滯卵巢故見卵巢體積增大，白膜增厚，卵巢血管生成功能障礙，影響卵泡發育[21]。PCOS 患者排卵障礙，其崩漏屬于因雌激素長期作用于子宮內膜，缺乏孕酮拮抗而出現的異常子宮出血[22]。《四圣心源·婦人解·經脈根源·崩漏》云：“經脈崩漏，因于肝木之陷。”，黃元御認為女子應月，月有圓缺，陰有長消，滿則經至，虧則經止，胞宮氣血未滿之時藏而不泄，全賴氣以舉之。若肝木郁陷，生意不遂，木郁風動則經血陷流，其輕者淋漓不盡，重者滂沛橫行。

現代醫家認為PCOS 多屬本虛標實，脾腎陽虛、肝氣郁滯導致痰濁瘀血的形成，痰濁瘀血又加重脾腎之虛，形成惡性循環[23]。黃元御辨證不泥于臟腑，運用“一氣周流”理論整體把握婦人諸病，指出“肝木之陷，咎在于脾”，中氣不運故四維不轉，肝木郁陷是PCOS月經不調的直接原因，而其根源仍在土濕。乙木生長于水土，水寒土濕則木氣不生，脾統血，為血海之堤防，因脾陽陷敗，不能生發木氣則氣血凝澀、經脈閉結，再加肝木乘脾、土敗堤破不能升舉經血則經水泛濫發為崩漏。

2.3 火逆金滯

《四圣心源·六氣解·太陰濕土》云：“火金降于戊土，水木升于己土。戊土不降，則火金上逆；己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也”。研究[24-26]顯示，PCOS患者胰島素抵抗可通過降低性激素結合球蛋白水平、增加黃體生成素釋放等途徑導致高雄激素血癥，進而引發多毛、痤瘡等高雄激素表現，此等變證皆是己土不升，戊土不降，中氣壅塞，火逆金滯的表現。黃元御認為上熱之證，多屬膽木不降，膽為甲木，內蘊相火，土濕木郁、戊土不降則斂降失司，相火逆升，故PCOS患者常見面部及背部痤瘡。《四圣心源·勞傷解·氣血》云：“氣秉辛金清涼之性，清則調暢，熱則郁蒸，暢則沖虛，郁則滯塞，滯塞而不降，故病上逆。”胃土逆升則肺無下降之路，氣郁于上，再加膽木相火沖逆，氣火內無去路，外則蒸發皮毛，故見毛發增多。《靈樞·逆順肥瘦》謂肥人“項肉薄，厚皮而黑色”PCOS 患者常見黑棘皮征，現代醫學認為其發生與高胰島素血癥導致的皮膚角質細胞增殖密切相關[27]。《四圣心源·六氣解·六氣偏見》云：“太陽寒盛者，火土之虛也。”土濕則中氣斡旋不利，肺金斂降受阻，因肺金外合皮毛，與太陽膀胱經共主一身之表，清陽不升，濁陰不降，濕濁結聚膚表，故見皮膚色黑，粗糙增厚。

3 從“一氣周流”論治PCOS

PCOS 以土濕木郁為基本病機，可兼有水寒、火逆、金滯，應以補土疏木為首要治法[28-29]。血藏于肝而生于脾，補土疏木，使脾土左旋，土固木達，水木不郁，則陰隨陽長，血得以蓄藏，月經疏泄有時。《四圣心源·婦人解·經脈根源》云：“調經養血之法，首以崇陽為主。”黃元御提倡“升肝脾以助生長”，其崇陽實為溫脾土而非溫腎氣。黃元御組方遵循仲景，處方精煉，變化靈活，藥簡力專。《四圣心源·婦人解·經脈根源》云：“其肝膽固屬燥熱，其脾腎則是濕寒，治當分別而調劑之，未可專用清涼也。”《四圣心源·勞傷解·氣滯》云：“肺胃不降，君相升炎……清肺熱而降胃逆，固是定法，但不可以寒涼之劑，瀉陽根而敗胃氣。”黃元御治病雖以補土溫陽為核心，但其反對燥烈峻補，PCOS 治療仍需在補土疏木的基礎上結合燥濕化痰、行氣降火等治法。

《四圣心源·婦人解》結合婦人病土濕木郁的特點，以桂枝、丹皮、茯苓、甘草四藥為基礎，用桂枝丹皮桃仁湯治療閉經，姜苓阿膠湯治療月經后期，桂枝姜苓湯治療經漏，臨床治療PCOS 可隨癥加減用之。《長沙藥解》記載桂枝溫散發舒，性與肝合，善達脾郁，既可雙調土木，又可降逆升陷，黃元御盛贊其“化陰滯而為陽和，滋培生氣，暢遂榮華，非群藥所能及”。丹皮苦辛微寒入肝經，辛涼疏利，化凝血而破宿癥，瀉郁熱而清風燥。茯苓燥土消痰，沖和淡蕩，甘草中正和平，培植中州，四藥同用共奏培土疏木，行氣活血之功，使中氣周流，土旺木達。月經后期者，土濕不運，木氣郁遏，加干姜以益火溫陽，丹參行血通經，配首烏、阿膠養陰榮木、滋益肝血。閉經者木氣郁陷為重，加桃仁、丹參通經破血而化癥瘕，配芍藥清風解郁。崩漏者以土敗木陷為重，加干姜燥土溫經，配芍藥、首烏清風潤燥、養血止血。

PCOS 體胖身倦，土濕偏重，證見痰濕者可重用茯苓、干姜以培土燥濕，酌加白術、陳皮、神曲、半夏健脾益氣、燥濕化痰；畏寒身冷，水寒偏重，證見腎陽虛者可重用干姜、白術，配以附子扶陽益火、溫化寒濕；形體盛壯，痤瘡多毛，相火上炎，證見肝膽郁火者可重用丹皮、芍藥疏泄肝膽，酌加黃芩、麥冬涼金瀉熱，君相雙清。陳修園《女科要旨》提出：“中土失其主信之道，如人無信行……大抵婦人患此者，性情亦必乖張。”《四圣心源·勞傷解·氣血》云：“火金上熱，則神氣飛揚而不守。”PCOS 患者因工作及家庭壓力常見易怒或焦慮，木郁擾心者可配酸棗仁、牡蠣寧心安神，酌加柴胡、黃連疏肝解郁、瀉火除煩。

4 結語

作為育齡期女性多發的排卵障礙性疾病，PCOS因其臨床表現多樣、病因復雜而難以尋其病本。“一氣周流”模型可用于描述卵泡的生命周期，解釋PCOS患者稀發排卵等癥狀。基于《四圣心源》主要理論可將PCOS 的病機概括為土濕木郁，可兼有水寒、火逆、金滯。治療以補土疏木為基礎，結合PCOS 脾虛痰濕、相火上炎等表現，輔以燥濕化痰、行氣降火等法，使土治于中，樞軸旋轉，木氣榮和，火降金斂，則卵泡生長正常，經水調和，諸證悉除。綜上，《四圣心源》從“一氣周流”審查疾病的整體觀及對婦人病土濕木郁的認識，可為中醫防治PCOS 提供新的思路。