298 例老年肺結核臨床特點分析

張亞平，吳志嵩

南京中醫藥大學附屬南京醫院（南京市第二醫院）結核二科，江蘇南京 210000

全球范圍內， 結核病是導致死亡的十大原因之一。 我國屬于WHO 列出的結核高負擔國家之一，老年人因身體抵抗力下降及糖尿病等基礎疾病， 更容易罹患結核病。 2018 年結核病病例數占全球總數的9%[1]。隨著人口的老齡化，老年肺結核在肺結核患者中占比越來越高,2010 年全國第5 次結核流行病學抽樣調查顯示60 歲及以上老年人口為57 456 例，占比22.7%[2]。 而中國疾控中心數據顯示，2019 年在肺結核患者中65 歲及以上的成年人有197 730 例（25.5%）[3]。 老年肺結核患者隨著年齡增加， 發病率有上升趨勢。 了解老年肺結核的臨床特點有利于早期發現，早期診斷老年肺結核，同時也有利于提高治療效果，從而減輕社會和家庭經濟負擔。該文收集了2018 年在南京市第二醫院 （江蘇省傳染病醫院）診治的298 例老年肺結核患者相關資料， 對其特征進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

病例來源于回顧性選取2018 年1 月1 日—12月31 日在該院結核科門診和住院的確診患者，年齡≥65 歲，結核病的診斷標準按照《中華人民共和國結核診斷標準》（WS 288—2017）進行，分類是根據《結核病分類標準》（WS 196-2017）。

1.2 方法

在該院信息管理系統中檢索2018 年登記的全部年齡≥65 歲的結核病資料，查詢住院病案和結核門診病歷， 搜集和匯總患者的人口學特征， 臨床癥狀，合并癥，影像學資料，治療過程中不良反應，治療方案和轉歸等信息，并進行描述性分類。因為耐藥肺結核治療方案不同，肺外結核療程明顯不同，均剔除在外。

1.3 統計方法

采用Excel2007 軟件匯總和整理數據。

2 結果

2.1 一般情況

在298 例老年肺結核患者中,男性241 例，女性57 例，初治265 例，復治33 例，其中血行播散型肺結核3 例，結核性胸膜炎者28 例，支氣管結核患者19 例，合并淋巴結核36 例，合并非典型分枝桿菌肺病（NTM）5 例。

2.2 臨床表現

全身癥狀：89 例有發熱癥狀,61 例有盜汗,57 例有乏力以及納差。 呼吸系統癥狀：256 例有咳嗽、咳痰癥狀,38 例合并咯血，另外有37 例為體檢發現，無任何癥狀。

2.3 影像學表現

131 例患者一側肺部出現多形性混合性病灶,其中病灶集中在單側上葉尖后段者36 例、單側中下葉者44 例，單側上下葉均有者51 例，167 例患者雙側肺部出現多形性混合病灶,包括干酪樣病變、滲出性，纖維增生性病變、空洞，鈣化等。所有患者中伴縱隔淋巴結腫大者72 例。

2.4 痰結核菌涂片檢查

142 例檢查結果為陽性,156 例檢查結果為陰性。 陰性患者中87 例分子生物學陽性。

2.5 合并癥

有一種和一種以上合并癥者257 例， 其中肺部感染83 例，慢性阻塞性肺病64 例，糖尿病37 例，高血壓63 例，冠心病42 例，脂肪肝37 例，高尿酸血癥21 例（21/298=7.0%）。

2.6 治療過程中不良反應

高尿酸血癥115 例（115/298=38.6%），肝功能異常87 例，胃腸道反應44 例，視物模糊31 例，白細胞減少16 例，過敏（皮疹）15 例。

2.7 用藥方案

能夠標化方案（異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺）強化兩月者69 例，其余因為患者基礎狀況差或按照標化方案治療后出現不良反應， 無法耐受標化方案，需要調整治療方案，主要換用藥物為左氧氟沙星，利福噴汀，莫西沙星。

2.8 用藥療程

6 個月者57 例，7~9 個月者47 例，10~12 個月者172 例，>12 個月者22 例。

2.9 結果

229 例患者治愈,39 例因胃腸道異常、肝腎功能異常而停藥,4 例患者因皮疹過敏反應嚴重而停藥,1例合并肺癌后拒絕治療,12 例非結核死亡，13 例結核死亡。

3 討論

老年人由于本身免疫功能低下， 感染風險也隨之增加，尤其在合并各種呼吸系統、心血管系統、內分泌系統等慢性疾病之后， 發生肺結核的風險較成年人顯著增加[1]。 2020 中國結核病預防及控制技術規范中，明確老年人為結核病重點防控人群之一[4]。

