醫保藥品目錄調整和集采政策影響下2型糖尿病患者門診費用及自付費用變化分析*

楊芳，李天俊，滕世偉，馮海歡，盧靜，張鼎萍，孫麟

(四川大學華西醫院醫保辦公室，成都 610041)

糖尿病是由各種環境和遺傳等因素共同引起的慢性代謝性非傳染性疾病。患者需長期通過藥物控制血糖水平，同時還需要防治并發癥[1]。最近幾年來，我國糖尿病發病率不斷升高，糖尿病患者總數居世界首位[2]，成為繼腫瘤、心腦血管疾病之后嚴重威脅國民健康的第三大慢性非傳染性疾病，給患者及其家庭帶來了極大的負擔。在糖尿病患病人群中，2型糖尿病患者占90%以上[1]。2017年9月，國家公布了新版醫保藥品目錄，將部分口服降糖藥和并發癥用藥等新納入醫保目錄，并對部分藥品的甲乙類或者報銷限制條件進行了調整。2019年4月，國家執行藥品集中采購(下稱集采)政策，將調脂藥等納入集采。2019年11月，國家將部分胰島素用藥等納入醫保藥品目錄。在上述醫保、醫藥政策執行后，2型糖尿病患者門診醫療費用及自付費用變化如何？筆者在本文基于實際數據分析并提出思考與建議。

1 資料與方法

1.1資料來源 以2017—2020年成都市某三甲醫院門診定點治療的本市醫保2型糖尿病患者為對象(僅申請門特2型糖尿病1個病種)，從院內信息系統調取患者特征數據、醫療費用及醫保報銷明細數據(包括全自付費用、實際自付費用)。本文所述總費用均為每一個周期(3個月)的結算費用合計。全自付費用為結算周期內醫保目錄外的醫療費用。實際自付費用為結算周期內，總費用減去醫保報銷的費用后，患者實際支付的費用。

排除標準：剔除總費用低于5%和高于95%百分位數的極端數據，剔除信息系統因素所致結算總費用與明細項目合計費用不等的數據(視為系統異常數據)以及患者治療周期方案及費用完全一致的數據(視為重復數據)。

1.2研究方法 將費用周期處于2017年8月31日24：00之前定為“醫保藥品目錄調整前”(階段1)，2017年9月1日00：00—2019年3月31日24：00之間定為“第一次醫保藥品目錄調整后”(階段2)，2019年4月1日0：00—2019年12月31日24：00之間定為“集采政策執行后”(階段3)，2020年1月1日0：00及之后定為“第二次醫保藥品目錄調整后”(階段4)。分析不同特征、不同政策階段患者總費用及自付費用變化情況，不同政策階段不同類別費用變化情況、主要藥物總費用變化情況，以及相應的影響因素，推斷醫保藥品目錄調整和集采政策對2型糖尿病患者門診費用及自付費用的影響。

1.3統計學方法 采用SAS9.3版軟件對數據進行預處理和統計分析。對各項費用數據根據成都市全年居民消費價格指數(CPI)進行調整后分析，對不同特征和政策階段費用情況、主要藥物總費用情況采用描述性分析，費用差異采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。對總費用、全自付費用和實際自付費用進行對數轉換以滿足正態分布，再采用多重線性回歸模型分析其影響因素。以α=0.05作為檢驗水準。

2 結果

本研究調取結算數據5721例次，按排除標準剔除后，最終納入分析共計4984例次。平均年齡為(56.90±12.17)歲，男性占比60.98%，城職醫保占比88.22%。

2.1不同個體特征患者總費用及自付情況 根據成都市國民經濟和社會發展統計公報CPI數據對各項費用調整后納入分析(2017年、2018年、2019年、2020年CPI分別為102.0，101.4，102.8，102.5，以2017年為基期進行調整)。分析結果見表1。

表1 不同特征2型糖尿病患者門診費用與自付費用情況 Tab.1 Outpatient expenses and self-funded expenses of patients with type 2 diabetes with different characteristics (unit：yuan)

