湖北省醫療機構藥品遴選與調出機制專家意見

藥品遴選是醫療機構藥事管理的重要環節之一，其結果直接關系到醫療機構藥品品種結構和藥物治療效果。近年來，國家衛生健康委員會(下稱國家衛健委)對醫療機構用藥目錄遴選和評價工作進行了重點部署。2020年發布的《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，要求醫療機構依據安全、有效、經濟的用藥原則和本機構疾病治療特點，不斷優化本機構用藥目錄，形成科學合理的用藥結構[1]。2021年12月國家衛健委藥政工作總結及2022年工作展望明確提出，進一步加強公立醫療機構用藥目錄遴選和評價工作，促進醫療機構優化用藥結構。然而，藥品遴選是一個復雜的決策過程，需要整體考慮藥品的安全性、有效性、經濟性等指標。同時，隨著我國仿制藥一致性評價工作持續推進，藥品帶量集中采購(下稱集采)工作常態化開展，國家醫保談判藥品(下稱國談藥品)不斷增加，藥品合理使用的要求也越來越精細化，傳統的藥品遴選方法已不能滿足醫療機構藥品管理需求，藥事管理工作面臨的壓力不斷增加[2-4]。

2020年以來，《中國醫療機構藥品評價與遴選快速指南》《藥品臨床綜合評價管理指南》《醫療機構藥品遴選指南》《中國醫療機構藥品目錄管理評價指南》等一系列指南相繼發布[5-8]，為我國醫療機構藥品的遴選與調出提供了借鑒。為增強醫療機構藥品遴選與調出工作的可操作性，使之標準化、規范化、同質化，由湖北省醫院協會藥事專業委員會牽頭，湖北省34家三級甲等醫院共同參與，運用德爾菲法，經過3輪專家意見調查充分討論，共同制定了《湖北省醫療機構藥品遴選與調出機制專家意見》。

1 醫療機構藥品遴選與調出機制評分的維度和要素

本專家意見的主要參考依據包括：①國家衛健委發布的《藥品臨床綜合評價管理指南(2021 年試行版)》；②中國藥學會醫院藥學專業委員會等聯合發布的《醫療機構藥品遴選指南》；③健康中國研究中心藥品與健康產品專家委員會等聯合發布的《中國醫療機構藥品評價與遴選快速指南》；④中國藥學會藥學服務專業委員會發布的《中國醫療機構藥品目錄管理評價指南》。本專家意見充分借鑒上述指南，共納入七個維度進行評價，并根據湖北省藥學專家意見對評價指標體系進行權重調整，最終采用百分制量化評估。其中安全性20分，有效性15分，經濟性10分，創新性10分，可及性15分，生產企業屬性5分，其他藥學屬性25分，見表1。

表1 湖北省醫療機構藥品遴選與調出評價細則

續表1 湖北省醫療機構藥品遴選與調出評價細則

續表1 湖北省醫療機構藥品遴選與調出評價細則

安全性評價維度的“相互作用”部分細化了評分規則，采用UpToDate Lexi-comp 和Micromedex數據庫對藥物相互作用進行分級，增強評價的可操作性；有效性評價維度新增了“相關證據研究”及評價細則；創新性評價維度則采用化學藥品注冊分類規則對待遴選藥物進行評分；可及性評價維度新增了 “集采藥品”、“國談藥品”和“重點監控合理用藥藥品”的評價細則。在上述綜合評分的基礎上，本專家意見也結合醫療機構實際情況，設立了5項“一票否決”的調出指標項，以期為醫療機構建立流程規范、操作便捷的藥品目錄調整規則提供參考。

