關于職工基本醫療保險基金財務 內控管理的研究

高媛媛

（三門峽市湖濱區社會醫療保險中心，河南 三門峽 472000）

近些年來，我國醫療保險體系建設取得了飛躍發展，醫療保險政策制度不斷完善，參保對象覆蓋面不斷擴大，職工基本醫療保險基金收入和支出數字急增，使得社會保險經辦機構對于醫療保險基金管理難度也在不斷加大。如何加強職工基本醫療保險基金財務內控管理，杜絕各類違規違紀使用醫療保險基金事件的發生，在保證醫療保險基金安全的前提下，最大限度實現醫保基金的保值增值，優化職工基本醫療保險基金待遇的享受，不斷提高服務質量，實現財務內控精準管理，保障職工醫療保險各項政策的落實，任重而道遠。

一、職工基本醫療保險基金實行財務內控管理的重要性

《社會保險法》中明確規定，醫療保險經辦機構應在財務方面、業務方面、安全和風險預警管理方面建立內控制度和辦法。醫療保險基金財務內控制度要求，醫療保險基金財務部門和從事此項工作的財會人員，要在內部財務工作分工中互相牽制、互相配合的基礎之上，制定一套行之有效的具有內部控制作用的辦法、流程和措施，形成系統規范的制約控制體系。醫療保險基金財務內控體系不僅涉及財務核算部門，它是業務和醫療等部門相互配合、相互監督、相互制約，完成醫療保險基金財務管理和內控制度的成效目標。職工醫療保險基金財務方面目前主要業務是針對醫療保險基金的常規性收繳和支付、會計核算、財務報表填報等工作，沒有強化對醫療保險基金的運行狀況、內控完成情況和基金風險預警等方面進行專門分析和管理，使財務內控職能被經常性弱化。

2022年3月6日，全國政協十三屆五次會議上強調，依法健全社會保障基金監管體系，要零容忍并嚴厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類社會保障資金的違法行為，守護好人民群眾的每一分“保命錢”。由此可見，完善醫療保險財務內部控制制度是穩定社會保障事業的重要基礎。職工醫療保險基金始終是社會上關注度比較高的話題，關系到廣大參保對象享受醫療保險待遇狀況和人民群眾的健康福祉評價指數，所以建立安全高效的醫保基金財務內控體系，對醫療保障各項政策規定的執行和落實、促進醫保基金有序良性發展具有舉足輕重的作用。

二、職工基本醫療保險基金財務內控管理存在的問題

（一）經辦機構對基金財務內控管理的認識度和參與度不足

醫療保險基金財務內控制度是指導醫保基金實踐工作的基礎。醫療保險基金經過從最初的籌建試運行到現在的基本實現全民覆蓋，各項基本制度體系已日趨完善，但是這些已建立的內控制度對一般性規律把控的比較精準，對于內部控制經辦工作中的特殊性細節探索方面還有部分欠缺，制度只是存在于紙質層面，具體到醫療保險經辦人員不是很清楚各個基金經辦流程環節需要內部控制的牽制原理和作用，沒有發揮財務內控的核心作用。醫保經辦機構更多關注點在具體醫療保險業務的處理，對于內控有序執行、監督和考核意識淡薄。

在現行醫保新的改革制度下，醫療保險經辦機構雖然已使用新上線試運行的國家醫療保障信息平臺，進行業務數據的電子化操作，但是對于基金財務內部控制管理還是沿用傳統的模式。只是解決從參保對象就醫到完成醫保報銷，合理控制醫療報銷費用的問題，沒有構建和重視從領導層到具體經辦人員的內控工作落實和績效考核部分內容。沒有在單位內部建立有效的內控部門和職能分工，缺乏規范的內控工作流程和健全的組織制度機制，或者實施的內控活動比較空洞難以解決實際問題。

（二）對醫保基金財務內控監管力度較低

醫療保險基金內控是基金運行風險預警的有效防范手段。目前對于打擊騙保、非法套用醫療保險基金的大力宣傳下，結合醫保經辦機構日常稽核檢查和國家醫療保障局牽頭組織的針對兩家醫藥機構的檢查，按照國家發布的相關藥品目錄和診療范圍，對于診療項目和藥品的串換，定點醫療機構違規、越權開具藥品和拆分診療項目問題得到了一定的控制，但是這都是在發生違規違法行為事后，進行對醫療保險基金的追回，如果能夠建立醫保基金業務內控風險評估，將這些違規行為在源頭進行徹底遏制，會很大程度上節省醫保資源。

