異地就醫聯網結算背景下醫藥費用報銷差異性及影響因素分析*

李佳瑾，崔歡歡，盧靜，李天俊，馮海歡，孫麟

(四川大學華西醫院醫保辦公室，成都 610041)

隨著我國城鎮化進程的加快，人口流動增加，異地就醫需求日益增加。如果按照傳統的異地就醫報銷模式，參保患者不僅需要個人墊付全部醫療費用，還需要回參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。為緩解患者墊付壓力大、解決患者為報銷來回奔波這一民生問題，2009年12月，國家人社局印發《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》，提出推進區域統籌和建立異地協作機制，方便異地就醫參保人員的醫療費用結算，減少個人墊付醫療費用[1]。各地醫保經辦機構也積極開展探索如何為參保患者提供便捷的異地就醫醫保聯網結算服務。2014年10月，四川省開始實行省內異地就醫聯網結算。2016年底，四川省實現跨省異地住院就醫聯網結算，參保患者只需支付個人負擔部分，醫保支付部分由醫保經辦機構和醫療機構通過異地聯網平臺直接結算[2]。隨著異地就醫聯網結算的參保患者增加，有研究顯示，跨區域就醫患者普遍疾病負擔更重[3]，影響患者疾病負擔的主要因素為該患者參保地醫保報銷政策。由于各參保地區醫保報銷政策存在差異性，直接影響各地參保患者的報銷比例。本文以四川大學華西醫院(簡稱“HX醫院”)異地就醫聯網結算患者報銷相關數據為研究對象，分析本地及各參保地報銷比例的差異性及影響因素，為完善異地就醫政策和提高醫療保障的公平性提供數據支撐，進一步深化醫保支付制度改革。

1 資料與方法

1.1研究對象與數據來源 研究對象為2019—2020年HX醫院的成都市本地及異地就醫聯網結算的住院患者。數據來源為由HX醫院信息中心提供的共計135 338樣本病例數據。成都市為HX醫院所在地城市，樣本數據按醫保類型細分為城鎮職工、城鄉居民及省部級單位職工(簡稱“省醫保”)，共計103 214例。異地聯網數據未細化醫保類型，本文按患者參保地所屬城市和省份進行劃分。由于部分異地就醫聯網地區的結算人次數據量較少，本文選取省內異地就醫聯網結算(簡稱“省內異地”)患者人次排名前五的城市作為樣本，共計30 187例。選取跨省異地就醫聯網結算患者(簡稱“跨省異地”)人次排名前五的省份(或直轄市)作為樣本，共計1937例。

1.2研究方法

1.2.1醫保類型(參保地)報銷比例單因素分析 運用R軟件首先統計成都市、省內異地、跨省異地的報銷人次及構成比例，計算各地報銷比例的均值及標準差。然后分別對各地報銷比例進行檢驗和建模。采用方差分析法分別檢測成都市不同醫保類型(即省醫保、城鎮職工以及城鄉居民)，四川省內異地就醫聯網不同城市，跨省異地就醫聯網不同省份(直轄市)的聯網結算患者之間的醫保報銷比例是否存在顯著差異[4]。

1.2.2醫保類型(參保地)與病種類型報銷比例雙因素交叉分析 醫保患者報銷比例不僅受醫保類型和參保地的影響，還與不同的病種類型相關，為了研究醫保類型(參保地)與病種對患者報銷比例的交互影響，本文以兩個常見病種為例，研究不同病種，在成都市不同醫保類型以及不同參保地的報銷比例的差異。

1.2.3基于隨機森林的醫保報銷比例影響因素分析 除了受參保類型、各參保地醫保報銷政策和病種類型的影響，醫保患者報銷比例還與參保患者的其他屬性因素相關。包括人口學特征因素(患者的性別和年齡)，患者醫療費用(藥品、檢查、材料、治療及實驗室檢查等費) 和患者治療信息因素(病種類型和住院時間)。針對病種類型因素，本文按照世界衛生組織2016年公布的國際病種分類標準編碼ICD-10，將樣本數據的病案首頁出院診斷ICD-10編碼分為18個類型，并選擇人次排名前五的病種類型進行研究。病種類型分別為影響健康狀況和接觸衛生服務的因素(以下簡稱“影響健康狀態”)，腫瘤，循環系統，消化系統，肌肉系統。

