頭穴調神針刺對慢性失眠患者睡眠質量的影響

馬羊優(yōu)，龐冉，滕汝楓，宋江瑜，師亞星，吳希*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

關鍵字：針刺；慢性失眠；匹茲堡睡眠質量指數(shù)；睡眠總時長；漢密爾頓抑郁量表評分；漢密爾頓焦慮量表評分

失眠（insomnia）主要表現(xiàn)為頻繁持續(xù)的入睡困難、睡眠狀態(tài)維持困難和日間覺醒狀態(tài)下降[1]。慢性失眠（chronic insomnia，CI）指患者每周失眠次數(shù)超過3次，并持續(xù)3個月以上。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調查顯示，全球約27%的人群存在不同程度的睡眠障礙，且失眠的發(fā)病率日趨年輕化[2]，中國睡眠研究中心調查顯示，中國有45.5%的被調查者在過去1個月中曾遭受不同程度的失眠困擾[3]。由于長時間缺少充足、優(yōu)質的睡眠，慢性失眠患者精神萎靡、煩躁易怒，工作效率、生活質量下降，部分患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神類疾病癥狀，甚至誘發(fā)心血管疾病，嚴重危害身心健康[4]，慢性失眠已成為嚴重的社會和醫(yī)療問題。目前，西醫(yī)治療失眠主要以鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，臨床多選用苯二氮卓類受體激動藥，長期服用可引起藥物耐受性、成癮性、戒斷癥狀等不良反應[5]。因此急需探尋一種療效明確、不良反應少的補充、替代療法。研究[6]發(fā)現(xiàn)，針刺可通過影響多種神經遞質的含量、改善褪黑素功能、調節(jié)生物鐘基因等方式改善睡眠質量。研究[7-8]表明，針刺治療失眠安全性高、不良反應小、療效顯著。針刺療法已被新增入中國睡眠研究會最新指定的《中國失眠癥診斷和治療指南》[9]，是一種被廣泛用于臨床治療的輔助和替代療法，雖尚無統(tǒng)一方案及標準，但臨床研究[10]證實“周氏調神法”可安全、有效改善原發(fā)性失眠患者的睡眠質量。本研究以“調神方”之頭穴為主方，選取百會、神庭、四神聰?shù)妊ㄖ委熉允撸^察其臨床療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例收集與分組入組病例均為2018年5月—2019年4月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腦病科和針灸科門診就診的患者。使用SPSS 20.0軟件生成隨機數(shù)字，將符合納入標準的27例慢性失眠癥患者按照招募時間順序進行分組，分為針刺組11例和假針刺組16例。本研究獲得北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批（倫理審查批件號：JDFIRB-2017033802）。

1.1.2 盲法本研究遵循盲法，在盲法實施的過程中，對納入組的慢性失眠癥受試者、結局評價者及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析者實行盲法。考慮本研究中針刺治療的特殊性，對針灸醫(yī)師不設盲。

1.1.32 組基線資料 針刺組，男3例，女8例；年齡33～68歲，平均（57.18±10.34）歲；病程12～480個月，平均（171.55±190.33）個月。假針刺組，男4例，女12例；年齡46～67歲，平均（57.50±4.60）歲；病程3～360個月，平均（109.69±105.49）個月。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

CI診斷標準參照美國睡眠醫(yī)學會《睡眠障礙國際分類》第三版（ICSD-3）[11]。

1.3 納入標準

1）符合診斷標準；2）年齡25～70歲者；3）認知功能正常，能夠配合研究并獨立完成相關調查問卷者；4）研究前2周內未服用任何鎮(zhèn)靜安眠類藥物者；5）自愿參加本試驗且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

1）由器質性病變引起或合并其他嚴重疾病的慢性失眠者；2）患有心、腦血管疾病，肝腎功能不全者；3）近2周內服用過鎮(zhèn)靜安神或助眠藥物者；4）腫瘤或凝血功能障礙者；5）孕婦或哺乳期者；6）酒精或其他藥物依賴者；7）近1個月內接受過針刺治療者。

1.5 剔除與脫落標準

1）不符合納入標準而誤納入者；2）研究期間擅自服用藥物影響試驗的納入者；3）依從性差，中途自行退出研究者。

1.6 中止標準

1）治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應者；2）治療期間出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)疾病或病情加重者；3）治療期間妊娠試驗（+）者。