目前有些醫保經辦單位雖然能夠根據實際引進內部控制的先進機制和工作理念，并制定醫療保險經辦機構相關的財務內控制度，但是對基金財務內控的監督形式化，只是停留在制度層面，在具體的業務工作中，沒有得到有效的落實。第一，對自身工作中需要的財務內控程序及內容缺乏層面的理解和方向把控；第二，工作流程不夠規范和嚴密，風險預警不夠完善，沒有依據事前分析、事后反饋的工作機制進行流程化操作，部分具體經辦人員甚至存在主觀上的認知錯誤，導致財務內部控制體系構建過程受到影響，無法充分實現醫療保險經辦機構內部運營管理質量的提升，全面保障醫療保險基金安全。

（三）基金財務內控業務層面主體及內容不夠明晰

職工醫療保險基金財務內控工作沒有全面開展，只是針對財務核算方面諸如原始數據錄入、生成憑證、財務記賬、生成賬簿、完成財務報表、貨幣、有價證券的保管與賬務處理相分離、空白憑證的保管與使用相分離、資金收支的審批與具體業務辦理相分離等基礎會計層面做得比較齊備，但是針對業務類別審批權限并沒有清晰的層級劃分。對于醫療保險待遇支付數據并沒有一個指導性標準，進行財務內控的衡量，譬如職工大額補充醫療保險費收繳轉付商業保險公司后是否和職工大額醫療保險發生費用契合，大額收、付差額原因、對策分析及解決方案等配套內控措施標準，致使部分職工在享受大額補充醫療保險費報銷時，商業保險公司以醫保費超支為由拖延參保對象保險報銷待遇。缺少醫療保險基金結余能夠支撐的月份及基金穿底預警衡量分析指標，在職工醫療保險實行總額預付方式支付情況下，一些定點醫療機構擔心年度總額醫療費用發生透支，以醫療水平有限或者床位已滿等理由委婉拒絕病人住院診療，社會影響惡劣，這些問題在一定程度上反映出醫療保險基金在運行過程中存在對醫療費把控不夠嚴密的情況，需要有相應的政策或措施解決這些醫保待遇享受過程中出現的問題，緩解醫患雙方的壓力，提高社會滿意度。

（四）專業財務內控監測信息系統不完善

目前對醫療保險基金的財務內控管理分析、搜集整理基礎財務和業務數據方面的工作都是純手工操作，通過純人工分析和研究得出的數據與系統粗篩選的數據相互比對驗證，費工費時。查找問題方面無外乎通過憑證數據追查至具體參保對象病歷，費工費時、出錯率高且誤差大。現今，網絡化信息化大數據的普及，各種先進技術和經驗的大量應用，為醫療保險財務內部控制制度的應用提供了很好的技術支持，但是卻沒有一套可以依賴的專業醫保基金內控監測信息系統，用于監控醫保基金信息錄入、統計和分析等工作。由于醫療保險經辦機構在實際工作中沒有可以利用的成熟的信息化技術手段，致使工作量數倍增長，一系列復雜監控監管工作無法實現，對醫療保險基金財務內部控制工作的管理帶來很大難度。

醫療保險基金財務管理內控系統功能整合難度大，醫療保險基金在運營管理過程中的數據是多部門數據的綜合匯集，大量數據交換和流通影響數據信息的提取和利用效率，需要對各項數據進行有選擇的提取、整合和評價，以提高信息可利用的價值和效率，但是醫保業務、醫療和財務數據量龐大，對傳輸質量有非常嚴格的要求，需要通過對大數據的合理運用，加強安全防護的同時，提高醫保基金收入、支出和控制的效率。

三、職工基本醫療保險基金財務內控管理改進的對策

（一）提高財務內控意識，壓實內控責任

首先，要實行一把手負責制，從領導到員工樹立內控意識，醫療保險經辦機構主要領導要親自過問、親自組織、親自落實內部控制工作，定期進行內控的考評和總結，群體參與，集思廣益，這是開展基金財務內部控制制度建設最重要的組織基礎。其次，建立獨立內部控制機構，配置具有專業素養的精銳人員，賦予其必備的檢查監督權，能夠獨立開展內控工作。不斷更新內部控制人員專業化水準，增強他們開展內控的能力。最后，合理設置醫療保險財務經辦崗位和人選，明確工作職責，形成級別內控梯隊，量化控制和管理權限，簡便操控，具體一項工作不能由一個人員或部門單獨完成全流程，保持內部相互牽制、制約。加強監督執行力，把控流程審批、支出管理、職權使用及關鍵財務印鑒保管，監管關鍵財務管理崗位。只有保證所有經辦人員參與控制體系的工作制定過程中，統籌經辦機構及相關部門協同管理，動態溝通整合內控管理方式方法，才能根據實際工作的需要和情況，建立合理、規范、科學的財務內控管理模式體系。

