非粒細胞缺乏侵襲性氣管支氣管曲霉病發生的危險因素及預后分析

王思毅， 王紅民， 范菲菲， 王夢雨， 呂 丹

侵襲性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis， IPA）是一種嚴重肺部感染性疾病，既往公認引起IPA的最常見和確定的危險因素是粒細胞缺乏[1]，但研究發現非粒細胞缺乏IPA患者更加常見[2-3]，且非粒細胞缺乏患者較粒細胞缺乏患者易發生氣道侵襲性病變[4-5]。目前有關侵襲性氣管支氣管曲霉?。╥nvasive tracheobronchial aspergillosis，ITBA）的定義和診斷較為混亂，有專家認為ITBA是IPA的一種特殊類型，是指曲霉完全或主要侵襲氣道，為IPA的早期階段，可能進展為IPA，或與IPA共存[6-7]。在本研究中并不探討ITBA與IPA之間復雜的關系，僅對非粒細胞缺乏患者發生ITBA的危險因素及預后進行分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1研究對象 回顧性分析2015年5月—2021年4月在鄭州大學第一附屬醫院收治的診斷為IPA的非粒細胞缺乏患者。

1.1.2診斷標準 參照2008年版歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）和真菌研究組（Mycoses Study Group，MSG）制 定 的EORTC /MSG標準[8]。確診：經組織病理學或細胞學檢查提示曲霉絲生長和組織破壞。臨床診斷： 1項宿主因素（因本研究中以免疫功能正常或輕度受損患者為主，故宿主因素為非必要）、1項臨床標準（ITBA：支氣管鏡下見氣管支氣管潰瘍、結節、假膜、斑塊、焦痂；IPA：CT示實性邊界清楚的病灶有或無暈征、空氣新月征、空洞）及1項真菌學標準[合格下呼吸道標本分離到曲霉；血清或支氣管肺泡灌洗液（BALF）中半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）陽性]。擬診：同時具有宿主因素+臨床標準。根據支氣管鏡下表現及支氣管黏膜病理，將患者分為ITBA組和氣道正常組。排除變應性氣管支氣管肺曲霉病、肺曲霉球、慢性壞死性肺曲霉病等。最終所有患者中確診29例，臨床診斷14例，擬診5例，這5例擬診患者雖然在痰液、血液、BALF中通過反復涂片、培養及GM試驗均不符合上述真菌學標準，但是這5例擬診患者通過高通量測序技術對BALF或CT引導下肺穿刺膿液進行測序，得到曲霉感染的證據。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用對照方法對可能導致非粒細胞缺乏患者發生ITBA和導致ITBA組患者死亡的危險因素進行分析，包括年齡、性別、吸煙情況、基礎疾病、影像學表現、支氣管鏡下表現、糖皮質激素應用史、免疫抑制劑應用、機械通氣等，并對兩組患者的臨床表現進行分析。

1.2.2相關定義 ①粒細胞缺乏定義為：外周血中性粒細胞減少（中性粒細胞＜0.5×109/L，持續時間＞10 d）。②經常吸煙定義為：每天吸卷煙1支以上，連續或累計6個月。③糖皮質激素應用定義為：使用糖皮質激素相當于潑尼松平均最小劑量0.3 mg·kg-1·d-1)，用藥時間＞3周。④免疫抑制劑應用定義為：在過去90 d內接受T細胞免疫抑制劑，如環孢素、腫瘤壞死因子α阻斷劑、特異單克隆抗體或核苷類似物治療。

1.3 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料用均數±標準差 （x±s）描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]描述，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用例數（百分比）[n（%）]描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共48例非粒細胞缺乏IPA患者，男24例、女24例，年齡（55.5±13.0）歲。其中ITBA組23例，男12例、女11例，中位年齡（56.0±13.9）歲；氣道正常組25例，男12例、女13例，中位年齡（55.2±12.4）歲。ITBA組患者經常吸煙、合并2型糖尿病比例高于氣道正常組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者年齡、性別、合并慢性肺部疾病、合并肺部惡性腫瘤、合并結締組織病、糖皮質激素應用、免疫抑制劑應用、機械通氣，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況、基礎疾病、臨床癥狀及影像學表現比較Table 1 Demographic， clinical and imaging data compared between patients with invasive tracheobronchial aspergillosis versus normal airway

