中西醫治療輸尿管結石的研究進展

梁美丹，張文武，李峰，寧鑫，趙書曉，鄭仿

(1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530000）

0 引言

我國泌尿系結石的發病率呈逐年升高趨勢，南方多見, 尤其以沿海地區廣東、廣西發病率最高[1-2]。其中輸尿管結石患者最為多見，約占泌尿系結石的15%～20%，可能與輸尿管解剖結構上三個狹窄相關：①腎盂與輸尿管連接部；②輸尿管與髂血管交叉位；③輸尿管壁內部[3]。在臨床上輸尿管結石大多為由無機鹽或有機物沉積形成的腎結石在排出過程中因留滯或嵌頓在輸尿管的三個生理狹窄處而形成[4]。

輸尿管結石引起的疼痛讓許多患者無法忍受，此外該類患者往往伴有尿路感染和尿路梗阻，三者之間相互影響，相互促進，這使得輸尿管結石具有患病率高、復發率高等特點，若該結石處理不及時將會導致結石嵌頓或停留時間過長而出現輸尿管梗阻以及腎積水，從而使腎實質受壓變薄影響患側腎功能，甚至出現腎衰竭等嚴重并發癥，是影響人體健康的常見疾病之一[5]。

1 中醫對輸尿管結石的認識

在祖國醫學中，將泌尿系結石歸屬為“淋證”范疇，根據其癥狀的不同分為“石淋”“血淋”等，《黃帝內經》中首次提出“淋證”，而《神農本草經》：“石膽，味酸，寒。主明目、目痛，金瘡，諸癰痙，女子陰蝕痛，石淋寒熱，崩中下血，諸邪毒氣，令人有子”，首次提出“石淋”的病名。《諸病源候論》指出“石淋者，淋而出石也，其病之狀……砂石從小便道出，甚者塞痛令悶絕”，詳細描述了“石淋”在急性發作時往往出現小腹、尿道等部位的劇烈疼痛，可伴有排尿不暢等癥狀。

1.1 中醫病因病機

石淋病因較為復雜，歷代醫家雖對石淋的病因有諸多觀點，但具體可歸結為外感濕熱、飲食不節、情志失調及勞傷過度四個方面。在病機方面元代朱丹溪在《丹溪心法》中指出“諸淋所發，皆腎虛而膀胱生熱也”,唐代王燾在《外臺秘要》中有“腎虛熱所乘，熱則成淋”的記載。

目前現代眾多醫家對于石淋的病因病機亦有不同的認識。國醫大師李今庸[6]認為，石淋的發生是因三焦決瀆運化失常，氣化失司，水道不利，從而導致水濕蘊結于膀胱，陽氣受阻，郁而化熱，煎熬水中雜質而形成結石。李延教授[7]認為“濕熱總祟，關之五臟”，即石淋總因濕熱，濕熱蘊結于下焦，礙于氣化功能，致氣滯血瘀內停，瘀滯水道；腎虛亦本，腎陽虧虛，陰寒內生，氣化無力，痰濕阻滯，濕熱相搏，二者互參。韓臣子[8]認為結石的形成與中焦脾胃功能最為密切，脾胃氣化功能受阻，致水液瘀滯，濕濁之邪向下焦流注，水濕久而化熱，煎熬水液成石，水道不利，遂成石淋，因此提出“調中焦，清源流，治結石”的學術思想。張麗[9]認為石淋的基本病機是腎虛而膀胱濕熱，本虛標實，其中腎虛為本，膀胱濕熱為標，在本病發生變化過程中，還伴有氣滯血瘀、結石梗阻等病理變化。崔學教教授[10]認為本病的病因病機主要為“濕熱”“瘀”“虛”三點，三者不一定獨立存在，往往按照先后次序發生，通常濕熱為先，或濕熱與腎虛同時發生，但石淋發展至后期，三者往往同時存在。

石淋的病機以腎虛為本，膀胱濕熱為標，氣滯血瘀作為主要病理變化貫穿始終。腎虛可由房勞過度、稟賦不足及年老體弱引起，腎與膀胱相表里，腎主水，腎氣虧虛，膀胱氣化不利，則水液集聚于膀胱，煎熬尿液，久而成石。結石停留時間較長易損傷脈絡，從而導致氣滯血瘀。

1.2 中醫癥候分型及治療方法

根據《中醫內科病證診斷療效標準》[11]將石淋證候分為四種類型：下焦濕熱、下焦瘀滯、腎氣虧虛、腎陰虧虛。遵循清熱利濕、通淋排石、補腎益氣的治療原則，在審因求本的基礎上，辨病與辯證相結合，把握疾病的發生與發展，從而達到標本兼治。

