鄉村居民過期藥品多方治理回收模式的構建

姜玉琴 付曉娟 徐 宏

1.重慶醫藥高等專科學校藥學院（中藥學院），重慶 401331；2.中華人民共和國國家衛生健康委員會，北京 100044

隨著我國社會醫療保險制度的完善和國民衛生保健意識的增強，居民對藥品需求量逐年攀升，2018 年全國醫藥行業主營業務收入達23 986.3 億元，同比增長12.6%[1]。同時，醫藥企業的生產銷售模式和居民囤藥習慣等原因[2]，導致居家過期藥品大量產生。當前，我國年均產生1.5 萬噸過期藥品[3]，我國約78.6%的家庭備有“家庭小藥箱”，其中，80%以上家庭無定期清理習慣，超過有效期3 年以上的藥品占30%～40%。過期藥品大量囤積會危害身體健康，處置不當會污染環境，還可能經黑產業鏈返流市場、嚴重挑戰了市場運營規則和法律道德底線[4]。在“藥品貴舍不得吃、過期藥舍不得丟”的鄉村，過期藥“回收難、難回收”的現狀成為社會頑疾，單純依靠政府的傳統過期藥品治理模式難解此困。基于此，本文借鑒多中心理論，形成“比較優勢挖掘－公共資源配置－特色治理模式形成”這一理論邏輯，構建起政府、企業、衛生健康單位、高校、科研機構五大主體為中心的多方治理模式，結合調研實踐提出“鄉村居民過期藥品回收多方治理模式”，以期對過期藥品治理模式的構建提供理論依據和現實參考。

1 理論分析

過期藥品回收處置工作主要由藥品監督管理部門進行組織、協調和監督，主要形式包括：全國安全用藥月科普宣傳、清理家庭小藥箱等活動提升居民安全用藥和合理處置意識；廣藥集團，設置“永不過期藥店”，開展針對本企業過期藥品的回收與兌換[5]；京東、天貓等醫藥電商平臺通過平臺掃碼下單、預約、物流人員上門回收等方式開展居家過期藥品回收。但在我國醫療衛生條件和基礎配套設施建設相對較差的鄉村，住戶少且分散、留守老人和兒童居多[6-7]，幾乎無人主動關心“過期藥品回收”、健康危害和環境污染相關問題[8]。據第七次全國人口普查數據顯示，60 歲以上人口占國有總人數的18.7%，14 歲以下的兒童占全國總人數的17.95%，過期藥品囤積家中，老人小孩誤食誤用率高而不自知[9]。

傳統藥品回收模式過分依靠政府進行治理難以持續，而相應的最優市場干預手段與治理模式成為研究重點[10-12]。農村居民過期藥品回收模式已經引起學界關注，能夠確定的是受限于較高運行成本，市場主體難以自發形成利潤動機，市場參與主體寥寥無幾，相應的回收市場相對單薄，需要相關政策干預調節市場失靈[13]。首先，僅依靠市場治理過期藥品回收是較易失敗的，宏觀層面上過期藥品回收具有正外部性。一方面藥品回收服務能夠改善環境污染，整個社會福利因而得到增進；另一方面藥品回收也能夠改善醫藥產業服務質量，保障用藥安全，提高行業聲譽。藥品回收的公益性質決定了在市場治理模式下，藥品回收主體會承擔較高的治理成本且無利可圖，此時逐利性強的回收主體會退出回收市場，而市場上僅留下具有公益性質或富有社會責任的回收主體。此時，藥品回收市場的主體較少，而醫院、醫藥高校等公益性組織提供的服務難以滿足整個社會的回收需求，整個藥品回收市場處于低水平均衡狀態，亟須探索一種協調各方利益、促成多方協同治理的回收模式。

基于藥品回收治理成本較高，市場主體參與積極性較低的事實，本文構建起“比較優勢挖掘－公共資源配置－特色治理模式形成”的邏輯框架，認為若政府能夠深度挖掘治理地區比較優勢，因勢利導合理配置公共服務資源，便也能夠形成因地制宜的特色治理模式，以恰當的公共資源配置來克服藥品回收治理的高昂社會成本。該模式以比較優勢挖掘為起點，認為中國鄉村地區在區位地域、人口特征、經濟產業等方面具有各自特點，而在一定范圍內具有相應的比較優勢，在配置藥品回收公共資源前應充分規劃，因勢利導地充分發揮鄉村地區潛在的教育資源、產業資源與組織資源，政府作為這些資源的調度者，對資源的配置起著決定性作用。政府進一步整合信息，合理調動了網絡、教育、醫療衛生等公共服務資源，利用移動互聯網傳播信息的便捷性、衛生健康單位和醫藥企業的智力支持、高校的人力支撐，擺脫政府或者市場的“單中心”管理模式，實現治理主體多元化。政府、企業、衛生健康單位、高校、科研機構等均屬于醫療衛生管理的主體范疇，各主體都可通過主導各自醫療衛生領域內的資源而獲取經濟效益，最終鄉村居民通過主動參與過期藥品回收治理獲得環境改善和健康水平提升福利，形成有效的過期藥品多中心特色治理格局。