2.2 病原學檢查

48例患者中分離出煙曲霉21株（其中5例患者應用高通量測序技術）、黃曲霉8株（其中1例患者應用高通量測序技術）、構巢曲霉1株、聚多曲霉1株，有4株未鑒別到菌種。有6例患者分離培養出細菌，包括銅綠假單胞菌2株、嗜麥芽窄食單胞菌2株、肺炎克雷伯菌1株、大腸埃希菌1株。

2.3 臨床癥狀

兩組患者臨床癥狀比較，ITBA組患者喘息癥狀較氣道正常組多見，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其他臨床癥狀兩組相似，常見咳嗽、發熱、胸悶等癥狀，咯血和胸痛并不常見（P＞0.05），見表1。

2.4 胸部CT表現

兩組患者影像學比較，ITBA組常為雙肺廣泛受累，且表現為沿氣道分布多發結節影、斑片狀浸潤影，氣道正常組以單個結節為主，差異具有統計學意義（P＜0.05），而結節內空洞影、實變影、新月征在兩組患者分布方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.5 ITBA組患者預后相關因素分析

23例ITBA組患者中死亡4例，生存19例。死亡亞組患者中性粒細胞計數、機械通氣比例高于生存亞組，血紅蛋白水平低于生存亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）。死亡亞組與生存亞組間患者年齡、性別比例、是否經常吸煙、合并2型糖尿病、淋巴細胞計數、單核細胞計數、白蛋白水平、血小板計數、支氣管鏡下表現及范圍、糖皮質激素應用、免疫抑制劑應用及雙肺廣泛病變等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 23例非粒細胞缺乏ITBA患者的預后因素分析Table 2 Factors for predicting the outcome of 23 non-neutropenic patients with invasive tracheobronchial aspergillosis

3 討論

有研究發現在重癥流感患者中ITBA組患者死亡率較氣道正常組高[9]，近年來在慢性阻塞性肺疾病、糖尿病甚至無基礎疾病患者中發生IPA更加常見，但既往研究中對ITBA是否會增加非粒細胞缺乏IPA患者的死亡率尚不清楚。因此本研究將分析非粒細胞缺乏ITBA患者的危險因素及此類患者的預后。

對可能導致ITBA的危險因素進行分析，發現經常吸煙及合并2型糖尿病是發生氣道曲霉侵襲的危險因素，與既往文獻報道相似[9]。眾所周知，吸煙會損傷氣道上皮細胞及纖毛運動，并促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大，黏液分泌增加。而糖尿病患者呼吸道黏液纖毛清除功能減弱，自主神經病變可導致副交感神經調節支氣管活動能力降低引起支氣管痙攣，晚期糖基化終末產物增加使肺順應性降低和血管內皮損傷，肺通氣及彌散功能受影響，最終導致呼吸道分泌物潴留和病原微生物在局部定植[10]。這些因素會使空氣中的曲霉孢子進入氣道后易黏附于氣道，不易被清除，且繁殖、分生孢子萌發及侵襲氣道組織，故而經常吸煙和2型糖尿病患者發生ITBA的概率更高。