①總費用：男性周期結算總費用為1921元，高于女性；年齡≥70歲組費用最高為2080元；城職醫保組為1941元，高于城鄉醫保組；有并發癥者較無并發癥者高(其中并發周圍神經病變和微循環障礙的最高，分別為2662元，2506元)，并發癥≥3個者最高為2892元；伴隨肥胖者更高；階段2和階段4費用最高為1962元，政策階段3為1916元，階段1最低為1767元。除性別和并發心腦血管疾病外，其余因素均差異有統計學意義。

②全自付費用：年齡≥70歲組最高為224元；城鄉醫保組高于城職醫保組；并發周圍神經病變、微循環障礙、腎病者均較無相應并發癥者高，有1個、2個并發癥者分別為239元、367元；伴隨肥胖者為218元，較無肥胖者高；4個政策階段中，階段3最低為22元，階段2最高為315元。政策階段的差異有統計學意義。

③實際自付費用：≤40歲組最高為831元，>60歲組的最低為802元；城職醫保組高于城鄉醫保組；并發周圍神經病變、微循環障礙、腎病者實際自付費用分別為832，822，830元，均較無并發癥者高；并發癥數越多，實際自付費用越高，伴隨肥胖者較無肥胖者更高。政策階段差異有統計學意義。

2.2不同政策階段具體類別費用情況 患者門診費用主要為西藥費用，階段1—4中西藥費中位數分別為：1620，1795，1783，1799元，主要為口服降糖藥、胰島素、并發癥用藥、調脂藥、降壓藥費用。4個階段中，口服降糖藥費用逐漸增高(分別為903，963，1120，1143元)，胰島素費用整體上升(分別為826，821，785，922元)，并發癥用藥費用整體上升(分別為454，548，509，637元)，調脂藥、降壓藥下降明細。周圍神經病變用藥和微循環障礙用藥是并發癥中的主要費用。見表2。

表2 不同政策階段2型糖尿病患者門診總費用中不同類別費用情況 Tab.2 Different types of expenses in the total outpatient expenses of patients with type 2 diabetes in different policy stages元

2.3不同政策階段主要藥物總費用變化情況 分析4個階段不同類別藥物總費用變化顯示，各階段中，口服降糖藥總費用排第一、二位的分別是α-葡萄糖苷酶抑制劑和雙胍類，但階段4較階段1，α-葡萄糖苷酶抑制劑占比下降了18.84%(2019年6月后開始上升，2020年4月后開始下降)，雙胍類占比增長了5.97%(2019年4月后開始明顯上升)；磺酰脲類衍生物占比下降了11.53%(2020年4月后明顯下降)；二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物占比逐步增長(階段4中分別為20.32%，11.23%，排序分別為第三位、第四位)，該兩類藥物分別從2018年10月、2018年7月進院使用并不斷增加，2020年1月后增幅更明顯。胰島素總費用從高至低依次為長效、預混、短效和中效，排序無變化，但長效類占比增長了2.52%(2019年6月開始上升，2020年1月后增長更明顯)。并發癥用藥總費用中，周圍神經病變用藥醛糖還原酶抑制劑費用始終排第一位，治療微循環障礙的酶類藥物占比增長了4.60%。調脂藥和降壓藥中，HMG-CoA還原酶抑制劑占比下降了35.42%，血管緊張素Ⅱ拮抗劑的單方藥占比下降了34.44%(均從2019年4月開始下降)。見表3。

表3 不同政策階段2型糖尿病患者門診主要藥物費用情況 Tab.3 Outpatient main drug costs for patients with type 2 diabetes in different policy stages

2.4不同政策階段2型糖尿病患者費用及自付費用多因素分析 將總費用、全自付費用、實際自付費用對數轉換后作為因變量，將特征變量及政策階段作為自變量擬合多重線性回歸模型(并發癥數和政策階段以亞變量納入模型)。結果顯示，性別對各項費用均差異無統計學意義。

