承氣湯加減聯合按摩對腰椎退行性疾病術后腹脹的臨床療效

王席玲，倪文卓，秦世強，朱陵群，袁玉嬌

(1.北京水利醫院，北京 100036；2.北京朝陽中西醫結合急診搶救中心，北京 100022；3.北京市中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；4.北京東城區第一人民醫院，北京 100700)

腰椎退行性病變是一種與年齡密切相關的多發性骨科疾病，主要癥狀為腰腿疼痛和神經功能障礙，嚴重影響患者工作和生活，并造成一定的家庭和社會負擔[1]。臨床目前首選的方法是手術治療[2]。但術后腹脹是腰椎退行性疾病手術后常見的并發癥之一，發病率可達40%～88%。分析其原因可能是術中使用麻醉藥；術后鎮痛泵的使用、臥床休息、情緒變化、不當飲食及一過性消化功能不全等。腰椎術后腹脹可引起膈肌上抬、腹壁肌肉緊張，出現呼吸功能異常、下腔靜脈回流受阻，甚至形成下肢深靜脈血栓，影響患者進食、休息；同時，腹脹還可引起手術切口疼痛，延長臥床時間，影響功能鍛煉，繼發腸粘連、腸梗阻等。故臨床醫生應最大程度減輕腹脹。本文觀察口服承氣湯加減聯合按摩治療腰椎退行性病變術后腹脹的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日—2022年2月1日行腰椎退行性病變內固定手術的患者202 例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組101 例。對照組中男48 例，女53 例，年齡(51.23±3.21) 歲，病程(2.62±0.32) d；手術方式：經斜側方入路椎體間融合術(OLIF)44 例，經椎間孔入路椎體間融合術(TLIF) 57例；住院時間(7.38±0.30)d；觀察組中男49 例，女52 例，年齡33～81 歲，年齡(53.42±2.65) 歲，病程(2.52±0.23) d；手術方式：OLIF術39 例，TLIF術62 例；住院時間(8.26±0.50) d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：腰椎退行性疾病(如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等)行腰椎減壓融合內固定手術，手術時間不超過4 h，術后患者生命體征平穩，意識清楚，具有良好的溝通能力；術后患者癥狀、體征：腹部脹滿、疼痛，口干渴，未排氣、排便，呈彌漫性膨脹，甚者高于劍突，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音減弱或消失，舌紅，苔黃燥，脈滑數；本研究經過醫院倫理委員會審核批準，且納入患者均簽署知情同意書，并告知本方案相關治療方法、可能出現的并發癥及預后。

排除標準：合并心、肝、腎功能障礙，血液系統疾病等其他嚴重系統性疾病；多發外傷需要同時進行其他手術者；既往腹部、后腹膜臟器手術史及部分臟器切除者，術前存在胃腸功能紊亂者；皮膚過敏、感染、皰疹、潰爛等；有嚴重精神障礙，對本研究不能堅持隨訪及中途停止治療者。

1.3 方法

兩組均于術后次日開始行常規腹部超聲波理療，每日1 次。兩組分別于治療后12 h，24 h，48 h觀察臨床療效。對照組在理療的同時于術后次日開始口服乳果糖口服液，每次20 mL，每日1 次，部分腹脹嚴重甚至腹痛者予灌腸、肛管排氣，甚或胃腸減壓、短期禁食。觀察組在對照組的基礎上于術后次日開始行手法按摩和口服承氣湯加減聯合治療，具體如下。第一，手法按摩：包括腹部和下肢兩部分。腹部按摩患者取仰臥位，自然放松，雙側髖、膝關節屈曲，操作者位于患者右側，雙手重疊置于站立同側臍腹部，順時針方向按腸道分布輕柔、緩慢按摩，由輕至重到患者可承受的程度，每日2 次，每次20 min，至患者大便通暢，腹部脹滿感完全消失為止；下肢按摩，幫助患者盡早進行下肢肌肉主被動收縮，促進下肢肌肉群恢復。第二，口服或鼻飼承氣湯加減：生大黃10 g，當歸10 g，生黃芪20 g，厚樸20 g，炒枳實20 g，火麻仁30 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，納差加焦三仙各15 g，水煎200 mL，早晚分服，囑服藥后順時針按摩腹部10 min。