2 各維度評分依據

本專家意見從7個維度構建了包括26個二級指標、98個三級指標的評價體系，并對各評價指標進行闡述，說明參考資料來源和指標權重賦分依據。參考資料來源包括：①藥品說明書；②藥品注冊資料；③數據庫：Pubmed、The cochrane library、Embase、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、重慶維普數據庫(VIP)、萬方數據、Drugs 、Micromedex、UpToDate；④藥品管理機構官方網站：國家藥品監督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)、美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)、歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)、獨立行政法人醫藥品醫療器械綜合機構(Pharmaceuticals and Medical Devices Agency，PMDA)；⑤藥典或權威出版物：《中華人民共和國藥典》《馬丁代爾藥物大典》《新編藥物學》《臨床用藥須知》《國家處方集》《生物藥劑學》《藥物代謝動力學》；⑥國家衛生行政部門出臺的相關用藥指導性文件、臨床診療規范、臨床診療指南、臨床診療專家共識；⑦《國家醫保藥品目錄》、《國家基本藥物目錄》、《國家醫保談判藥品目錄》，《國家重點監控合理用藥藥品目錄》、國家/省級(含省際聯盟)組織藥品集中采購文件、藥品集中采購平臺、陽光采購平臺、國家醫療保障局等網站；⑧《中國上市藥品目錄集》、醫療機構藥品采購記錄、制藥廠商平臺公告、學術性/非贏利組織平臺公告、《制藥經理人》發布的世界銷量前50制藥企業、國家工業和信息化部發布的醫藥工業百強榜。

2.1安全性 安全性重點評估待遴選藥品在臨床應用的安全屬性，總分20分，主要從不良反應分級或CTCAE V5.0(簡稱CTC)分級(7分)、特殊人群(7分)，藥物相互作用(4分)，其他用藥警示(2分)，共4個方面進行評分。

2.1.1不良反應分級或CTC分級

①評價目的：通過評估待遴選藥品的不良反應嚴重程度及嚴重不良反應發生率，是否需要治療干預，是否危及生命，或按照CTC分級評估藥品安全性。

②評價內容：癥狀輕微，無需治療或CTC 1級，為7分；癥狀較輕，需要干預或CTC 2級為6分；癥狀明顯，需要干預或CTC 3級為5分；癥狀嚴重，危及生命或CTC 4-5級，且發生率<0.1%為4分；癥狀嚴重，危及生命或CTC 4～5級，且發生率(0.1%～1%)為3分；癥狀嚴重，危及生命或CTC 4-5級，且發生率(>1%～10%)為2分；癥狀嚴重，危及生命或CTC 4～5級，且發生率>10%為1分。

2.1.2特殊人群

①評價目的：通過評估待遴選藥品在特殊人群(兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女、肝功能異常患者和腎功能異常患者)中的使用情況，評價藥品安全性。

②評價內容：參考藥品說明書中不良反應、藥物禁忌、特殊人群用藥及注意事項等相關內容，對兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女、肝功能異常和腎功能異常等特殊患者，從非限制性使用、限制性使用、禁用三個層面進行評分，若無相關研究數據則計0分。

2.1.3藥物相互作用

①評價目的：通過評估待遴選藥品與其他藥品在臨床使用過程中是否存在由于藥物相互作用導致的風險事件，評價藥品在相互作用方面的安全性。

②評價內容：根據UpToDate Lexi-comp或Micromedex數據庫中藥物相互作用的級別或嚴重程度對待遴選的藥品進行分級評分，X級或禁止為0分，D級或嚴重為1分，C級或中等為2分，B級或較少為3分，A級或尚不明確為4分。

2.1.4其他用藥警示

①評價目的：通過評估藥物的效益、危害、有效及風險，防范與用藥相關的安全問題。

②評價內容：根據評估待遴選藥品是否發布過藥物警戒公告，相應條數、嚴重程度等進行減分；如果待遴選藥品發生群體不良反應事件，經評估不宜再在臨床使用的進行減分；若有充分資料證明無致畸、致癌作用給予賦分。