本研究兩組患者常見咳嗽、發熱、胸悶等癥狀，但是ITBA組患者喘息癥狀更加突出，可能與ITBA組患者雙肺病變廣泛及曲霉侵襲氣道有關。ITBA組影像學表現以多發結節影、斑片狀浸潤影為特征，且沿支氣管分布，與既往文獻報道相似[5，11]?；颊哂跋駥W差異主要與曲霉侵襲肺臟的不同部位有關，ITBA組患者因為吸煙、糖尿病等危險因素，使氣道局部防御及修復功能下降，抗氧化能力降低，導致曲霉沿氣道在肺內廣泛播散，從而引起一系列病理生理病變，并加重患者的喘息癥狀。從上述兩組患者的臨床癥狀及影像學表現來分析，似乎ITBA組患者病情更加嚴重，ITBA是否會增加非粒細胞缺乏IPA患者的死亡率有待探究。對ITBA組非粒細胞缺乏IPA患者的死亡率進行分析，本研究ITBA組的死亡率高于氣道正常組（17.39%對12.00%），但差異無統計學意義（P＞0.05），不同于重癥流感患者，ITBA組患者死亡率高于氣道正常組且差異具有統計學意義[9]。造成上述差異的原因可能有：①本研究中患者為輕度免疫抑制及免疫功能正?；颊?，以糖尿?。?2.92%）和無明確基礎疾病（39.58%）患者為主，無血液系統惡性腫瘤患者，糖皮質激素率使用率低，總體死亡率低；②本研究中病例數較少，未能得到有顯著差異的結果。

另外對可能導致ITBA組患者死亡的因素進行分析，發現高中性粒細胞計數、低血紅蛋白水平、機械通氣是患者死亡的危險因素。根據曲霉侵襲氣道時支氣管鏡下的不同表現，Kramer等[12]將其分為曲霉性、潰瘍性、假膜性等3類氣管支氣管炎；Denning[13]則將其分為阻塞性曲霉氣管支氣管炎、潰瘍性霉菌氣管支氣管炎和假膜性霉菌氣管支氣管炎。然而，曲霉侵襲氣道表現多樣，很難將其歸為一個統一的系統，且不同類型的支氣管鏡下表現可存在于同一患者，或相互轉換[14]。有研究認為[15-18]，ITBA患者的預后更多地取決于基礎疾病，而不是曲霉侵入氣道的形式，在非惡性基礎疾病患者中的預后較好，在血液系統惡性腫瘤患者中死亡率則可達70%，曲霉入侵氣道的形式很大程度上是受感染宿主的免疫狀態的結果。本研究中ITBA組患者的死亡率為17.39%，死亡亞組與生存亞組的支氣管鏡下表現與范圍無顯著差異，與上述文獻報道相似，提示在非粒細胞缺乏IPA患者中ITBA不會增加患者的死亡率且ITBA患者的死亡與支氣管鏡下表現及范圍無關。

另外ITBA的診斷依賴支氣管鏡，但細菌感染時同樣可觀察到支氣管黏膜紅腫、黃白色壞死、結節、黏液分泌增多等表現[19-20]，導致假陽性率增高。Youssif 等[21]研究表明支氣管鏡下白斑/白斑和潰瘍診斷ITBA靈敏度最高（72.50%），其次是假膜（30.00%）、紅腫及黏液（12.50%），這在一定程度上有助于區分曲霉和細菌感染。本研究中ITBA組患者支氣管鏡下直視以白斑、紅腫、假膜為主，其中3例ITBA患者微生物學結果顯示曲霉和細菌混合感染，支氣管鏡下黏膜表現為白斑、紅腫，不具有特異性，但是ITBA的診斷除支氣管鏡下直視外，應結合鏡下活檢病理、危險因素、影像學、實驗室檢驗結果、抗生素治療反應等多方面加以辨別診斷，避免漏診及誤診。

綜上所述，雖然在非粒細胞缺乏IPA患者中，ITBA與IPA之間的關系尚不清楚，但是經常吸煙及2型糖尿病可以增加曲霉侵襲氣道、發生ITBA的風險。ITBA不會增加非粒細胞缺乏IPA患者的死亡，但中性粒細胞計數較高、血紅蛋白水平較低、機械通氣是非粒細胞缺乏ITBA患者死亡的危險因素。本研究樣本量較少，結果可能不夠穩健，但是考慮到此類疾病較為罕見，結果具有一定的可解釋性，仍對其進行展示，該結果的可靠性尚需進一步研究的證實。