高頻重復經顱磁刺激結合穴位按摩對卒中后睡眠障礙患者腦內神經遞質及血清褪黑素水平的影響

裴佳佳，孟雪，郭小琪

(1.河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽 471000；2.中信中心醫院，河南 洛陽 471000；3.新安縣人民醫院，河南 新安 471800)

腦卒中為常見的慢性病，多見于老年人，具有極高的發病率、病死率、致殘率，對患者日常生活及生命健康危害極大。睡眠障礙作為腦卒中常見并發癥之一，一般認為與腦干和皮質區器質性病變或神經損傷有關，此外，卒中后焦慮、抑郁心理、語言障礙等均會加重患者睡眠障礙[1]。穴位按摩是臨床常用的干預方案，可以有效減少藥物干預帶來的不良反應，通過對耳穴及足部按摩，可以有效改善患者睡眠質量[2]。高頻重復經顱磁刺激是臨床常用的理療方案，可以通過刺激大腦皮層，調節神經元興奮狀態，進而調節睡眠覺醒相關機制及睡眠節律，加深患者睡眠深度，提高睡眠質量[3]。兩種方案均可對腦卒中后睡眠障礙患者產生積極的影響，但兩種方案聯合應用的效果臨床爭論不一。本文旨在探討高頻重復經顱磁刺激聯合穴位按摩對腦卒中后睡眠障礙患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年4月腦卒中后睡眠障礙患者97 例，采用抽簽法分為對照組(48 例)和觀察組(49 例)。對照組中男29 例，女19 例，年齡(67.28±6.77) 歲；腦卒中部位：腦干20 例，小腦18 例，丘腦基底節10 例；失眠病程(15.97±2.61) d；教育程度：高中及以上學歷31例，高中以下學歷17 例。觀察組中男30 例，女19 例，年齡(67.31±6.81) 歲；腦卒中部位：腦干21 例，小腦19 例，丘腦基底節9 例；失眠病程(16.23±2.81) d；教育程度：高中及以上學歷30 例，高中以下學歷19 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合腦卒中診斷標準[4]，并經影像學檢查確診；匹茲堡睡眠質量指數(PQSI)>7 分；病情基本穩定，生命體征正常；患者及患者家屬知情，并經河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會批準。排除標準：其他原因導致的失眠；合并心、腎、肺等功能障礙；依從性較差者；患有精神疾病或語言溝通障礙者。

1.2 方法

兩組均根據患者具體病情給予常規干預：如降血壓、抗血小板聚集，保持睡眠環境安靜、整潔，維持室內溫度，換用小夜燈等。根據患者身體狀況制訂每日運動計劃，以日間運動為主：對于可下床者，每日治療后安排下床行走等；對于需臥床患者給予適當床上運動，如腳踝、手腕、手指操等放松訓練，每日1～2 次。對照組給予穴位按摩：選取神門、內分泌、皮質下、胰膽、交感等為主穴，搭配腎、肝、肺、脾、胃等用王不留行籽貼敷，以患者自覺麻脹痛為宜，雙耳同時進行，每周2次。觀察組在對照組基礎上增加高頻重復經顱磁刺激：選擇全功能磁場刺激儀(貝登依瑞德磁場刺激儀YRD CCY-Ⅰ型)，選擇“8”字型線圈，指導患者半坐臥位，設置10 Hz刺激兩側額葉背外側部位的皮層，刺激強度為80%靜息運動閾值，刺激時間8 s，間歇22 s，共刺激20 min，刺激量為1 600脈沖，每日1次，每周5 次。兩組均連續干預4 周。

1.3 觀察指標

睡眠質量：干預前及干預4 周后采用匹茲堡睡眠質量指數量表進行評分，包括入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等，每個維度0～3 分，總分21 分，對比總分及各項目得分，分數越高代表睡眠質量越差。腦內神經遞質水平：干預前及干預4 周后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀(邁瑞BS-220型)檢測5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平。血清褪黑素水平(MLT)：干預前及干預3 d，10 d，30 d時采集患者清晨空腹靜脈血，經酶聯免疫吸附法檢測血清褪黑素水平。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組睡眠質量比較

