慢性眼部移植物抗宿主病相關干眼的研究與治療現狀

梁 媛，徐 哲

0引言

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是一種治療多種血液系統惡性腫瘤的方法，allo-HSCT術后的主要并發癥為移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)。其中，眼部移植物抗宿主病(ocular graft-versus-host disease，oGVHD)是造血干細胞移植后影響患者的最常見和長期并發癥之一。雖然很常見，但目前并沒有廣泛接受的指南可用于其管理，也沒有完全令人滿意的治療方案。oGVHD的預防性治療策略尚未開發，通常是在發生了永久性的眼部組織變化和表面損傷后根據癥狀開始治療[1]。oGVHD可影響眼表系統的所有組織結構，包括淚腺和瞼板腺、角膜、結膜、眼瞼、鼻淚管和淚液。眼睛干澀、分泌物增加、畏光和流淚是慢性oGVHD最常見的癥狀。oGVHD相關干眼是一個多因素的過程，涉及淚腺和結膜的破壞和纖維化，導致淚膜缺乏和不穩定[2]。嚴重的干眼、持續的炎癥和(或)視力喪失對患者的生活質量及日常活動能力造成了極其嚴重的影響[3]?？紤]到現在移植受者的數量不斷增加，預計在不久的將來會有更多的GVHD患者。因此，如何緩解癥狀以提高患者生存質量是當務之急，然而，目前針對oGVHD暫無特效藥物，臨床治療主要集中在潤滑和控制引流、淚液蒸發和眼表炎癥。oGVHD除眼表的損害外，還可導致白內障，影響眼后節，引起葡萄膜炎、視網膜毛細血管異常改變、視網膜出血、視盤水腫等，但其發生率顯著低于眼表病變[4]，本文主要就oGVHD及其相關干眼的現階段治療現狀及未來展望進行綜述。

1流行病學

常見的血液系統腫瘤主要包括各類白血病、多發性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征及惡性淋巴瘤。根據中國國家癌癥中心2015年數據，血液系統腫瘤的發病率和病死率均位居惡性腫瘤前十位，隨著血液系統疾病研究取得的進步，部分血液惡性腫瘤患者5a生存期上升至60%～90%[5]。allo-HSCT被普遍用于治療惡性血液系統疾病，多數allo-HSCT治療可較大程度延長患者的生命周期，但allo-HSCT治療后患者發生GVHD的概率仍然很高，既便是從匹配相容性較高的親屬獲得供體進行移植，慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的發病率也將近50%[6]。allo-HSCT術后30%～60%的患者會發生慢性oGVHD[7]。

2 oGVHD的發病機制

一般來說，GVHD發展的第一階段是組織損傷引起的早期炎癥，第二階段是慢性炎癥引起的胸腺損傷及B細胞和T細胞免疫失調，最終導致組織纖維化[8]。oGVHD患者的眼表炎癥及淚腺纖維化可導致淚液分泌不足，淚液缺乏，淚膜不穩定[9]。就病理生理學而言，目前認為主要是T細胞相關的炎癥過程、細胞凋亡和纖維化導致干眼等眼表疾病的發生[10]。Th1相關的趨化因子已在cGVHD患者的結膜中得到鑒定[11]。Th1細胞亞群在急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease，aGVHD)的發病中起關鍵作用，而Th2細胞可能在cGVHD的發病中起關鍵作用[12]。外周血干細胞(PBSC)已經在很大程度上取代了骨髓用于自體移植和多數異體移植，但PBSC中含有T細胞，可以增加GVHD的發病率，延長其病程[13]。因此，GVHD的預防性治療通常針對供體T細胞耗竭及其活性的干擾或其增殖的抑制[2，14-15]。