在諸多因素中，合理選擇對報銷比例影響顯著的因素，真實反映各顯著因素與報銷比例之間的關系，可以為報銷比例的量化控制提供依據。本文運用隨機森林模型[5]，分別對成都市本地醫保、省內異地聯網和跨省異地聯網，建立關于醫保報銷比例與影響因素之間的非線性關系。基于擬合模型，評估各因素對醫保報銷比例影響的重要程度。基于擬合完成的隨機森林模型，本文描繪出各因素的變化對于報銷比例變化的量化關系圖。同時，描繪出兩個因素同時變化對報銷比例變化的交互影響圖。根據各關系圖和交互影響圖，本文直觀反映并分析各因素及因素之間對于報銷比例的影響。在模型擬合過程中，如果各因素方差較大，會嚴重影響模型擬合效果。為了降低由于各因素方差較大導致模型擬合失準，需要對各因素做數據變換。對數變換是一種常用的減少數據方差的變換方法。本文對連續型因素(年齡、住院時間以及費用數據)采用對數變換[6]。

2 結果

2.1各參保地報銷基本情況 成都市本地醫保報銷比例均值(標準差)為55.4%(19.7%)，其中按醫保類型細分的報銷比例均值(標準差)由高到低依次為省醫保、城鎮職工和城鄉居民，報銷比例分別為65.3%(17.6%)、58.4%(18.7%)和44.2%(17.9%)。其中，人次占比最高的為城鎮職工。省內異地醫保報銷比例均值(標準差)為52.6%(19.6%)，5個城市報銷比例的波動范圍為49.2%～65.40%，其中人次構成比最大的為樂山市，報銷比例均值(標準差)為51.10%(19.6%)。跨省異地醫保報銷比例均值(標準差)為53.0%(17.78%)，5個省(直轄市)報銷比例的波動范圍為34.9%～57.70%，其中人次構成比最大的為報銷比例均值最高為貴州省。各類患者人次和相應的醫保報銷比例的均值和標準差統計結果如表1所示。

表1 2019—2020HX醫院住院聯網報銷患者人次及報銷比例情況 Tab.1 the number of 2019-2020 HX hospital inpatient online reimbursement and reimbursement proportion

2.2醫保類型(參保地)差異性分析 分別對成都市本地城鎮職工，城鄉居民和省醫保之間的報銷比例，省內異地各城市之間的報銷比例以及跨省異地各省(或直轄市)之間的報銷比例進行F檢測。從檢驗的結果看出，成都市本地城鎮職工、城鄉居民和省醫保之間，省內異地各城市之間，以及跨省異地各省(直轄市)之間的報銷比例均差異有統計學意義(P值趨近于0)。

2.3醫保類型(參保地)與病種類型報銷比例差異性交叉分析 為了直觀比較不同病種在不同城市的報銷比例差異，本文選取常見病種冠心病和胃息肉，比較兩者在不同地區的報銷比例差異。表2所示，冠心病報銷比例普遍高于胃息肉報銷比例。說明了不同醫保類型和不同參保地消化系統病種的報銷比例均偏低。從成都市、省內異地和跨省異地3個區域來看，成都市相較于省內異地和跨省異地，冠心病的報銷比例(70%)與胃息肉(52%)的差異最明顯，相差18%。不同病種在不同省份報銷比例的差異明顯不同，例如，湖北省冠心病和胃息肉的報銷比例分別為59%和52%，但貴州省二者比例為68%和38%。省內城市之間兩病種報銷比例的差異也明顯不同。可以看出冠心病和胃息肉的報銷比例在各地的差異與各地的醫保報銷政策密切相關。另外，無論冠心病還是胃息肉，成都市報銷比例的波動較省內異地和跨省異地波動范圍更小。進一步說明了報銷比例受參保地影響。由于統計結果的精準性與樣本數量有關，跨省異地結算人次較少，研究結果可能存在一定的誤差。

表2 各地冠心病、胃息肉報銷比例 Tab.2 Reimbursement proportion of coronary heart disease and gastric polyps in various regions