根據標準化估計值，對于總費用，控制其他因素后，有1個、2個并發癥者，其總費用較無并發癥者分別增加了1.391個單位、1.221個單位，有周圍神經病變者增加了1.119個單位，肥胖者增加了1.112個單位；從政策階段看，階段2較階段1增加了1.051個單位，階段3較階段2降低了0.011個單位，階段4較階段3增加了0.021個單位。對于全自付費用，階段2較階段1增加了1.070個單位，階段3較階段2降低了1.768個單位，階段4較階段3降低了0.160個單位。對于實際自付費用，年齡、醫保類型、并發周圍神經病變、并發心腦血管疾病、并發癥數(1個或2個)、肥胖、政策階段(階段2～4)均差異有統計學意義；從不同政策階段看，階段2較階段1實際自付費用降低了0.936個單位，階段3較階段2降低了0.096個單位，階段4較階段3增加了1.913個單位。見表4。

表4 2型糖尿病患者總費用及自付費用影響因素回歸模型估計結果 Tab.4 Estimated results of regression model of total expenses and self-funded expenses factors for patients with type 2 diabetes

3 討論

3.1門診2型糖尿病患者門診費用與自付費用總體情況 本研究顯示，男性結算人次占比多于女性，主要為40歲以上人群，符合2型糖尿病患病人群特征分布[1]。城職醫保結算人次占比高于城鄉醫保，考慮與該三甲醫院所處地理位置為主城區有關。

從不同特征看，控制政策階段等因素后，城職醫保患者總費用較城鄉醫保增加了1.083個單位，實際自付費用降低了0.952個單位，其原因考慮為前者經濟負擔能力更高所致個體選擇趨向不同，以及基礎報銷比例更高、實際自付更低[3]。控制其他因素后，年齡增加一個單位，實際自付費用降低了0.894個單位，與城職醫保患者報銷比例隨年齡增加有關。有并發癥的患者，其總費用、全自付費用、實際自付費用分別增加了1.391個單位、1.183個單位、1.052個單位，說明并發癥是患者醫療費用及疾病負擔更高的重要因素[4]。結合并發癥用藥費用看，主要為治療周圍神經病變及治療微循環障礙的藥物費用；伴隨肥胖的患者，其醫療費用增加了1.112個單位，全自付費用和實際自付費用分別增加了1.068個單位、1.060個單位，表明社會應該對2型糖尿病伴并發癥的患者，特別是并發周圍神經病變、微循環障礙的患者，以及伴隨肥胖的患者給予更多預防與控制及降低疾病負擔的關注[5]，并針對相關危險因素，制定整體性優化管理和防控策略，以避免給社會及患者帶來更多的疾病負擔[6]。

3.2醫保目錄調整對2型糖尿病患者門診費用及自付費用的影響 從不同政策階段總費用看，階段2(即2017年9月新版藥品目錄執行后)總費用較階段1上漲了11.04%，階段4(即2020年1月新版藥品目錄執行后)較階段3上漲了2.40%，全自付費用分別上漲了94元和128元。具體看，階段2主要為并發癥用藥增長了20.82%，口服降糖藥增長了6.66%，調脂藥增長了5.47%。考慮原因為2017年9月部分雙胍類、磺酰脲類衍生物、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑啉二酮類、格列奈類、二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制劑等口服降糖藥，治療周圍神經病變用藥依帕司他、硫辛酸，治療微循環障礙的胰激肽原酶，以及部分調脂藥納入醫保報銷范圍[7]。階段4主要為胰島素費用增長了137元(增幅17.41%)，并發微循環障礙用藥增長了137元(增幅27.50%)，主要為該次目錄調整將部分胰島素用藥納入醫保報銷，且限定支付條件調整[8]。該情況表明醫保藥品目錄調整對患者就醫用藥選擇有重要影響[9]。