oGVHD的發生是多因素共同作用所致，包括瞼板腺功能障礙、免疫抑制治療和allo-HSCT術后的化療引起的眼部毒性的綜合作用[16]。淚腺是oGVHD發病的重要眼部靶點[17]。淚腺纖維化和細胞外基質過度產生是oGVHD的特征。組織學研究顯示，淚腺廣泛破壞，淚腺小管泡狀腺和導管組織萎縮及纖維化，CD34+間質成纖維細胞增多，伴輕度淋巴細胞浸潤，這種結膜和淚腺的破壞及其纖維化的多因素疾病過程導致淚液分泌減少和淚液缺乏狀態，進而導致干燥性角結膜炎(KCS)[2，15]。Hayashi等[18]在1例同時存在急性和慢性oGVHD癥狀的重疊綜合征患者的結膜上采集的假膜組織進行病理觀察，發現免疫細胞浸潤、纖維蛋白樣變性、成纖維細胞和紡錘形細胞及纖維化，這也證實了oGVHD的病理變化。與未發生纖維化的眼睛相比，發生瞼板下纖維化的眼睛具有更嚴重的干眼表現，且結膜麗絲胺綠染色也與瞼板腺纖維化程度具有顯著的相關性，瞼板腺纖維化程度越重，結膜麗絲胺綠染色評分越高[19]。Shimizu等[20]研究證實oGVHD患者的眼表微生物比非oGVHD患者和對照組(無干眼或其它眼表疾病)的更多樣化，表明微生物的交替也參與了慢性oGVHD的致病過程。

3 oGVHD的診斷和嚴重程度評判指標

慢性oGVHD患者大多有嚴重的眼表疾病，可累及淚腺、結膜、眼瞼和角膜。干眼是oGVHD的標志性表現，oGVHD相關干眼患者常具有瞼板腺萎縮、結膜瘢痕、淚小點自發性閉塞和瞼球黏連等特征性表現。目前，對于oGVHD相關干眼的診斷國內外還未有統一的標準。有學者對于干眼的診斷方式和干眼程度的評判指標進行了研究，已有研究確定了用于建立oGVHD的診斷和反應評估的可靠測試，如某些淚液細胞因子，包括細胞間黏附分子-1( ICAM-1)、白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-7和表皮生長因子(EGF)等，上述細胞因子有望成為新的慢性oGVHD診斷標志物和作為反應慢性oGVHD嚴重程度的指標[21]。另有一種新的客觀的數字圖像分析技術可用于干眼中角膜染色的定量評估和形態學特征觀察，可用于鑒別干燥綜合征和oGVHD[22]。也有相關研究證實，角膜熒光素染色和眼部癥狀而非Schirmer試驗可作為慢性oGVHD對治療反應的指標[23]。研究發現，淚液中血管內皮生長因子和基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)的水平對鑒別同種異體干細胞移植后的oGVHD具有重要意義[24]。另有研究報告了oGVHD患者的淚液蛋白質組學特征，并確定了許多獨特的在oGVHD患者淚液中差異表達的蛋白質，證明了淚液蛋白質可作為oGVHD生物標志物的潛力[25]。

4 oGVHD的治療

迄今為止，慢性oGVHD相關干眼尚無標準的治療方法，現有的治療方法選擇有限，主要分為局部治療和全身治療。局部治療主要包括免疫抑制治療和改善癥狀兩方面，可選擇的局部治療方案包括局部使用皮質類固醇、環孢素、自體血清、潤滑滴眼液和眼膏、淚腺點封堵等[26]。全身性的放化療和糖皮質激素等藥物治療可預防oGVHD的發生，但不良反應明顯，進行全身治療后，oGVHD也可能持續存在[27]。出現嚴重、頑固或復雜的情況如角膜上皮糜爛或角膜潰瘍、穿孔時，外科手術治療是必要的選擇。

4.1局部免疫抑制治療GVHD導致的眼表疾病與眼表炎癥和淚腺功能障礙有關。炎癥在GVHD眼表疾病的發病機制中起著至關重要的作用，抗炎藥物如皮質類固醇、環孢素(CsA)和他克莫司(FK506)滴眼液等常用于相關疾病的治療。局部藥物治療在oGVHD的治療中發揮重要作用，有助于減輕局部癥狀和炎癥。