1.7 治療方法

1.7.1 基礎治療2組均實行預約治療，且每位患者單獨治療，治療前對2組分發(fā)基礎睡眠健康宣教手冊，同時通過微信公眾號定期推送睡眠指導。

1.7.2 針刺組采用頭穴調神針刺法，取頭穴四神聰、神庭、百會。腧穴具體定位參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）[12]。操作方法：患者采取仰臥位，醫(yī)師常規(guī)消毒后選用0.30 mm×25 mm一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，執(zhí)行標準：GB2024-1994）進針。四神聰、神庭、百會均向后平刺12.5～20 mm，使用平補平瀉捻轉手法，以患者局部酸、麻、脹感為佳，留針過程不行針，留針20 min。

1.7.3 假針刺組 采用頭部非穴位淺刺法。位置：四神聰、神庭、百會穴位水平方向外側旁開1 cm處[13]，操作方法：醫(yī)師常規(guī)消毒后選用0.30 mm×25 mm一次性使用無菌針灸針向后平刺進針，針刺深度為2～5 mm，刺皮即止，使安慰劑效應達到最小。留針過程中不做手法、不行針，避免得氣，留針20 min。

患者每周治療3次（隔日1次），休息1 d，3周為1個療程，連續(xù)治療2個療程，共18次。本試驗所有針刺治療均由同1名具有5年以上臨床經驗，并具有副高職稱針灸醫(yī)師獨立完成。治療過程中要求針灸醫(yī)師時刻注意患者有無暈針等不適反應，及時對癥處理。

1.8 觀察指標

1.8.1 主要結局指標總睡眠時間（TST）：監(jiān)測當日在溫度適宜、安靜獨立的睡眠監(jiān)測室進行，要求當日無較大情緒波動、劇烈運動、飲用咖啡或濃茶等，按日常習慣就寢，采用多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）記錄并計算患者總睡眠時間。于治療前第1晚和治療后第1晚記錄。

1.8.2 次要結局指標1）匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分： PSQI主要包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個項目[14]。每項按照由輕到重評為0 ～3分，7個項目累計為 PSQI 總分，若PSQI 總分≥7分表明存在睡眠困難，分數(shù)越高則表明受試者睡眠質量越差。于治療前1晚及治療結束后第1晚進行評分。2）焦慮情況的觀察評價：使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）12項評價焦慮情況。將漢密爾頓焦慮量表中12個具體項目按無癥狀、輕、中等、重、極重5個等級劃分為0～4分，5個分值進行累計記分，積分大小反映焦慮癥狀的嚴重程度，分值越大說明焦慮程度越重。于治療前1晚及治療結束后第1晚進行評分。3）抑郁情況的觀察評價：使用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）17項評價其抑郁情況。將漢密爾頓抑郁量表中17個具體項目中無、輕度、中度、重度、極重度5個等級劃分為0～4分，5個分值進行累計記分反映抑郁癥狀的嚴重程度，分值越高說明抑郁程度越重。采用交談與觀察的方式在治療前第1晚和治療后第1晚進行評分。

1.9 安全性評價

觀察在治療過程中有無出血、血腫、暈針以及彎針、斷針等事件，由研究者與患者共同記錄在不良事件記錄清單中。

1.10 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行研究數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s ）表示，方差齊性，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后TST比較

見表1。

表1 2組治療前后TST 比 較（±s ） min

表1 2組治療前后TST 比 較（±s ） min

注：與治療前比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時間TST針刺組11治療前343.73±86.52治療后363.77±74.99#假針刺組 16治療前304.59±108.33治療后344.00±84.12#

2.2 2組治療前后PSQI總評分比較

見表2。

表2 2組治療前后PSQI總評分比較（±s ）分

表2 2組治療前后PSQI總評分比較（±s ）分

注：與治療前比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時間PSQI針刺組11治療前14.91±2.77治療后10.09±4.48#假針刺組 16治療前15.38±3.26治療后 9.88±4.33#

2.3 2組治療前后HAMA 總評分比較

見表3。

表3 2組治療前后HAMA 總評分比較（±s ）分

表3 2組治療前后HAMA 總評分比較（±s ）分

注：與治療前比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時間HAMA針刺組 11治療前8.82±4.05治療后5.18±2.27#假針刺組16治療前9.63±4.52治療后4.69±2.63#

2.4 2組治療前后HAMD總評分比較

見表4。

表4 2組治療前后HAMD總評分比較（±s ）分

表4 2組治療前后HAMD總評分比較（±s ）分

注：與治療前比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時間HAMD針刺組 11治療前8.64±4.50治療后3.91±2.02#假針刺組16治療前9.00±3.88治療后4.13±2.60#

2.5 2組HAMA、HAMD與PSQI相關性分析

雙變量Pearson檢驗結果顯示，HAMD評分與PSQI積分呈正相關，r = 0.87，P = 0.00，P＜0.05；HAMA評分與PSQI積分呈正相關，r = 0.82，P = 0.00，P＜0.05。