2 案例背景

本文主要通過異質性區域的典型案例，比較分析不同鄉村教育資本優勢、產業資本優勢與政策資源優勢條件下過期藥品回收治理的典型模式。案例材料來源于重慶醫藥高等專科學校“藥回安全”的專項調研團隊，于2018—2020 年對我國重慶、四川和山西3 個省（市）7 個村鎮（包括重慶市沙坪壩區陳家橋社區、重慶市榮昌區安富鎮、四川省成都市簡陽市太平橋鎮太平橋村、四川省資中市魚溪鎮、重慶市黔江區金溪鎮清水村、山西省臨汾市永和縣坡頭鄉索駝村、重慶市石柱縣黃水鎮金花村）進行的實地調研。根據分析需要，本文選擇重慶市沙坪壩區陳家橋社區、四川省成都市簡陽市太平橋鎮太平橋村、山西省臨汾市永和縣坡頭鄉索駝村作為3 個代表村落，采用觀察研究、訪談資料整理和文獻二手資料查閱等方法，分析鄉村居家過期失效藥品的來源與去向。從經驗出發，探索建立鄉村居家過期失效藥品的安全使用指導模式。這對鞏固并推進我國部分鄉村地區脫貧攻堅成果、實施鄉村經濟振興戰略、全面提升鄉村居民健康水平具有重大意義。

3 案例分析

根據“比較優勢挖掘－公共資源配置－特色治理模式形成”的邏輯框架，本文提出如下三種鄉村居家過期藥品的安全回收模式。

3.1 鄉村居民過期藥品上門回收模式（教育資源轉化－行業資源整合－鄉村居民過期藥品上門回收模式）

在周圍有醫藥院校，經濟條件、居民文化水平、安全用藥意識接受度較高的鄉村，如何將教育資源優勢轉化為人力資本，進而在思想意識、行為習慣層面擺脫路徑依賴，實現安全藥品回收成為關鍵。針對該類型鄉村，其過期藥品專業回收的模式可采用校企合作的“鄉村居家過期藥品定點回收模式”，將醫藥院校的教育資源植入專業過期藥品回收理論，利用高校信息平臺整合形成信息傳遞渠道，以村為單位進行連接，借此形成信息反饋機制，構成鄉村過期藥品回收治理的完整回路。

3.1.1 依托醫藥院校實踐育人體系提升過期藥品回收專業化 一方面依托醫藥院校志愿團隊，保障過期藥品回收隊伍的專業性和可持續性，醫藥學生定期前往鄉村開展上門回收宣傳，以人力資本優勢、高校學生的特征打破該類鄉村居民在思想意識、行為習慣層面的桎梏。同時，廣泛開展調研，搭建以居民用藥真實信息反饋為主的用藥信息反饋體系[14]，形成調研報告。從用戶角度、消費者需求角度出發，倒逼企業改良產品；給政府部門提供居民衛生健康、安全用藥等方面政策建議的同時，助力追溯假劣藥。另一方面開設用藥安全科普類實踐課程，從實踐反饋體系中提升過期藥品回收和人才培養理論建設。

3.1.2 借力醫藥院校新媒體技術形成線上科普平臺及資源 加強專業宣傳信息的傳遞，一方面，依托醫藥院校線上資源平臺[15]，以免費科普宣傳、免費安全用藥提醒、免費效期分段提醒和VIP 個性化用藥指導的方式，降低居民因家中藥品囤積所致的過期風險。條件成熟的社區，可面向村民開展個性化用藥指導，逐步推進“家庭藥師”的理念。另一方面，結合高校新媒體傳播力量和技術，廣泛創新居民“學得會、記得住、用得上”的科普資源，投放流量平臺，在信息技術的支撐下，進一步打破思想意識、行為習慣層面的桎梏。

3.2 政企院協同的醫藥下鄉模式（產業資本聯動－生產者責任延伸－政企院協同的醫藥下鄉模式）

在醫療產業鏈條完整、產業資本發達的地區，借助當地發達醫藥市場，發揮地區醫藥產業資本優勢是實現可持續醫藥回收的支撐點。在政府指導下[16]，以社會責任感較強的藥企為主體，充分考量相關者權益，延展醫藥產業鏈，發展過期藥品回收業務，形成與醫藥企業、醫院與基層醫療點聯動的格局[17]。借助產業資本治理的優勢在于能夠借助市場力量降低治理成本，并進一步擴展市場容量，深入鄉村。具體而言，以龍頭藥企為核心，逐漸擴展業務鏈條延展至藥品回收，將過期藥品資源再利用全過程當中的加工、再生產等步驟納入內部，實現外部過期藥品處理成本內部化，外部原材料購置成本內部化，降低交易成本。而政府通過指導、制度構建等舉措能夠規范市場過期藥品走向，打擊黑市非法過期藥品交易，規范行業風氣，醫院與基層醫療點能夠利用自身優勢，將產業資本推動的藥品回收市場充分延展至廣大鄉村地區。