4.1.1皮質類固醇因皮質類固醇具有抗淋巴細胞、抗炎和促凋亡的特性，其可作為oGVHD的一種治療藥物，但鑒于其廣泛的感染性和非感染性并發癥，長期使用應逐漸減少[14]。此外，也有研究表明oGVHD患者對局部使用低劑量皮質類固醇的治療方案反應較差[28]，且長期使用皮質類固醇導致的白內障和青光眼并不少見[29-30]。針對一些長期使用皮質類固醇而導致依賴性或難治性的患者可選擇體外光化學療法(extracorporeal photochemotherapy，ECP)，該療法是一種基于血液單采的免疫調節治療方法，抽取患者外周血分離白細胞，提取的白細胞在體外用光敏劑8-甲氧基補骨脂素(8-MOP)進行處理，并進行長波紫外線(UVA)照射，再回輸入患者體內，能夠產生免疫抑制作用，并具有抗炎特性，有助于防止移植物排斥，可能具有更好的療效和更低的毒性，可作為oGVHD的補充療法[14]。

4.1.2他克莫司他克莫司作為鈣調神經磷酸酶抑制劑，其作用機制類似于CsA，但具有更高的免疫抑制效力，有助于減少眼表炎癥，并可以改善淚液生成減少的癥狀，其已被證明有益于oGVHD的治療[31-32]。他克莫司可作為慢性oGVHD患者嚴重干眼的一種治療選擇，同時可避免長期使用皮質類固醇導致的高血壓[33]。目前，除了視力模糊或輕度灼熱感外，尚無其他副作用被報道，因此他克莫司長期維持治療慢性oGVHD是安全有效的[31]。

4.1.3環孢素CsA的抗炎作用是通過抑制T細胞增殖和結膜中活化的T細胞產生淋巴因子來實現的。CsA可減少眼表面活化的T細胞數量，增加結膜的杯狀細胞密度，減少上皮細胞凋亡和促炎性細胞因子產生。眼表持續性炎癥和不可逆纖維化是有效治療oGVHD的障礙。研究表明，allo-HSCT術前，預防性應用CsA滴眼液可能有助于阻止疾病進展為持續的炎癥過程和隨之而來的不可逆轉的纖維化，從而抑制干眼進程，預防或減輕oGVHD的嚴重程度[34]。另有研究顯示，局部使用CsA可作為oGVHD的預防措施，移植后1a內給藥是安全可行的，可能會降低oGVHD的發生率[35]，但該研究結果尚需隨機試驗進一步證實。

4.2改善癥狀的藥物及手段局部使用角膜潤滑劑、人工淚液、自體血清滴眼液等可在一定程度上減輕干眼癥狀[36-38]。睡前頻繁使用人工淚液和黏性軟膏不僅能達到最佳潤滑效果，還能稀釋淚膜中的炎癥介質[29]。為了避免含磷酸鹽或防腐劑的滴眼液引起的角膜鈣化和細胞毒性，通常使用不含防腐劑和磷酸鹽的人工淚液以滋養和保護上皮細胞，減少淺表點狀角膜炎[39]。此外，為了改善瞼緣炎和瞼板腺功能障礙，建議患者使用熱毛巾敷眼(每天2次)并用軟膏護理眼瞼。

4.2.1自體血清滴眼液自體血清滴眼液(autologous serum eye drops，ASED)比人工淚液更接近自然淚液，除了良好的潤滑作用，自體血清還可以改善癥狀和角膜敏感性，從而有助于增強角膜和結膜上皮的完整性[30]。有研究納入17例慢性oGVHD患者接受100%自體血清滴眼液治療，結果顯示100%自體血清滴眼液能有效改善眼表癥狀，提高視力[40]。法律規定自體血清滴眼液僅限于專門的中心使用，其可替代治療方案包括臍帶血清滴眼液或異體血清滴眼液。Na等[41]研究顯示，禁用自體血清時，來自健康家庭成員的同種異體血清可能也是一個很好的選擇。此外，對于接受過全身免疫抑制劑治療的GVHD患者，制備自體血清滴眼液的過程中，之前使用的全身免疫抑制劑可能仍存在于患者的血液中，局部使用自體血清滴眼液也許會帶來潛在的有益或有害的影響。Tahmaz等[42]研究表明，自體血清滴眼液中可檢測到GVHD患者口服的免疫抑制劑CsA和霉酚酸，但依維莫司和他克莫司并沒有被檢測到，這些藥物可能影響oGVHD的局部治療。然而，這種影響的程度還有待于進一步研究。