2.2有效性 有效性重點評估待遴選藥品的臨床治療效果，總分15分，從臨床路徑和指南推薦等級(10分)，相關證據研究(5分)共兩個方面進行評估。

2.2.1臨床路徑和指南推薦等級

①評價目的：通過評估待遴選藥品在診療規范、指南、專家共識的推薦程度及證據級別，判斷該藥的臨床應用價值。

②評價內容：參考國家衛生行政部門診療規范推薦、國家臨床路徑推薦、近3年(或最新)權威指南推薦級別，以及近3年(或最新)專家共識推薦評分。

2.2.2相關證據研究

①評價目的：通過評估待遴選藥品臨床研究的證據級別，判斷該藥品的臨床應用價值。

②評價內容：參考研究發表期刊的權威性，以及證據級別進行評價。期刊的權威性排序是綜合考量國內外醫藥學領域被SCI收錄的期刊，及中文期刊在業內的影響力，如被SCI收錄的Q1區期刊、Q2區期刊、中國科學引文數據庫(CSCD)來源期刊、中國科技核心期刊或中文核心期刊、被SCI收錄的Q3或Q4區期刊評分逐漸下降。證據級別可參考GRADE分級B級及以上或其他證據分級系統同等級別，如納入RCT的meta分析、大型多中心的隨機對照臨床研究(樣本量>300例)等。

2.3經濟性 經濟性主要評估待遴選藥品的日均治療費用，總分10分。從與同通用名藥品比較(5分)、與主要適應證可替代藥品比較(5分)兩個層面進行評估。

2.3.1與同通用名藥品比較

①評價目的：通過比較待遴選藥品與同通用名藥品的日均治療費用，評價其醫療成本。

②評價內容：考察待遴選藥品與同通用名藥品的日均治療費用的差異。匯總本醫療機構內待遴選藥品同通用名的價格，計算日均治療費用并進行排序，根據待遴選藥品的日均治療費用的高低進行評分。

2.3.2與主要適應證可替代藥品比較

①評價目的：通過比較待遴選藥品與主要適應證可替代藥品的日均治療費用，評價其醫療成本。

②評價內容：考察待遴選藥品與主要適應證可替代藥品的日均治療費用的差異。匯總本醫療機構內待遴選藥品主要適應證可替代藥品的價格，計算日均治療費用并進行排序，根據待遴選藥品的日均治療費用的高低進行評分。

2.4創新性 創新性從治療需求和附加價值(7分)，創新性藥物類別(3分)兩個方面評估待遴選藥品創新性。

2.4.1治療需求和附加價值

①評價目的：通過評估待遴選藥品是否可用于目前尚未被滿足的治療需求或適應證以外的獲益進行評價。

②評價內容：根據待遴選藥品的治療范圍能否彌補未被滿足的治療需求，評價是否有循證證據支持的適應證以外的獲益。

2.4.2創新藥物類別

①評價目的：通過評估待遴選藥品作為創新藥上市的類別評價藥物創新價值。

②評價內容：根據國家藥品監督管理局2020年1月22日發布的《藥品注冊管理辦法》中化學藥品注冊分類辦法對待遴選藥品進行評分。

2.5可及性 可及性從待遴選藥品可獲得性(2分)，以及是否是國家醫保藥品(5分)、國家基本藥物(5分)、集采藥品(2分)、國談藥品(1分)和重點監控合理用藥藥品(減分)6個方面進行評估。

2.5.1可獲得性

①評價目的：通過評估藥品的短缺情況，判斷是否可滿足醫療機構的供應需求，評價藥品可獲得性。

②評價內容：根據醫療機構既往采購情況，如近3個月內供貨是否穩定，判斷是否可滿足醫療機構的供應需求。

2.5.2國家醫保藥品

①評價目的：評估待遴選藥品是否納入《國家醫保藥品目錄》，是否屬于醫保甲類藥品或者醫保乙類藥品，是否有醫保限定支付范圍。

②評價內容：根據遴選藥品是否被納入《國家醫保藥品目錄》，以及是否有限定支付范圍進行評分。若納入《國家醫保藥品目錄》內，甲類藥品評分高于乙類藥品，沒有限定支付范圍評分高于有限定支付范圍；不在國家醫保藥品目錄內藥品評分為0。

2.5.3國家基本藥物

①評價目的：評估待遴選藥品是否納入《國家基本藥物目錄》。

②評價內容：根據待遴選藥品是否納入《國家基本藥物目錄》，有無△標注等進行評分。《國家基本藥物目錄》說明中提到標注“△”號表示藥品應在具備相應處方資質的醫師或在專科醫師指導下使用，并加強使用監測和評價。