1.4 觀察指標

評價兩組患者治療后臨床療效。治愈：12 h內排氣排便，腹脹消失，腸鳴音恢復；顯效：24 h內排氣排便，腹脹消失，腸鳴音恢復；有效：48 h內排氣排便，腹脹消失，腸鳴音恢復；無效：48 h后排氣排便，腹脹消失，腸鳴音恢復。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。評價兩組患者治療后腹脹、腹痛情況。采用視覺模擬評分法(VAS)，分值為0～10 分，分值越高提示患者的腹脹、疼痛越重。無腹脹、腹痛：腹部無隆起，觸及無壓痛，呼吸正常；輕度腹脹、腹痛：腹部無隆起，觸及微弱壓痛，呼吸正常；中度腹脹、腹痛：腹部有隆起，觸及輕度壓痛，呼吸異常；重度腹脹、腹痛：腹部隆起明顯，觸及劇烈壓痛，呼吸異常。評價兩組患者術后腹脹緩解時間、首次排氣排便時間、1 周排便次數。臨床醫生定期詢問患者是否感覺腹脹緩解，腹部叩診及聽診腸鳴音是否正常，記錄患者術后腹脹緩解時間、首次排氣排便時間、1 周排便次數。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較單位：例(%)

2.2 兩組患者治療后腹脹和腹痛緩解情況比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后12 h，24 h，48 h，兩組VAS評分均較治療前降低，且觀察組同時間點低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組治療后VAS評分比較單位：分

2.3 兩組腹脹腹痛緩解時間和首次排氣排便時間及1 周排便次數比較

治療后觀察組患者腹脹緩解時間、首次排氣排便時間顯著早于對照組，1 周排便次數較對照組明顯增多，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組腹脹腹痛緩解時間和首次排氣排便恢復時間及1 周排便次數比較