2.4各地報銷比例影響因素分析

2.4.1成都市本地醫保患者報銷比例影響因素分析 采用隨機森林模型對成都市本地樣本數據進行擬合。模型擬合準確度(R2)為75%[7]。基于隨機森林模型，各因素對報銷比例影響的重要程度前七位如表3所示[8]。對報銷比例影響最大的因素為醫保類型。因為不同的醫保類型對應不同的醫保政策，而不同的醫保政策采用不同的計算公式計算得出患者的醫保報銷比例。在醫保類型之后，影響報銷比例的因素依次為藥品費用、檢查費用、病種類型、化驗費用、治療費用、材料費用。

表3 各因素對成都市本地醫保報銷比例影響因子 Tab.3 Influence factors of various factors on local medical insurance reimbursement proportion in Chengdu city

不同醫保類型和不同因素對報銷比例的交互作用如圖1所示。對成都市本地3種醫保類型，報銷比例隨著藥品費用的增加逐漸增加，隨著檢查費用的增加，明顯下降。隨著材料費用的增加，城鄉居民和城鎮職工的報銷比例均呈下降趨勢。化驗費用在某閾值范圍內對報銷比例影響不明顯。治療費用的變化對報銷比例無顯著影響。從圖1中看出，城鄉居民的趨勢變化與其他兩種醫保類型的趨勢變化差異較大。這與成都市的醫保報銷政策密切相關。城鄉居民是主要按購買檔次報銷，省醫保和城鎮職工主要按年齡比報銷。另外，3種醫保類型對于藥品費用均按藥品目錄進行比例報銷，跟藥品費用多少沒有直接關系。城鄉居民和城鎮職工的材料費用按費用階梯進行報銷，材料費用越高報銷比例越低，省醫保的材料費用類似藥品費用按比例進行報銷，跟材料費用多少沒有直接關系。

圖1 成都市各費用因素對各醫保類型報銷比例的影響 Fig.1 Influence of various expense factors on reimbursement proportion of various medical insurance types in Chengdu city

2.4.2省內異地聯網醫保患者報銷比例影響因素分析 對省內異地聯網樣本數據采用隨機森林模型進行擬合。模型擬合準確度(R2)為55%。基于隨機森林模型，各因素對報銷比例影響的重要程度前7位如表4所示。對報銷比例影響最大的因素為參保地政策因素，其后依次為藥品費用、患者年齡、病種類型、檢查費用、治療費用、化驗費用。

表4 各因素對省內異地聯網醫保報銷比例影響因子 Tab.4 Influence factors of various factors on the reimbursement proportion of remote online medical insurance in the province

不同省內異地城市和不同因素對報銷比例均值的交互作用如圖2所示。報銷比例對于省內各城市均隨患者年齡和藥品費用的增加而增加。不同的是，當藥品費用超過某閾值，報銷比例趨于穩定。報銷比例對于檢查費用的增加在一定范圍內趨于穩定，但當檢查費增加超過某個閾值，報銷比例隨著檢查費用的增加明顯降低。相較患者年齡、藥品費用，化驗費和治療費對報銷比例的影響較小。值得關注的是樂山州報銷比例的趨勢與其他城市趨勢差異較大。其原因可能為樂山州報銷政策和財政補貼相關。排除樂山州以外，廣元市，內江市，樂山市報銷比例趨勢相近，綿陽市報銷比例略高于其他幾個城市。

圖2 省內聯網各種因素對報銷比例的影響 Fig.2 Influence of various factors of provincial intranet on reimbursement proportion

2.4.3跨省異地聯網醫保患者報銷比例影響因素分析 對跨省異地聯網樣本數據采用隨機森林模型進行擬合。模型擬合準確度(R2)為65%。基于隨機森林模型，各因素對報銷比例影響的重要程度前七位如表5所示。對報銷比例影響最大的因素為參保地政策因素，其后依次為藥品費用、病種類型、患者年齡、治療費用、材驗費用、化驗費用。

表5 各因素對跨省聯網醫保報銷比例影響因子 Tab.5 Influence factors of various factors on the proportion of inter provincial online medical insurance reimbursement