2.5.4集采藥品

①評價目的：評估待遴選藥品是否納入國家或省級(含省際聯盟)集采中選藥品目錄。

②評價內容：根據待遴選藥品是否在國家或省級(含省際聯盟)集采中選藥品目錄內進行評分。

2.5.5國談藥品

①評價目的：評估待遴選藥品是否納入國談藥品目錄。

②評價內容：由于國談藥品一般為臨床需要，療效較好，價格降幅較大的藥品，根據待遴選藥品是否納入國談藥品目錄內進行評分。

2.5.6重點監控合理用藥藥品

①評價目的：評估待遴選藥品是否納入重點監控合理用藥藥品目錄。

②評價內容：根據待遴選藥品是否納入國家或省級重點監控合理用藥藥品目錄進行減分。

2.6生產企業屬性 根據待遴選藥品生產企業情況(2分)，全球使用情況(3分)兩個方面進行評估。

2.6.1生產企業情況

①評價目的：評估待遴選藥品生產企業在全球及國內的排名，評價藥品生產企業狀況。

②評價內容：根據生產企業是否為世界銷量前50制藥企業，以及生產企業是否進入國家工業和信息化部醫藥工業百強榜進行評分，如果生產企業既往存在涉及違規事件給予減分。

2.6.2全球使用情況

①評價目的：評估待遴選藥品的全球(以美國、歐洲、日本為代表)使用情況，評價藥品使用范圍。

②評價內容：根據待遴選藥品在美國、歐洲、日本的上市情況進行評分，美國、歐洲、日本均已上市評分為3分，美國或歐洲或日本上市評分為2分，美國、歐洲、日本均未上市評分為1分。

2.7其他藥學屬性 根據評估待遴選藥品的藥品成分標注情況(2分)，適應證(3分)，藥品有效期(2分)，儲存條件(3分)，用法用量(4分)，作用機制(4分)，體內過程(4分)，一致性評價(3分)八個方面進行評估。

2.7.1藥品成分標注情況

①評價目的：評估待遴選藥品主要成分、輔料的標注是否明確。

②評價內容：主要成分及輔料明確為2分，主要成分及輔料不明確為0分。

2.7.2適應證

①評價目的：評估待遴選藥品在所治療疾病中的臨床應用地位，對比待遴選藥品與主要適應證可替代藥品在臨床藥物治療選擇中的優先級。

②評價內容：根據待遴選藥物在臨床診療選擇中所處的水平評估。待遴選藥品在同類藥品中為一線推薦為臨床必須、首選，評分為3分，在同類藥品中為二線推薦為臨床需要、次選，評分為2分，相同適應證可替代藥品較多評分為1分。