（二）加強醫保基金財務內控監督管理

對于醫療保險基金進行財務內控管理及監督是艱巨而復雜的工作，需要各個不同的機構相互配合和協作，從醫療保險基金的收入、支付到內控過程進行監管。盡管醫療保險工作接受財政部門、醫療保障行政部門的審計和社會共同的監督，但是在醫保基金支付過程中還是會出現控制疏漏的問題，導致醫療保險基金被動流失，所以需要明確醫療保險基金財務內控監督的關鍵點，區分一般違規和欺詐騙保，比如過度收費、重復收費、超標準收費、串換項目和誘導住院、虛構醫藥服務、盜刷醫保卡、空刷卡套現等行為。另外，通過與定點醫藥機構簽訂協議，組織相關醫療保險法規培訓，對監督項目進行量化考評，對診療和開藥劃分合理指標，監控醫保費用，將事前控制和事后處罰相互結合，強化兩定醫藥機構的服務意識和醫療服務行為的風險防范意識，繃緊不敢違規違法的緊箍咒，嚴格控制醫保資金的流向，保障安全合理地使用醫療保險基金，維護參保對象的醫保權益。

（三）優化醫療保險基金審計

在基本醫療保險運行過程中，對基金進行審計是不可或缺的重要組成部分，針對醫療保險基金審計的項目包括保費的收入是否足額、繳入財政局財政專戶是否及時準確、醫療費支付是否按時合規。但是現階段職工基本醫療保險和職工公務員補充醫療保險已由稅務部門代收費，由稅務部門根據醫療保險經辦機構推送的職工醫療保險繳費計劃數收繳，完成后轉入財政局財政專戶進行管理，對職工基本醫療保險和公務員補充醫療保險應加強監管，確保基金保值增值。職工報銷待遇的支付，由醫療保險經辦機構根據醫療費類別、醫療機構級別、參保對象類別等信息進行審核后支付，應加強對藥品費用、診療項目、次均費用等項目的分析內審，發現基金運行的風險點，加強財務內控，形成一定的內控管理體系，配合國家有關審計機構，關注基金的趨勢變化和運行動向，及時發現和反饋異常情況，建立預警機制防止基金穿底現象的發生。

（四）提高財務內控信息化水平

目前，信息化技術在醫療保險發展中起著非常重要的作用，但是在各地醫療保險經辦機構的工作中針對財務內控的信息系統可謂寥寥，水平和標準也參差不齊，基本是通用商用軟件，很難達到醫療保險目前發展運行的需要，很多信息平臺存在運行缺陷，線試運行中的國家醫療保障信息平臺中也沒有針對財務內控設計子模塊。醫保經辦機構應根據自身實際業務需要完善內部控制信息系統，提高基金財務內控管理效能，提升服務落實信息化體系的建設，為了實現專業的財務信息共享，實現業務、醫療、財務三方數據協同，相互配合、互通信息、整合資源，同時促進業務、醫療參與財務內控管理，提高醫保經辦人員的理論和實操的水平，憑借先進的信息化工具，減少人工干預環節，增強防控風險的意識，明確責任，加強內控的監督控制。同時，對于網絡傳輸數據進行加密設置，加強網絡安全，預防系統病毒，建立必要的防控設施，確保醫療保險基金信息數據的安全，落實財務內控機制合理有效運行，加強基金使用風險防范措施，合理高效使用醫保基金。

四、結束語

總之，職工基本醫保基金是為參保職工提供基本醫療服務需求建立的，制定、監控合理的醫療保險基金財務內控制度，能使醫保基金運行和管理更加透明。安全運營職工基本醫療保險基金對于改善民生、提高職工生活質量、提升全民大健康水平有舉足輕重的作用。當前要把職工基本醫療經辦業務各個環節認真梳理，明確財務內控管理的職責和范圍，精準定位醫保基金運行的關鍵點和風險點，關鍵崗位和部門，規范經辦行為和流程，促使醫保基金財務內控管理工作按步驟穩步推進。醫療保險管理部門應該嚴格對職工基本醫療保險基金財務內控管理狀況的管控，建立健全醫保基金內控管理體制，服務好廣大參保職工群體，將國家制定的各項職工醫療保險政策制度落實到位，促進我國醫療保險事業有序、健康、良性發展，營造全社會關注醫療保險、參加醫療保險的良好氛圍。