不同跨省異地省份(直轄市)和不同因素對報銷比例均值的交互作用如圖3所示。報銷比例對于各省份均隨患者年齡的增加而增加。報銷比例對于藥品費用的變化在一定范圍內相對平穩，當藥品費用超過某個閾值，報銷比例隨著藥品費用的增加而小幅增加后趨于平穩。報銷比例隨著治療費用的增加在一定范圍內增長明顯，當治療費用超過某個閾值報銷比例趨于平緩。報銷比例隨著材料費用的增加在一定范圍內保持穩定，當材料費增加超過某個閾值，報銷比例隨著材料費用的增加急劇下降。化驗費用的增加相對其他因素對報銷比例影響較小。總體來看，重慶和湖北的報銷比例趨勢相似，貴州，甘肅和新疆三省報銷比例趨勢相似。

圖3 跨省聯網各種因素對報銷比例的影響 Fig.3 Influence of various factors of inter provincial networking on reimbursement proportion

3 討論

3.1有效合理控制醫藥費用 據本研究結果顯示，無論是成都市本地、還是省內和跨省異地參保患者的報銷比例相較其他類型費用而言，均與藥品費用存在較大關聯，并且在趨勢上與報銷比例呈正相關趨勢。這說明藥品費用越高，醫保基金支付費用越高。這與2017年啟動公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成和調整醫療服務價格，以及2017年開始啟動新版藥品目錄，準予支付的藥品較原藥品目錄增加了363種藥品，拓寬了藥品支付范圍等這一系列醫藥改革政策存在較大關系[9]。同時，隨著納入醫保報銷的國家談判藥品日益增多，患者的使用量也在同步增加。在減輕患者個人負擔的同時也對醫保基金的控制帶了新的挑戰。首先應當繼續將藥品費用控制政策作為監管重點，同時完善對醫院及醫務人員的監管制度，重點監控高價藥品不合理使用情況、建立省級平臺的處方點評制度等，遏制誘導需求；其次，對于醫院來說，取消藥品加成政策使藥品從可獲得利潤的收入來源轉變為運營成本，應加快推進公立醫院改革，在加大財政投入的基礎上合理調整醫療服務價格；同時，倡導公立醫院提供價值醫療，及時轉變管理理念，加強用藥管理的自覺性和積極性[10]。另外，從醫療保險管理的角度，應合理制定談判藥品的醫保支付限定范圍，保證醫保基金的安全、高效使用，加大醫保監管力度，充分利用信息系統，提高監管效率和質量[11]。

3.2積極推進按醫保支付方式改革 據本研究結果顯示，除醫保類型和參保地政策對各地報銷比例影響外，成都市本地中病種類型對報銷比例的影響低于藥品費用和檢查費用兩項指標。省內異地聯網中病種類型對報銷比例的影響低于藥品費用和年齡兩項指標。

跨省異地聯網中病種類型對報銷比例的影響低于藥品費用。這在一定程度上反映醫保支付與疾病類型關聯度不高，進而反映支付方式的單一化。由此可見，目前的現實情況跟全面實行以病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式的目標尚有一定差距。按病種付費能有助于控制醫療費用，保障醫保基金安全，提高參保患者的報銷水平。在全國聯網結算全面鋪開的背景下，應積極推進按醫保支付方式改革，加快推行按病種付費為主的并與人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費，鼓勵實行按疾病診斷相關組付費(DRGs)方式[12]。

3.3加強異地就醫監管，規范醫療服務行為 從本文的研究結果來看，省內異地聯網的各城市報銷比例最大和最小的差異超過10%，跨省異地聯網各地區報銷比例最大和最小的差異超過20%，均差異有統計學意義。這一差異與異地就醫聯網報銷政策密不可分。異地就醫聯網報銷政策涉及眾多利益相關者，該政策的完善需要參保地、就醫地兩地經辦機構及參保人等主體的參與和支持。在“參保地待遇、就醫地目錄”的結算原則下，由于醫保信息不對稱、地區間醫保支付政策的差異性等原因導致異地就醫監管困難，異地就醫患者發生“過度醫療”的風險更高，患者經濟負擔加重，從而導致異地就醫醫療費用不合理增長[13]。因此，需要加強對異地就醫的醫保基金監管，建立有效的異地監管機制，規范醫療服務行為，杜絕不合理用藥、不合理診療的現象。從而減輕患者的醫藥費用負擔，維護醫保基金安全、促進醫保基金合理使用，控制醫療費用的不合理增長[14]。