2.6 2組不良反應發(fā)生情況比較

針刺過程中針刺組患者1例起針后神庭部位出現(xiàn)直徑8 mm血腫，無其他不適癥狀。針灸醫(yī)師及時予以棉簽按壓處理，患者休息后第2天消腫，此事件未影響該患者的針刺療程。針刺組和假針刺組均未發(fā)生暈針、斷針、過敏、感染等不良反應。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為CI是由各種原因導致大腦皮層處于興奮狀態(tài)，睡眠中樞產生的沖動在大腦皮層受到抑制，使睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，導致失眠的發(fā)生，與神經系統(tǒng)、神經遞質、炎癥因子、生物鐘基因等密切相關[15]。CI表現(xiàn)為夜間入睡困難、睡眠維持困難、早醒，伴有日間疲倦，注意力、記憶力下降等日間功能障礙[11]，中醫(yī)可概括為“晝不精，夜不寐”，屬中醫(yī)“不寐”范疇。《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則寐。”說明人之寤寐之惑，神主之，若神失所養(yǎng)，則神不安舍，終發(fā)為不寐。其病機責之神不安舍，故治療失眠之關鍵在于調神。“頭者，身之元首，人神之所注。”故取百會、神庭、四神聰。百會居巔頂，屬督脈，乃手足三陽經與督脈之交會穴，可總督一身陽氣，為“諸陽之會、百脈之會、百神之會”[16]，是調神之要穴，針刺可起安神、調神之效；神庭生于發(fā)際陰陽變化之處，乃匯聚神之處，是神識之所，主神之變化，針刺可調節(jié)陰陽之變，發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神之效[17]；四神聰亦處巔頂，繞百會穴四周，前后二穴合督脈經氣通元神，針刺四神聰可引陽入陰，發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神之功。頭乃“元神之居”，百會、神庭、四神聰均位于頭部，皆為治療失眠之要穴，諸穴合用，共奏調神安眠之效，恢復“晝精，夜寐”之正常生理狀態(tài)。

《太平經》中記載：“三百六十脈……總于頭頂，內系于臟。”說明頭是經脈匯總之處，與周身、臟腑的聯(lián)系密切。穴位是多樣化的空間結構，其范圍大小受骨骼、肌肉的解剖定位以及血脈外在形態(tài)的影響，具有不確定性[18]。穴位敏化現(xiàn)象[19]和穴位可塑性[20]觀點認為人體的穴位在疾病狀態(tài)下會擴大范圍，增加敏感度，證明旁開穴位針刺具有療效，也為頭皮針刺激大腦皮層相關區(qū)域顯效提供了有力證明。因此，假針刺組取頭部緊鄰督脈的四神聰、神庭、百會旁開1 cm進行淺針刺，亦可調暢頭部經脈氣血的運行，達安神之效，故2組治療后無明顯差異。

本研究選取TST作為主要觀察指標，PSQI、HAMA、HAMD作為次要觀察指標，選取國際常用假針刺方法中非穴位經皮淺刺[21]作為對照，使安慰劑效應最小化。治療6周后，研究結果顯示，頭穴調神針刺與頭部非穴位淺刺均可降低PSQI、HAMA、HAMD評分，延長TST時間，均可改善睡眠質量；雙變量Pearson檢驗結果顯示，失眠嚴重程度與焦慮抑郁狀態(tài)的嚴重程度密切相關，這與武肖玲等[22]研究結果一致。研究[23-25]表明，失眠、焦慮、抑郁的發(fā)病機制均與腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）密切相關，提示在失眠的同時亦可能存在焦慮、抑郁，應進行焦慮、抑郁狀態(tài)的篩查與干預， 更利于改善CI患者生活質量。

綜上所述，頭穴調神針刺法與頭部非穴位淺刺法均能有效改善慢性失眠癥患者失眠、焦慮、抑郁等狀況。本研究對失眠患者臨床療效的評價多為主觀量表、PSG記錄指標較少，缺少腦活動方面數(shù)據(jù)支撐。2組PSQI、HAMA、HAMD評分及TST比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量過小、治療周期過短或與患者期望值不符等有關。未來將擴大樣本、多中心研究，同時結合功能磁共振相關數(shù)據(jù)做進一步理論支持，并利用功能磁共振進一步探討頭穴調神針淺刺和頭部非穴位淺刺對慢性失眠的機制，明確頭穴調神針淺刺法和頭部非穴位淺刺的臨床療效。