近年來中醫中藥在治療輸尿管結石方面具有一定的優勢和特色，目前臨床上常用于治療輸尿管結石的中藥單味飲片主要有金錢草、海金沙、雞內金等。相關研究表明，金錢草中含有三萜醇配糖體、三萜皂苷、大豆皂苷Ⅰ、多糖等多種成分，其該成分對于防治泌尿系中的草酸鈣結石有較為良好的效果[12]。胡露紅等[13]動物實驗研究結果中顯示海金沙中的乙醇提取物，可顯著降低模型大鼠尿中磷、鈣離子以及尿酸的含量，使鎂離子的含量增加，從而增加排尿量、緩解腎臟損傷以及抑制結石的形成。現代研究表明，雞內金中所含的主要成分為蛋白質、多糖、微量元素等，具有增強排石消堅的作用，臨床上多用于治療石淋[14]。

目前現代中醫治療石淋，在臨床上不單只采用中醫中藥內服，多聯合針灸治療，針灸主要是通過刺激經絡腧穴從而達到疏通經絡、平和陰陽的作用，其中對于緩解患者腰痛等癥狀有良好的效果，并在一定程度上促進結石排出。任恩華等[15]將診斷為輸尿管結石的患者隨機分為兩組，其中對照組予三金通排石顆粒，而治療組在此基礎上配合針灸治療，結果顯示治療組的治愈有效率、排石時間、中醫證候積分等指標明顯優于對照組。曹鳳梅等[16]采用針灸和自擬通淋化瘀排石湯治療石淋1月，結果顯示觀察組總有效率為97.5%，說明中藥配合針灸治療石淋可明顯提高療效。

應用外治法治療輸尿管結石臨床上相對較少，主要有中藥熱敷包、穴位貼敷等。劉敏萍等[17]將輸尿管結石患者隨機分成兩組，對照組予常規西醫鎮痛，觀察組則予西醫鎮痛聯合中藥熱敷包治療，結果顯示觀察組治療方案更有利于緩解患者臨床癥狀。

2 西醫對輸尿管結石的認識

相關研究表明，目前影響結石的因素多為代謝紊亂、局部解剖因素、感染、異物以及藥物等[18]。認為結石的形成機制主要有以下幾個方面：尿液成石物質過飽和、“Randall 斑”形成學說、晶體-腎小管上皮細胞的相互作用、尿液中重金屬離子的作用、尿液中結石抑制物減少及易感基因的影響[19-20]。

隨著醫學影像技術的不斷發展，泌尿系彩超、泌尿系計算機斷層掃描（computed tomography,CT）等檢查能精準確定結石的位置、大小、數量以及形態，為治療輸尿管結石提供了可靠的影像學依據[21]。目前現代醫學對輸尿管結石的治療有較為系統的認識，治療方法分非手術治療和手術治療兩大類，但因輸尿管結石復雜或異常的解剖結構，不同輸尿管結石患者的治療方式仍存在差異。

2.1 非手術治療

2019 版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[22]中指出，針對直徑<5mm 且表面光滑的輸尿管結石，可以選擇保守治療，治療措施主要包括適量多飲水、勤排尿、適當運動、定期監測結石位置大小以及腎積水的變化。相關研究表明,<5mm 的結石即使無藥物干預仍有較高的自發排出率，5mm或更小的結石的自發排出率為71%～98%，而5mm結石的自發排出率為25%～51%[23]。故對于直徑為0.5cm 的結石，并且結石無明顯嵌頓或梗阻、結石以下部分輸尿管無梗阻的輸尿管結石可以嘗試藥物排石，藥物治療主要通過促進輸尿管平滑肌松弛來減輕其水腫和痙攣的程度，從而幫助排石?，F已有研究表明，藥物排石治療能有效提高排石效率，縮減排石時間，緩解疼痛并減少疼痛發作次數，而且具有避免手術干預、患者醫從性高、降低患者費用等優點[24]。若非手術治療過程中出現持續的輸尿管梗阻、感染、排石過程無明顯進展，或出現無法緩解的腰腹部疼痛，則需進行外科干預治療。

2.2 手術治療

近年來，隨著外科手術器械的改進以及新興技術的廣泛應用，結石的手術治療開始逐漸向更小的手術創傷以及更高的術后無石率發展。手術方式包括以下幾種：體外沖擊波碎石術（Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）、輸 尿 管 鏡 取 石術（Ureterorenoscope Lithotripsy,URL）、經皮腎鏡取石術（Percutaneous nephrolithotomy,PCNL）以及腹腔鏡開放手術等。