4.2.2自體血小板血漿滴眼液有研究比較了自體血小板富集型血漿滴眼液(PRGF)和自體血清在促炎環境中培養的眼表細胞的組織再生和抗炎能力，結果表明，在促炎因子IL-1β和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)作用下，PRGF干預的眼表成纖維細胞具有更強的再生和抗炎作用[43]。自體血小板裂解物(PL)富含多種生長因子，如血小板源性生長因子(PDGF)、血管內皮生長因子(VEGF)和成纖維細胞生長因子(FGF)，可改善干眼綜合征(DES)。研究發現，長期使用PL滴眼液治療oGVHD安全有效，從oGVHD的早期階段即可開始使用，防止眼部永久性損傷，提高生活質量[44]。

4.2.3角鞏膜接觸鏡有報道稱直徑14.0mm的角鞏膜接觸鏡(CLs)對難治性眼表疾病如oGVHD、Stevens-Johnson綜合征有良好的治療效果，可以作為治療嚴重的難治性眼表疾病的一種選擇[45]，且角鞏膜接觸鏡的耐受性良好[46]。PROSE(prosthetic replacement of the ocular surface ecosystem)是一種綜合治療方式，治療過程中角膜病?？漆t生和驗光師根據患者的眼表情況和形態個性化定制角鞏膜鏡。DeLoss等[47]研究表明PROSE治療對慢性oGVHD患者的視功能有顯著的改善作用。

4.3全身治療對于局部用藥無法控制眼部炎癥的患者必須使用全身免疫抑制治療。全身治療主要是針對全身各個系統的GVHD，多數對oGVHD同樣有效。糖皮質激素可全身使用，但通常不用于只有眼部表現者，其副作用會降低患者的生存率。外用曲尼司特通過抑制轉化生長因子-β(TGF-β)的產生可改善oGVHD相關干眼的癥狀和體征方面，可有效延緩oGVHD相關干眼的進展[2，48]。伊馬替尼可通過抑制PDGF受體通路抑制淚腺纖維化的進展，用于治療有纖維化特征的難治性cGVHD，但能否用于眼科治療尚需進一步探索[49-50]。

4.4其它相關治療

4.4.1相關蛋白An等[51]研究在裂隙燈下用移液管將人工淚液滴入患者下穹窿結膜內，同時指導患者眼球向各個方向轉動，1min后用微量玻璃毛細吸管從患者下穹窿結膜處收集眼表面沖洗液(ocular surface washings,OSW)，分析抗瓜氨酸蛋白自身抗體(ACPA)在眼表疾病中的作用，發現中性粒細胞是干眼患者眼表瓜氨酸蛋白的來源，oGVHD患者OSW中檢測到免疫球蛋白含量顯著增加，且存在數種ACPA。該研究提示，混合免疫球蛋白滴眼液可能是治療干眼的一種潛在的新型生物療法。

中性粒細胞壞死或凋亡后會形成一種特殊的結構，稱為中性粒細胞胞外殺菌網絡(neutrophil extracellular traps，Nets)，其是中性粒細胞重要的殺菌利器，存在于膿液中，中性粒細胞雖然已經死亡，但卻能通過這種方式繼續殺滅細菌。Nets和Nets相關蛋白參與oGVHD角膜上皮病變、結膜瘢痕形成、眼表炎癥和瞼板腺疾病的病理變化。因此，Nets相關蛋白作為生物標記物可能有助于鑒別干眼的病因，而亞抗凝血劑量的肝素滴眼液可清除Nets，且肝素還有抗纖維化和免疫抑制的作用，用于治療oGVHD安全有效[51]。