根據主要藥物總費用變化時間點看出，降糖藥DPP-4抑制劑在2017年9月納入醫保目錄后，該醫院實際于2018年10月開始進院使用，其后醫療總費用持續上升至口服降糖藥中的第三位，主要與該藥品臨床療效有關[10-11]。提示醫院應進一步簡化藥品進院審批流程、提高審批效率，促進參保患者在新藥品目錄執行后能夠及時享受到相應報銷政策[12]。2018年7月胰高血糖素樣肽-1(glucagon like peptide-1，GLP-1)類似物進入該院使用，2020年1月納入醫保藥品目錄后，其醫療總費用排位上升至第四位。王衛東等[13]證實GLP-1類似物聯合二甲雙胍治療老年肥胖2型糖尿病患者效果明顯，血糖控制效果好、安全性高，可延緩糖尿病進程。同時，最新診療指南也顯示，若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中[1]。提示醫保藥品目錄調整應緊密結合臨床診療指南，將療效好并具備經濟效益的藥品優先納入醫保支付范圍。在階段4中，調脂藥費用下降了52.9%，新出現鈉葡萄糖協同轉運蛋白2(sodium glucose cotransporter 2，SGLT2)抑制劑醫療費用，主要與2019年醫保談判藥納入醫保藥品目錄相關，后期該口服降糖藥總費用有可能進一步增加[14]。

多因素分析結果顯示，第一次醫保藥品目錄調整，患者總費用增長了1.051個單位，實際自付費用下降了0.936個單位，說明該次目錄調整后2型糖尿病患者總費用上漲，患者疾病負擔實際下降。第二次醫保藥品目錄調整，總費用較前一階段的增幅較小(0.021個單位)，主要為談判降價方式納入醫保報銷，整體上控制了醫療費用的增長；該階段患者全自付費用下降了0.160個單位，實際自付費用增長了1.913個單位，考慮主要原因為部分用藥報銷限定適應證條件，患者存在臨床治療需要但尚未達到醫保報銷限定條件，故需自費承擔，提示醫保藥品目錄調整時，充分切合臨床實際、制定合理的醫保報銷限定條件，是降低患者疾病負擔的重要因素[13，15]。

3.3集采政策對2型糖尿病患者門診費用及自付費用的影響 結合不同類別費用看出，集采政策執行后(階段3)，調脂藥費用下降了327元(降幅64.1%)、降壓藥下降了187元(降幅54.8%)。2019年4月該三甲醫院所在城市開始執行國家藥品集采政策試點，調脂藥、降壓藥價格大幅下降[16]。根據多因素分析結果，該階段患者總費用較上一階段降低了0.011個單位，全自付費用降低了1.768個單位，說明集采政策降低了患者疾病負擔[17]。

從具體費用構成看，在不同政策階段，2型糖尿病患者費用主要為口服降糖藥、胰島素及并發癥用藥費用，若后期通過集采政策或談判藥方式進入醫保目錄，2型糖尿病患者醫療費用與疾病負擔有望進一步降低[18]。階段3不同類別費用中，并發周圍神經病變用藥費用減少了376元(降幅47.9%，階段4持續保持該水平)，可能與2019年3月起四川省執行“三醫監管”政策，藥物臨床應用管理進一步加強，醫師個人用藥意識與行為轉變有關，也說明控制總費用上漲、降低2型糖尿病患者疾病負擔，需充分建立醫師合理用藥的意識和內生動力，發揮醫療、醫保、醫藥聯動作用[19]。

3.4本研究的優點與不足之處 本研究基于實際數據分析說明醫保藥品目錄調整和集采政策下門診2型糖尿病患者費用及自付費用變化情況，具有一定的政策影響分析意義，對后期2型糖尿病患者門診費用控制和負擔降低關注點的選定具有參考價值。不足之處為，因費用明細項目數據為敏感數據，本研究僅能納入1家三甲醫院數據進行分析，結論外推時需擴大數據分析范圍。