目前針對輸尿管任何位置的結石患者優先選擇ESWL 治療，但術后存在腎絞痛、輸尿管走行區的疼痛、血尿、排石時間長、易形成輸尿管“石街”等并發癥，并且患者常需反復多次體外碎石[25,26]。相關研究表明，ESWL 治療輸尿管結石的成功率與碎石機的操作者、結石在輸尿管的部位以及大小、結石被組織包括的程度有關[27]。因此如何提高ESWL 術后結石排凈率，減少相關并發癥的發生，是目前研究的熱點問題。

技術的進步使輸尿管鏡取石術(URL)的適用范圍越來越廣泛，不再局限于＜2cm 的結石，并且隨著小口徑硬性、半硬性及軟性輸尿管鏡的廣泛應用，顯著提高了輸尿管鏡取石術的成功率。由于輸尿管鏡取石術具有可重復操作、術后恢復快、術后并發癥可控等優點，故對于輸尿管結石藥物及ESWL 治療效果欠佳的患者，大多數會優先選擇URL[28]。

經皮腎鏡取石術（PCNL）目前在臨床上已經較為成熟，該技術是在超聲引導下建立合適的穿刺通道，再經通道進行碎石取石。研究表明，PCNL逐漸向微通道以及超微通道發展，微通道PCNL 和超微通道PCNL 能夠明顯縮短住院時間、降低出血風險，并且部分術后常規不放置腎造瘺管，在一定程度上提高了患者治療后的舒適度[29]。但根據指南推薦該技術主要適用于輸尿管上段結石以及各種復雜性腎結石，尤其是在處理直徑為1～2 cm 腎結石方面更具優勢。

目前輸尿管結石開放手術在臨床上應用較少，如輸尿管成形術、輸尿管上端的大結石或者ESWL和URL 治療失敗的情況下[30]，可以推薦進行開放手術，此類患者大多部分需要同時進行輸尿管自身疾病的手術治療。此外，開放手術還可以應用于ESWL 和URL 存在著禁忌證的情況下，腹腔鏡可以作為開放手術的另一種選擇，但開放手術因其創傷較大、住院時間長、恢復時間長等缺點被認為是最后的治療選擇[30]。

3 中西醫結合治療輸尿管結石

目前治療輸尿管結石的方法呈現多樣化，首選體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術作為主要治療方式。盡管URL 具有可重復操作、術后恢復快、術后并發癥可控，但仍具有一定的創傷性及手術治療帶來的后續問題，目前針對如何有效提高結石排凈率、降低結石復發率是泌尿外科治療輸尿管結石的難點。隨著現代醫學的發展以及對中醫藥的深入研究，目前中醫中藥在治療輸尿管結石術后具有一定的優勢。

輸尿管結石術后會出現不同程度的全身炎性反應，如發熱、身體疼痛等不適，并且還會因殘留結石刺激以及術后常規留置雙J 管導致輸尿管局部充血水腫等炎性反應。臨床研究表明，術后聯合中醫中藥治療能夠切實緩解手術刺激、殘留結石及留置輸尿管支架管引起的術后炎癥反應, 從而改善患者臨床癥狀[31]。

盛斌武等[32]研究發現,益腎排石湯具有抗氧化、改善血流動力學紊亂、促進炎癥介質釋放的作用，有利于輸尿管黏膜的術后修復，減輕手術至腎損傷的程度，縮短殘余結石的排出時間。石宇強等[33]采用五淋化石丸聯合輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石患者40例，結果顯示總有效率達92%。韓臣子[34]自擬調中消石湯，聯合體外沖擊波碎石術治療石淋，能明顯促進結石的排出，降低結石復發率，1年復發率為5.1%，總體有效率為90.14%，與單純體外沖擊波碎石治療組相比，具有明顯優勢。陳誼秋等[35]研究表明化瘀排石方能有效促進患者術后排石，緩解術后腰腹部疼痛及血尿等癥狀，同時化瘀排石方能減輕腎臟手術損傷，保護腎臟血管內皮細胞，減輕術后炎癥反應。故中醫藥在微創手術圍手術期的合理應用，能夠有效減輕輸尿管管壁的局部充血水腫、炎癥反應，有效提高結石排凈率。

綜上所述，祖國醫學治療輸尿管結石體現了中醫藥治療疾病的整體思想，現代泌尿外科微創技術治療輸尿管結石過程中存在的不足之處，我們可以通過發揮中醫整體辨證的優勢，充分運用中醫辨證的思維指導臨床治療，將中醫中藥與現代醫學相結合以治療輸尿管結石，從而拓寬輸尿管結石治療的思路，對輸尿管結石治療的發展具有深遠的意義。