Ohigashi等[52]研究了一種使用維生素A偶聯脂質體(vitamin A-coupled liposomes，VA-liP)的新型抗纖維化局部療法，探討熱休克蛋白47(heat shock protein 47，HSP47)在oGVHD中的作用，VA-liP HSP47滴眼液可分布到淚腺，下調成纖維細胞中HSP47的表達，減少膠原沉積，恢復allo-HSCT術后淚液分泌功能，眼內注射VA-liP HSP47也可改善淚腺纖維化和干眼，故可作為預防和治療oGVHD的一種有前景的選擇。

4.4.2淋巴細胞炎癥反應和供體T細胞共同促進GVHD的發生，通過調節這兩個因素可以有效治療GVHD。BET抑制劑(bromodomain and extraterminal domain inhibitors，BETi)通過破壞巨噬細胞中促炎細胞因子的表達和抑制T細胞介導的促炎功能基因顯示出抗炎特性。研究發現，聯合應用BETi與調節性T細胞(Tregs)能夠抑制GVHD的發生[53]。也有研究發現在接受造血干細胞移植后，無GVHD的患者體內1型調節性T細胞(Tr1)水平升高，而重度GVHD者Tr1水平較低，表明Tregs可能是治療oGVHD的潛在的新途徑[54]。立他司特(Lifitegrast)是美國食品藥品監督管理局(FDA)批準的首個治療干眼的淋巴細胞功能相關抗原-1(LFA-1) 拮抗劑類藥物。一項回顧性隊列研究評估了Lifitegrast滴眼液對oGVHD患者的療效和安全性，結果表明，其可顯著改善oGVHD嚴重程度評分[55]，安全性和耐受性良好。

4.4.3細胞療法研究發現，造血干細胞移植術后發生oGVHD的患者角膜內皮細胞計數顯著下降[56]。另有研究發現，小鼠結膜下注射人骨髓間充質干細胞(hBMSCs)后可遷移并分化為角膜組織，表明hBMSCs是一種潛在的可以減輕oGVHD的細胞療法[57]。此外，Martínez-Carrasco等[58]通過結膜下注射hBMSCs能有效減輕角膜炎癥和鱗狀化生。因此，hMSCs的局部治療也是一種有前景的策略。Sanz等[59]研究表明，采用人類白細胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)完全相同的同胞供者去除了T細胞的外周血造血干細胞移植(PBSCT)可有效減少GVHD發生率。來自HLA相匹配供體的造血干細胞被移植到受體，供體具有免疫功能的T細胞將正常的宿主抗原識別為外源抗原，攻擊宿主的正常組織，導致GVHD。基于此，有研究將從同種異體造血干細胞供體中分離出來的角膜緣干細胞和結膜干細胞移植到此前接受此供體造血干細胞移植而患有嚴重oGVHD患者的眼表[60]，可以使眼表再生、促進愈合，且供者的免疫系統不會再將宿主抗原識別為異體。羊膜移植是治療急性Stevens-Johnson綜合征的一種新興技術，Ma等[61]根據患者眼眶大小用無菌靜脈輸液軟管量身定制一個起支撐作用的圓環，以允許適當的眼瞼閉合，同時又能放入穹窿內為宜，將5cm×10cm的羊膜從硝酸纖維素濾紙上剝離下來，基質面朝向皮膚，用6-0聚丙烯線固定于皮膚面，將上下眼瞼拉起，放入穹窿支撐環，剪除多余羊膜，用6-0聚丙烯線固定于下瞼皮膚面，該手術方法易于操作，且羊膜覆蓋范圍廣，覆蓋了眼瞼皮膚、瞼緣、瞼結膜、穹隆、球結膜、角膜，術后效果好，可最大限度減少眼部組織的縫合和操作，從而減少手術時間，可應用于包括嚴重的oGVHD等多種眼表疾病的治療。

4.4.4激酶抑制劑魯索利替尼(Ruxolitinib，Rux)是一種選擇性激酶抑制劑。Khoury等[62]研究發現Rux抑制Janus相關激酶(JAK)可以減少GVHD的發生，其可作為一種治療GVHD的有效的非甾體類藥物。酪氨酸激酶(SYK)參與急性和慢性GVHD的發生過程，使其成為預防GVHD的一個有吸引力的靶點。恩替普利替尼(entospletinib，ENTO)是第二代高選擇性SYK抑制劑，安全性高。研究發現，早期抑制SYK可改善GVHD小鼠的血液免疫細胞重建，延長存活時間，因此allo-HSCT術后早期給予ENTO可以預防GVHD[63]。此外，有學者提出GVHD的致病機制包括腎素-血管緊張素系統和內質網應激信號傳導，這有望作為新的治療藥物的作用靶點[64]，但仍有待于進一步的實驗驗證。