干預前，兩組各項睡眠質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙、PQSI總分等均較干預前下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者干預前后睡眠質量評分比較單位：分

2.2 兩組腦內神經遞質水平比較

干預前，兩組腦內神經遞質水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組5-HT水平均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后，兩組DA水平均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組干預前后腦內神經遞質水平比較

2.3 兩組血清褪黑素水平比較

兩組干預前血清褪黑素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預3 d，10 d，30 d后血清褪黑素水平依次升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組干預前后血清褪黑素水平比較單位：ng/L

3 討 論

睡眠障礙作為腦卒中常見并發癥之一，具有發病率高、嚴重影響腦卒中患者預后的特點。相關研究發現[5]，約95%左右的腦卒中患者伴有失眠或睡眠障礙，且多見于腦卒中急性期。睡眠障礙的發生不僅會影響患者生活質量和身體健康，同時還會加重腦卒中復發風險，嚴重影響患者預后。目前，腦卒中后睡眠障礙發生機制尚不清楚，多數人認為與腦卒中后腦細胞損傷、釋放大量氨基酸等毒性物質、破壞正常覺醒-睡眠系統有關；或是腦卒中后中樞神經遞質和細胞因子失衡。此外，腦卒中后腦血流減少，血供不足也是誘發睡眠障礙的重要原因之一[6]。穴位按摩通過耳穴壓豆和足部按摩，可以改善患者內分泌紊亂，促進血液循環和神經傳導，減少睡眠障礙。但是由于物理干預作用緩慢，對部分急性期患者效果不佳。高頻重復經顱刺激療法是以物理學中法拉第電磁規律為基礎，通過刺激大腦皮層，誘發與磁場強度相關聯的感應電流，進而促使中樞神經去極化，在一定程度上改變神經結構，改善睡眠質量[7]。

相關研究表明[8]，腦中樞神經內多種化學物質的異常變化或神經遞質因子的異常表達均可誘導睡眠障礙的發生，如入睡困難患者多伴有5-TH水平下降；DA可以參與下丘腦-腦垂體信號傳導過程，對大腦有興奮作用；褪黑素作為大腦松果體分泌的激素，具有調節睡眠周期、改善睡眠質量的作用。本研究中，對照組干預后的5-TH、褪黑素水平逐漸升高，DA水平逐漸下降，提示穴位按摩可以改善腦卒中后睡眠障礙患者腦內神經遞質水平。通過對患者實施耳豆壓穴，選擇內分泌、神門、皮質下等穴位，發揮補益心氣、安寧心神的作用，有效放松患者大腦神經中樞，調節神經中樞興奮，減少DA水平分泌。觀察組增加高頻重復經顱磁刺激治療后患者的腦內神經遞質水平變化優于對照組，提示穴位按摩聯合高頻重復經顱磁刺激可以更有效地改善腦卒中后睡眠障礙，考慮原因可能是高頻重復經顱磁刺激可刺激額葉背外側皮層，促進機體內腦源性神經營養因子的分泌，進而有效改善患者神經元功能，促進神經組織修復，改善腦內神經遞質因子的分泌。此外通過固定頻率重復刺激大腦皮層，有效調節覺醒-睡眠機制，改善患者大腦神經元興奮狀態，進一步穩定患者情緒，調節腦中樞神經內化學物質的變化[9]。

睡眠質量評分是評價腦卒中后睡眠障礙患者恢復的重要指標。本研究中，兩組治療后睡眠質量評分均較干預前明顯改善，且觀察組各項睡眠質量評分及總分均優于對照組，說明穴位按摩聯合高頻重復經顱磁刺激治療，可有效改善腦卒中后患者睡眠障礙。通過穴位按摩，患者生理、機體、心理放松，一方面可調節患者機體各項功能，促進神經功能恢復；另一方面可有效緩解患者緊張情緒，提高患者睡眠質量。此外通過刺激大腦皮層，調節神經反射活動及雙側半球直接的交互作用，抑制非優勢半球的異常活動，有效改善優勢半球的興奮性，有效穩定患者情緒，調節覺醒-睡眠機制，恢復睡眠狀態[10]。

本研究不足之處在于：研究時間較短，未對患者進行長期隨訪，還需后期大量研究實驗證明。