3.2.1 降低社會治理成本，打造地區產業聲望 從事藥品生產環節的制藥企業相較于其他主體，會更了解回收藥品的結構、治理與危害。從有利于社企成本最低、收效均等的角度出發，制藥主體利用知識成本低這一特點回收過期藥品，遠優于其他主體來處理。此外，制藥企業依靠先進的技術優勢，在藥品研發階段即將環保生態觀念引入其中，從藥品保質期、可回收程度、低污染效能等方面進行綜合考慮，傾向生態設計，面向回收的設計和資源再利用，實現從根本上降低藥品廢棄物所造成環境污染的可能性。而具有社會責任的藥企能夠通過擴展回收業務打造良心醫藥聲譽，聲譽激勵能夠進一步刺激市場擴大規模或形成溢價，而長期打造的聲譽也有助于企業形成自律，保證藥品回收業務的長期開展。

3.2.2 規范地區市場規則，維護良好市場秩序 良好的醫藥產業市場發展規則與秩序是醫藥企業拓展藥品回收業務的基礎[18]，政府部門可通過制訂《家庭過期藥品回收管理辦法》等相關文件，明確藥品廢棄回收的權責主體，明確規范廢棄藥品回收流程、廢棄藥品回收目標，明確回收點申報的基本條件、受理流程和回收點的權責，讓鄉村居民能理解并支持過期藥品回收的普惠性。同時，政府將與定點回收服務點簽訂《過期藥品回收責任書》，落實藥品回收責任、規范其回收行為。打造政府權威許可的“過期藥品回收定點單位”“過期藥品回收箱”和“過期藥品回收登記簿”等，“雁過留痕”，讓回收意識“飛入尋常百姓家”，形成長效機制。

3.3 村干部主導的志愿服務模式（政策資源優勢－領導力提升－村干部主導的志愿服務模式）

針對相對貧困地區，其政策資源優勢較為突出。政府選派的第一書記、駐村干部與大量大學生村官們，擁有豐富的專業知識和一定的政府、企業資源。因此，針對相對貧困的鄉村，通過“村干部主導的志愿服務模式”來開展送醫送藥下鄉、安全用藥指導、過期失效藥品安全科普宣傳與專業回收等工作。

3.3.1 貫徹地區優惠政策，促進安全用藥知識擴散 相對于貧困地區往往能夠接受到政府更多的醫療援助和政策性支援，以村干部（包括村兩委委員、第一書記）牽頭，協調帶領村黨員服務隊、醫療機構專業人員、村醫、醫藥企業及其周邊院校的學生組建藥品安全科普志愿服務隊，負責對過期藥品危害、藥品專業處理理念進行走訪宣傳[19]，提升居民安全使用、規范回收等意識[20]。

3.3.2 外援提升基層領導力，達成藥品回收共識 外援式援助干部能夠利用其較高的人力資本水平與社會資本優勢，顯著提高村一級基層治理水平，村干部（村兩委委員、第一書記）發揮協調、組織和監督的作用，加強對村衛生室的監督和管理，積極配合衛生健康部門和食藥監管部門的督查工作；在加強醫生職業道德培養，通過公共領導力提升，能夠在村莊實現信任重構與權威再造，建立藥品回收落實的制度，進而借助地區優惠醫療政策與基層村衛生室與村醫等傳統醫療途徑，促成村民對于過期藥品回收的集體行動[21-25]。

4 結論與政策建議

4.1 提供資金保障

目前，我國過期藥品的專業回收和處理工作進展瓶頸主要在于后期的處理費用，由于將過期藥品歸為危險廢物而非醫療廢物，導致醫療廢物處理的財政專項資金中無法撥付相關處理費用，如過期藥品在回收、分揀、儲存、檢驗、物流、處理等環節產生的費用。因此，一方面建議在醫療廢物處理的專項資金中，增設專款資金用于過期藥品回收處理；另一方面，設立鄉村過期失效藥品回收處理公益基金，鼓勵和吸納民間資本加入，以全社會力量保障鄉村過期失效藥品回收處理工作的順利開展。

4.2 加強政策激勵

在政府主導下的回收模式中，難以離開政府對醫藥企業的大力支持，但當前我國無明確法規政策規范作業的情況下，仍然需要參與企業承擔起回收和處置過期藥品的關聯成本、接受更為嚴厲的監督和管理，甚至會被不明事實真相的居民質疑，其實際獲益難以明確，于是很難調動普通公民參與的積極性和主動性。因此，一方面提出建議加強對參與企業的政策激勵，如給予稅收減免、申報流程優化等；另一方面，加強參與企業的公益形象和品牌宣傳。

4.3 加大信息公開

居民參與過期藥品回收積極性不高的原因之一，還在于過期藥品回收后的流程不透明、去向不公開。因此，建議借助過期藥品回收垃圾袋的物流信息編碼，透明化回收處理的物流全過程，在以線上數據反饋過期藥品的回收流向和專業處理結果的同時，還可通過村委會大喇叭、公告欄、宣傳欄等鄉村居民較易接觸到的線下媒介，定期公布村里過期藥品回收處理的數據。