4.4.5衰老相關分泌表型細胞衰老是一種由外部或內部化學和物理損傷誘導的應激反應。細胞衰老的同時常伴隨著衰老相關分泌表型(senescence-associated secretory phenotype，SASP)的產生。SASP由促炎細胞因子、生長因子、基質重塑酶等一系列細胞因子組成，可導致機體慢性炎癥和疾病，并可以反作用于衰老細胞及其鄰近細胞，加速它們的衰老進程。炎癥反應參與了oGVHD的病理過程。Yamane等[65]研究發現，SASP的主要成分趨化因子9(CXCL9)在oGVHD患者淚腺中明顯升高，損傷應激誘導的細胞衰老產生的SASP與慢性oGVHD的發展之間存在潛在關聯，抑制SASP也許是一種新的治療思路。

4.4.6黃體酮凝膠Luo等[66]研究納入33例allo-HACT術后臨床確診oGVHD的患者，其中21例患者納入試驗組(1%黃體酮凝膠)，11例患者納入安慰劑組(包含賦形劑)，均接受每天2次、持續10wk的額頭藥物涂抹，與安慰劑組相比，試驗組眼部癥狀嚴重程度顯著降低，10wk后角膜熒光素染色也明顯減少，表明黃體酮治療中、重度oGVHD的有效性和安全性，其可在10wk內顯著改善眼部體征和癥狀。1%的黃體酮是一種無味的凝膠，對皮膚沒有刺激，且不通過眼部給藥，不會引起眼部刺激，因此依從性非常好，是一種安全有效的新療法。

4.4.7黏蛋白促分泌劑黏蛋白(MUC)有助于穩定淚膜并在眼表形成親水性的屏障，具有保護和潤滑眼睛的作用。存在于眼表面和淚膜中的MUC包括MUC1、MUC4、MUC16、MUC19和MUC5AC[67]。oGVHD可導致角膜糖萼及杯狀細胞顯著減少，MUC4和MUC5AC水平顯著降低。瑞巴派特是一種MUC促分泌劑，局部應用可部分減輕oGVHD介導的淚膜不穩定[68]，并降低角膜病變的嚴重程度。

4.5手術治療手術治療主要用于藥物保守治療效果不佳的中重度患者，包括羊膜覆蓋、羊膜移植、淚點栓塞術、瞼裂縫合術等。當出現角膜上皮糜爛或角膜潰瘍時，羊膜移植可以促進角膜潰瘍和上皮愈合，并預防角膜變薄和穿孔。角膜移植也可用于慢性oGVHD的治療，但對持續干眼和炎癥的患者治療預后不佳。

5小結

隨著造血干細胞移植技術的不斷提升，患者術后生存率也不斷提高，生存年限的增長使得術后并發癥GVHD逐漸引起重視，而oGVHD則是影響患者術后生存質量的一個重要問題。若未能在早期發現和治療oGVHD，可能會導致眼部體征和癥狀的進展，從而導致對常規治療無效的oGVHD，因而對于oGVHD的早期檢測和干預至關重要。如何減輕GVHD帶來的負面效應成為當今研究熱點，目前對于oGVHD的相關研究報道也有了一些新進展，但仍然缺乏相關治療共識或指南，治療方式選擇有限，且關于oGVHD的國際診斷標準尚不能滿足臨床需要，病情的嚴重程度分級也尚不成熟，因而缺乏相對有效的治療方法的選擇參考。國內關于oGVHD的臨床研究較少，且相關研究樣本量不足，安全性與有效性尚有待于更大樣本量的臨床研究的證實，長期效果也有待進一步觀察。此外，關于oGVHD的預防性治療策略也尚未開發。