蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外麻醉坐位和臥位穿刺在剖宮產(chǎn)麻醉中的效果比較

伍敏琪，劉納新，黃艷，黃杏瓊，江金環(huán)，李莉

(廣州市海珠區(qū)婦幼保健院，廣東 廣州 510240)

1984年首次報(bào)道蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外聯(lián)合技術(shù)(CSE)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，目前CSE已經(jīng)成為該類手術(shù)的常規(guī)麻醉方法，其優(yōu)點(diǎn)是起效迅速、用藥量小、麻醉效果確切且能通過(guò)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥，延長(zhǎng)其阻滯時(shí)間，從而滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求[1]。麻醉穿刺體位可以采用坐位或臥位，也可以選擇使用等比重藥物或高比重藥物[2]。本研究觀察了我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)中蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛中坐位與臥位穿刺麻醉的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2021年3月于本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦100 例，以計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為坐位組和側(cè)臥位組，每組50 例。坐位組產(chǎn)婦年齡(30.4±4.3) 歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.6±3.2) kg/m2，孕周(38.6±0.7) 周；側(cè)臥位組產(chǎn)婦年齡(31.4±4.4) 歲，BMI(26.3±2.9) kg/m2，孕周(38.8±0.5) 周。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有產(chǎn)婦均為初次生產(chǎn)，均無(wú)妊娠期并發(fā)癥及腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

產(chǎn)婦入室后均監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧，并給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(商品名：萬(wàn)汶；北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20103246；500 mL，6%HES130/0.4)擴(kuò)容。側(cè)臥位組產(chǎn)婦以經(jīng)典左側(cè)屈膝臥位下行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺；坐位組產(chǎn)婦入室后監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)血壓后于坐位下行腰硬聯(lián)合麻醉。坐位組產(chǎn)婦坐于手術(shù)床上，雙腿垂下床沿，背部與手術(shù)床沿垂直，將治療臺(tái)置于產(chǎn)婦前面，其雙手放于治療臺(tái)上，如“上課聽(tīng)講”狀，囑其頭低彎腰弓背。此過(guò)程一直由巡回護(hù)士攙扶著產(chǎn)婦，防止意外墜床。體位擺放完成后常規(guī)消毒，于腰L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰麻穿刺針，見(jiàn)通暢腦脊液回流，將1%羅哌卡因1.25 mL與0.9%氯化鈉注射液1.25 mL混合成0.5%羅哌卡因共2.5 mL注入蛛網(wǎng)膜下隙，注射完畢后退出腰麻穿刺針，置入硬膜外導(dǎo)管后平臥。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征的變化，若出現(xiàn)低血壓可靜脈注射6～15 mg鹽酸麻黃堿注射液(成都倍特藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H22020730；1 mL∶30 mg)或1～2 mg鹽酸甲氧明注射液(廣東嘉博制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20113531；1 mL∶10 mg)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦手術(shù)麻醉期間不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)變化，即入室時(shí)(t0)、擺好體位時(shí)(t1)、給藥后(t2)、平臥時(shí)(t3)、平臥5 min(t4)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(t5)的產(chǎn)婦血壓(舒張壓和收縮壓)、心率(HR)的數(shù)值。記錄兩組穿刺成功時(shí)間、置管所用時(shí)間、置管后到平臥時(shí)間及產(chǎn)婦對(duì)麻醉穿刺過(guò)程的舒適滿意度等。記錄兩組新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)及新生兒阿普加(Apgar)評(píng)分情況。評(píng)定新生兒出生后5 min身體狀況，總分值為10 分，8 分及以上為正常。分值越低則新生兒窒息程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率比較

t0，t3，t4，t5時(shí)刻兩組血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；t1和t2時(shí)刻坐位組血壓水平明顯高于側(cè)臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。側(cè)臥位組t0和t5時(shí)刻心率高于坐位組，t1，t2，t3，t4時(shí)刻心率低于坐位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率比較

2.2 兩組其他觀察指標(biāo)比較

坐位組穿刺成功時(shí)間、置管成功時(shí)間、置管后到平臥時(shí)間比側(cè)臥位組稍長(zhǎng)，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。兩組患者舒適度、新生兒窒息、胎兒窘迫及Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者其他觀察指標(biāo)比較單位：s

表3 兩組患者其他觀察指標(biāo)比較

3 討 論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外是常用麻醉方式，但是在麻醉過(guò)程中血壓常常波動(dòng)，出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難等仰臥位綜合征。由于孕婦麻醉后腹肌松弛，對(duì)子宮的支撐作用也隨之消失，使子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫增加，加上下半身周圍血管的擴(kuò)張，使血管自身調(diào)節(jié)速度、代償能力不足，導(dǎo)致回心血量大大減少，進(jìn)而出現(xiàn)血壓降低情況，若不及時(shí)予以有效處理可能危及母嬰生命安全[3]。在蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外麻醉中選擇坐位穿刺還是臥位穿刺，是一個(gè)新的研究課題[4]。本研究中，坐位組t1和t2時(shí)刻的收縮壓和舒張壓明顯高于側(cè)臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見(jiàn)給藥后兩組的血壓都有所下降，而側(cè)臥位組血壓下降的幅度更大。側(cè)臥位組t0和t5時(shí)刻心率高于坐位組，t1，t2，t3，t4時(shí)刻心率低于坐位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明坐位時(shí)心率改變的幅度小，側(cè)臥位心率改變的幅度大。左側(cè)臥位的屈膝弓背體位不容易擺好(特別是孕婦肚子較大)[5]。相比之下坐位只需坐著彎腰弓背就可以完成體位的擺放，不受腹部膨大影響[6]。另外，肥胖產(chǎn)婦的定位是相當(dāng)困難的。因?yàn)樵谧倒軆?nèi)麻醉操作中的定位一般是根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)來(lái)定L3～4間隙，而肥胖孕婦的骨性標(biāo)志不明顯。側(cè)臥位時(shí)，肚子膨大，不易擺放體位，棘突不能很好地張開(kāi)。Al-obaidly等[7]研究認(rèn)為當(dāng)孕婦處于坐位時(shí)，棘突張開(kāi)幅度更大，椎間隙暴露更為充分。研究表明[8]，坐位組L3～4椎間隙定位時(shí)間較側(cè)臥位組顯著縮短，且皮膚至腰椎棘突距離、觸診定位與超聲定位的實(shí)際距離、節(jié)段誤差率明顯縮小，坐位有助于提高肥胖產(chǎn)婦椎間隙定位的準(zhǔn)確性，所以坐位相對(duì)左側(cè)臥位體位定位更加清晰。本研究結(jié)果表明坐位自然彎曲，不受腹部的影響，產(chǎn)婦感覺(jué)坐位的體位舒適感比臥位好，安全性與臥位穿刺組一致。術(shù)后隨訪兩組均無(wú)不良反應(yīng)，另外，本研究結(jié)果顯示，坐位組穿刺成功的時(shí)間、置管成功時(shí)間、置管后到平臥的時(shí)間稍長(zhǎng)于側(cè)臥位組，可能與操作者坐位穿刺熟練度較低有關(guān)。