2.7.3藥品有效期

①評價目的：評估待遴選藥品有效期，評價藥品穩定性及藥品管理的便利性。

②評價內容：根據藥品有效期進行評分，> 36個月評分3分，藥品有效期24～36個月評分2分，藥品有效期<24個月評分1分。

2.7.4儲存條件

①評價目的：評估待遴選藥品貯藏條件，評價藥品穩定性及藥品管理便利性。

②評價內容：根據待遴選藥品儲藏條件為常溫貯藏、陰涼貯藏、冷藏、冷凍及是否需要遮光或避光進行評分。

2.7.5用法用量

①評價目的：評估待遴選藥品在臨床使用中的優劣勢，評價是否具有臨床優勢，是否便于臨床使用。

②評價內容：此項為多選項，通過待遴選藥品劑量、給藥頻次、給藥途徑、是否受飲食限制等四個方面評估是否具有臨床優勢。

2.7.6作用機制

①評價目的：評估待遴選藥品藥理作用機制是否明確。

②評價內容：通過判斷待遴選藥品作用機制是否明確進行評分。

2.7.7體內過程

①評價目的：評估待遴選藥品體內過程是否明確，主要藥動學參數是否完整。

②評價內容：根據待遴選藥品吸收、分布、代謝、排泄4類參數藥動學參數是否完整進行評分。仿制藥不能提供藥動學參數的視為參數缺失。

2.7.8一致性評價

①評價目的：評估待遴選藥品是否為原研藥品或參比制劑、是否為通過一致性評價仿制藥品或其他藥品。

②評價內容：根據待遴選藥品是否原研藥品或參比制劑，若為仿制品則以是否通過一致性評價進行評分。

3 湖北省醫療機構藥品遴選與調出機制專家意見說明

適用范圍：本專家意見評價體系適用于同類或相似作用機制的化學藥品遴選與評價，其評分結果可供醫療機構藥品遴選或調出使用，具體建議見表2。

表2 評分結果及建議

一票否決：本專家意見根據醫療機構實際情況設立了“一票否決”的指標項：①國家藥品監督管理部門撤銷藥品批準文號或進口藥品注冊證書的藥品和召回的藥品；②因質量問題引發群體性不良事件被召回的藥品；③非“湖北省藥械集中采購服務平臺”掛網藥品、且有臨床可替代品種的藥品；④醫療機構2年內未采購使用或臨床使用量小(上一年度采購次數≤3次或總采購量≤50個最小包裝單位品種，孤兒藥除外)的藥品；⑤在臨床使用中存在嚴重違法違規問題藥品。對于存在以上任意一種情況的藥品，實行“一票否決”制。

值得注意的是，藥品遴選與調出是復雜的決策過程，需要整體考慮藥品的各項屬性，更要符合國家及地方藥品管理相關政策要求。基于不同級別、不同診療特色的醫療機構具有不同的藥品需求，藥品各屬性的權重和閾值可自主調整，以提高決策結果與決策目的契合度。

本專家意見在制定過程中也借鑒了廣東省藥學會發布的《廣東省他汀類藥物評價與遴選專家共識》[9]、山東省醫院協會藥物經濟學專業委員會發布的《集中帶量采購政策下山東省調脂藥物臨床綜合評價藥學專家共識》[10]的經驗，對藥品遴選及調出機制關鍵的因素進行歸納總結，以期提高湖北省醫療機構藥品目錄的管理水平，幫助醫療機構構建用藥結構合理、調整程序規范、操作應用便捷、評價方法科學的醫療機構藥品目錄，從而最大限度地滿足臨床合理用藥的需求。隨著醫改政策的不斷深入，循證證據、真實世界研究證據、藥物政策等多方面證據的不斷更新，醫療機構藥品供應目錄應不斷地進行動態調整，以納入更多安全、有效、經濟的優質藥品，滿足廣大人民群眾的醫療需求。

參與制定本意見的專家因知識水平有限、各維度權重分值設置考慮不周等原因，本意見難免有不適當或錯誤之處，敬請廣大讀者指出或反饋，本意見專家組會及時加以糾正。

《湖北省醫療機構藥品遴選與調出機制專家意見》編寫專家組

顧問胡仁崇

組長杜光

副組長劉東、李娟、呂永寧、周本宏、吳東方

成員(按姓氏拼音為序)

白娟 荊門市第一人民醫院

陳黎 十堰市太和醫院

陳樹和 湖北省中醫院

陳永剛 武漢市第三醫院

戴助 湖北省腫瘤醫院

鄧艾平 武漢市中心醫院

杜光 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

范捷 武漢市第六醫院

何秀國 隨州市中心醫院

胡仁崇 湖北省醫院協會

胡松 武漢市第一醫院

姜瓊 咸寧市中心醫院

金桂蘭 宜昌市第一人民醫院

李德秀 湖北省中西醫結合醫院

李娟 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李志浩 國藥東風總醫院

劉東 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

劉輝 中國人民解放軍中部戰區總醫院

呂永寧 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

潘潔 襄陽市第一人民醫院

舒成仁 黃石市中心醫院

宋紅萍 武漢市第四醫院

唐曉霞 孝感市中心醫院

萬蒞 湖北省婦幼保健院

汪德銀 鄂州市中心醫院

王秀萍 華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院

王燕燕 宜昌市中心人民醫院

吳東方 武漢大學中南醫院

吳勝林 武漢市第五醫院

徐華 武漢兒童醫院

楊春云 恩施州中心醫院

楊遠榮 荊州市中心醫院

張美祥 黃岡市中心醫院

張明偉 湖北省第三人民醫院

章激 襄陽市中心醫院

趙利軍 十堰市人民醫院

周本宏 武漢大學人民醫院

秘書

郭潔茹 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

余恒毅 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院