3 討 論

腰椎退行性疾病患者手術后早期較為常見的并發癥有腹部脹滿膨隆、腸鳴音減弱或消失、肛門不排氣或不排便等，嚴重影響患者術后康復進程及生活質量。其發生與術后胃腸道功能紊亂和積氣、積食及糞或腹腔積液有關。西醫認為出現上述并發癥的原因如下。第一，麻醉藥：手術過程中麻醉藥的注射可減緩胃腸蠕動、減弱血液循環[3]。第二，體位改變：術后患者需要臥床休息，活動減少，胃腸蠕動減慢；臥床后血流速度減慢，胃腸血運減緩造成腹脹等癥狀。第三，貧血：腰椎手術術中出血及術后引流出血量可達600 mL左右，急性失血使胃腸蠕動力受損。第四，情緒變化：部分患者術后出現焦慮、抑郁情緒，導致內分泌紊亂加重腹脹等癥狀[4]。中醫認為出現并發癥的原因如下。第一，久臥傷氣：患者術后需臥床休息，久臥則傷氣，氣傷則氣虛，氣虛則推動力減弱。胃腸以通降為順，胃氣不能降則逆于上，表現為呃逆、腹脹，腸中糟粕不能被傳至魄門，則氣食積聚、停留腹中，加重氣的傳導障礙。第二，氣隨血脫：手術過程中出血及術后引流大量的出血，“氣隨血脫”則氣血虧虛，進一步加重動力受損。第三，督陽受損：沿脊椎循行之“陽脈之海”督脈，在腰椎手術中會嚴重破壞其通路，陽脈受損，而六腑之氣均賴于陽氣推動，陽氣通行受阻、陽氣不足，則六腑運化失調，繼而積于腹中，導致腹脹、便秘，出現本虛陽明腑實證。故臨床醫生在術后早期盡早使患者順利排氣、排便，改善患者胃腸消化功能，促進飲食恢復，利于手術傷口的愈合及炎性滲出物和介質的吸收，進而減少腸梗阻、腸粘連等并發癥的發生。目前西醫治療采用術后胃腸減壓，促胃腸動力藥物及各種排便灌腸藥物。中醫包括外治法(中藥灌腸、中藥外敷、針灸、穴位敷貼、按摩、艾灸、拔罐等)和內服法(口服中藥)兩種[5]。承氣湯作為治療便秘、腹脹的常用方劑，具有攻下熱結的功效，但腰椎退行性疾病術后患者本就正氣虛弱，單純瀉下易傷正氣，故臨床需辨證加減使用。本研究組方中大黃為峻烈攻下導滯之藥，可迅速消除腸中積滯，但峻瀉易損正氣，故加補氣補血之黃芪、當歸，與大黃共為君藥，使攻補兼施，瀉下消積、行氣寬腸、扶正固本；厚樸、枳實為臣藥，助氣下行，行氣導滯，緩解腹脹；火麻仁潤腸通便，助大黃通便；陳皮健脾，助黃芪、當歸補益精血固本，共為佐藥；炙甘草調和諸藥。現代藥理研究提示，大黃既可促進腸蠕動，抑制腸內水分吸收，促進排便，又可促進胃液分泌、助消化等；厚樸有興奮腸管平滑肌、修復胃腸道黏膜等作用，可有效促進胃腸蠕動，恢復胃腸功能；枳實促使胃腸收縮節律有力，可有效治療胃腹脹滿疼痛、食積停滯、大便不通等；陳皮具有促進唾液、胃液等消化液分泌和消除腸脹氣等作用；火麻仁能刺激腸黏膜，使分泌增加，蠕動加快，并減少大腸吸收水分。綜上所述，本方劑可解除平滑肌痙攣、調節胃腸道收縮節律，排出腸內積滯，促進腸功能恢復；可促進消化液的分泌，保護胃腸道黏膜，恢復胃腸營養吸收，改善營養狀況；可提高機體免疫力，抑制及殺滅多種微生物，利于腸道內菌群平衡，促進病情恢復；減少西藥不良反應。李敏等[6]對48 只實驗性術后腸梗阻小鼠通過改良大承氣湯對胃腸功能的影響及機制研究，發現大承氣湯可有效改善實驗性術后腸梗阻小鼠的胃腸道運動功能，減輕炎癥反應，調節腸道黏膜細菌的變化和胃腸肽的失衡。張曉琪等[7]通過對80 例粘連性腸梗阻患者采用大承氣湯治療7 d后，發現大承氣湯可明顯縮短粘連性腸梗阻患者首次排氣排便時間。

穴位按摩是祖國醫學的發明之一，足三里作為足陽明胃經的合穴、脾胃后天之本，具有雙向、良性調節消化系統的作用[7]。“鄰近選穴”指在病變部位及附近選穴，針對擇期進行腰椎手術的患者，可選取按摩神闕穴及附近的氣海穴、天樞穴預防其術后腹脹的發生。反射學說，指人體各組織器官在足底均有一相對應的部位，通過按摩足底這些相對應的反射區，可以調整器官功能狀態，疏通其相關神經經絡，使氣血運行通暢，生理功能強大。本研究通過按摩胃、小腸、結腸、直腸、肛門等有效反射區穴位3～5 min，每日1 次，連續3～5 d。結果顯示，治療后觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后12 h，24 h，48 h兩組患者的腹脹、腹痛VAS評分較治療前均降低，且同時間點觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組患者的術后腹脹緩解時間、首次排氣排便時間均較對照組顯著縮短，觀察組患者1 周內排便次數顯著多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明對腰椎退行性病變手術后患者采用手法按摩結合承氣湯加減治療，可明顯縮短術后胃腸功能恢復時間，減輕術后腹脹不適，提高患者術后生活質量。但本研究仍需大樣本、多重設計進一步觀察研究。