老年肺結核患者存在以下臨床特點。

（1）臨床表現中呼吸系統癥狀顯著多于全身“結核中毒癥狀”[5-6]。

肺結核患者的臨床表現主要為兩大類， ①咳嗽咳痰，咯血，胸痛等呼吸系統癥狀，②發熱，乏力消瘦，盜汗等結核中毒全身癥狀。老年肺結核患者合并肺部感染，痰液較多，如有慢性阻塞性肺部疾病等呼吸系統疾病，會導致肺結構損傷，易出現咳嗽、咳痰癥狀。老年結核病患者全身癥狀表現較少，可能與老年人免疫功能減退，免疫應答反應較弱有關。在實際工作中， 老年患者出現慢性咳嗽呼吸道癥狀往往會被認為是慢性阻塞性肺病或慢性支氣管炎發作，臨床醫師工作中要注意，老年患者咳嗽咳痰超過兩周，即使無發熱，盜汗，乏力等全身癥狀，也要警惕結核病可能，及時進行鑒別，避免漏診。

（2）影像學不典型。回顧顯示老年患者以雙側肺病及多形性改變多見，較單側病變為多。Rizvi N 等[7]研究發現， 老年肺結核以兩肺廣泛病變以及累及下肺多見；Lee JH 等[8]發現，老年肺結核患者出現肺葉或肺段的小葉中心性結節和“樹芽征”等典型的影像學表現者僅占60.5%，顯著低于中青年（90.3%），而肺炎樣（20.5%）或腫塊樣（14.3%）表現者顯著高于中青年患者（7.2%、2.4%）。 由于老年患者病程較長，病灶因修復或者再感染等原因遷延不愈， 導致在一側或雙側肺野可同時見到滲出、增生、干酪性病灶、空洞、纖維化及鈣化共存的現象，這些是老年肺結核的影像學特征。

（3）合并癥多。 該次調查中86.2%的老年肺結核患者有一種或一種以上合并癥者，類似于盧德友[9]的一項臨床大樣本分析69.6%的老年肺結核患者伴有1 種或1 種以上的合并癥。明顯高于陳樺[10]研究的青年組肺結核患者33.33%的合并癥，也多于羅艷[11]統計的中青年患者中38.7%的合并癥。 合并癥中排首位的為肺部感染，其次為慢性阻塞性肺病,心血管疾病和糖尿病也較多，與張威等[12]人所做的研究相類似。 慢性阻塞性肺病和心血管疾病為老年人好發疾病。相較于中青年人，老年肺結核患者易合并這兩類疾病。慢性阻塞性肺病易導致肺結構損傷，會出現以浸潤增殖，慢性纖維空洞為主的結核，破壞多個肺段和肺葉，易引發空洞，支氣管擴張。 程度不一的肺損傷給病原菌的入侵提供了有利的環境， 會提高肺部感染的發生率。 有研究顯示發生肺部感染與有侵入性操作、血清白蛋白低、長期使用糖皮質激素和廣譜抗菌藥物治療、活動性肺結核復治、空洞型、糖尿病者之間均具有相關性, 也是導致結核患者發生肺部感染的危險因素[13]。 臨床工作中要注意識別這些危險因素，加強營養支持，合理使用糖皮質激素和抗生素，幫助患者將血糖控制在適當范圍內，減少肺部感染的發生。

（4）治療難度大。能夠按照成人標準方案強化兩個月者僅僅69 例，其余均需要調整治療方案，能在六個月內完成療程的僅僅為57 例，其余需要延長療程，除了因為有胸膜炎，支氣管結核，糖尿病外，大部分原因是胃腸道反應，肝損害，過敏，白細胞減少。該次調查顯示該院2018 年登記的老年肺結核治愈率僅僅76.8%，而2017 年我國登記的初發和復發結核病治愈率為93%[1]。 老年肺結核患者治愈率低，考慮原因為老年患者生理機能退化， 且本身合并基礎疾病較多，肝腎功能承受能力弱，胃腸道反應明顯，因此，肝腎功能損傷大的藥物多難以耐受。且藥物的吸收會減弱，起效延遲，藥物代謝能力下降，易蓄積在體內，使用藥的安全幅度變窄，不良反應發生多，較難完成規范化治療，最終治療效果較差。目前國內、國外針對老年肺結核治療方案無特殊指南。現有老年肺結核的治療原則與其他成年肺結核相同，國內有學者嘗試調整治療方案并進行了安全性的研究，其中使用左氧氟沙星（莫西沙星）或（和）利福噴汀者較多[14-16]。

老年肺結核患者呼吸系統癥狀多于全身癥狀，部分患者可無任何癥狀，影像學表現不典型，臨床工作中醫師要提高警惕，早期識別活動性肺結核。現有成人標準化抗結核治療方案在老年肺結核患者中很難堅持， 可以進一步探索適合老年肺結核患者的治療方案。