直腸脫垂中醫、西醫治療進展

馮國綢

廣西中醫藥大學附屬賀州醫院（賀州市中醫醫院）廣西賀州 542899

直腸脫垂（rectal prolapse，RP）在祖國醫學中屬于“脫肛”范疇，《諸病源候論》云“脫肛者，肛門脫出也”。 《瘍科心得集·辨脫肛痔漏輪》有曰：“治脫肛之證，不越乎升舉、固攝、益氣三法”，主要提出中醫治療改癥的3 種基本原則，即為益氣、提升及固脫。 直腸脫垂是直腸全層向下穿過肛門括約肌并脫出肛門外的一種盆腔器官脫垂性疾病[1]。是臨床相對少見的盆底良性疾病，發病率約為0.5%，其特點是發病率不高、治療相對復雜、易復發等[2]，患病率與年齡呈正相關關系，且多數患者存在便秘和肛門失禁等現象[3]。治療直腸脫肛臨床多采用手術方式， 且術式多達上百種[4]。 茲將直腸脫垂中醫、西醫治療作一綜述。

1 病因病機

1.1 中醫對脫肛的認識

中醫的“脫肛”包括現代醫學的完全性直腸脫垂和不完全性直腸脫垂?！懊摳亍辈∶滓娪凇渡褶r本草經》，而脫肛的病因，多以“虛”為主。 葉天士在《臨證指南醫案》指出，脫肛病因有飲食內傷、外感濕邪、勞倦傷脾、久病體虛等。 《景岳全書》云“大腸與肺為表里，肺熱則大腸燥結，肺虛則大腸滑脫，此其要也。則有久瀉、久痢、脾腎氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫者……有因腎氣本虛， 關門不固而脫者……”。 《諸病源候論》言“脫肛者，肛門脫出也，多因久痢后，大腸虛冷所為”。因此，脫肛的發生與脾、肺、腎等臟腑功能失調有關，病因病機為脾虛氣陷、濕熱下注等，治以健脾益氣，收斂固攝，利濕清熱，升陽舉陷，臨床上常以補中益氣湯為主方加減進行治療。

1.2 現代醫學對直腸脫垂的研究

現代醫學認為， 直腸脫垂解剖因素主要包括有乙狀結腸冗長、Douglas 窩深陷、肛提肌薄弱、直腸骶骨韌帶松弛和肛門括約肌松弛等[5]。針對其發病機理和病理學變化，治療方式包括[6]: ①經腹、骶或會陰切除腸管；②消除直腸前陷凹；③修復盆底肌肉；④縮窄肛門；⑤固定或懸吊直腸于骶骨或恥骨上；⑥以上兩種或多種方法相結合。

2 中醫藥治療

中醫學認為，脫肛病位在大腸，且與肺、脾、腎等臟腑相關[7]。 因脾胃為后天之本，具有升陽舉陷功效的補中益氣湯為氣陷各癥的治療主方， 隨其夾雜而有所偏重，因此益氣、提升、固脫為治療脫肛的根本大法。

2.1 中藥內服療法

中藥內服治療脫肛，治療以調節全身癥狀、控制原發病為目的，治以健脾益氣、升陽舉陷為法。 田寧靜[8]的研究表明，脫肛部位主要為大腸，病機為脾胃腎等功能失常，且其研究結果表明，治療組患者癥狀緩解程度以及肛門括約肌功能恢復等均較對照組更優。而在席順利[9]的研究中，脫肛主要在于氣機升降，清陷濁逆，治療上以益氣健脾、養血升提為主，治療后效果明確。治療均予大劑量黃芪（30 g 以上），以增強升陽舉陷之功效， 提升脫垂之癥為目的； 研究表明，黃芪具有補氣升陽，可治脫肛、內臟下垂等[10]。 通過辨病辨證相結合，配合其他提升藥物，達到中醫辨證治療的目的。

2.2 中醫藥外治療法

中醫外治主要是在患者皮膚或直腸黏膜上進行藥物的治療干預， 以達到減輕癥狀、 緩解肛門部不適，是肛腸科獨特的治療方法。 主要有熏洗坐浴法、敷藥法、灌腸法、針灸推拿療法、手法復位、穴位注射療法等。

2.2.1 熏洗坐浴療法 中藥熏洗坐浴利用溫熱的中草藥水劑，對肛門部進行熏洗。 由于藥力作用，引起病灶處血管擴張，促進局部血液循環，使經絡疏通、氣血通暢、水腫吸收、炎癥消退、疼痛緩解，從而達到治療目的。 根據不同證型，以明礬、五倍子等酸澀收斂固攝藥物為基礎， 相應證型加入不同的中藥煎煮湯劑熏洗坐浴。

2.2.2 敷藥療法 指將中藥飲片打成粉末混勻成散劑，用是與醋、蜂蜜調成糊狀，直接貼于直腸黏膜之上。 李淑艷[11]的研究中，通過將自擬中藥固脫方外敷于患兒直腸黏膜處,取得良好效果。

2.2.3 灌腸療法 又稱之為直腸給藥法，通過肛門將中藥劑直接灌注于患者直腸內， 藥材可直接作用于患處，促進水腫炎癥消除及粘連固定。可適用于各程度的脫垂及術后輔助治療等[12]。

2.2.4 穴位貼敷療法 是將中醫藥與經絡理論相結合，在穴位上使用藥粉藥膏，貼在上面治療疾病的一個無創無痛穴位療法。陳少明等[13]認為穴位貼敷治療脫肛療效可靠，具有操作簡單、安全痛苦小、恢復快的優點。

2.2.5 穴位注射療法 通過藥物穴位注入，以經絡為載體，發揮藥物與經穴雙向調節作用，繼而達到治療作用。 黃芪為補氣之要藥、有益氣升陽之功，增強機體免疫；足三里為胃經之合穴，人體強壯穴，可治療胃腸疾病[14]。

2.2.6 針灸療法 針灸是針法與灸法的合稱, 通過一定的方法對腧穴進行刺激, 加速經絡傳導及氣血生成, 從而達到防病治療的效果[15]。

2.2.7 手法復位 是指將脫出肛門外的直腸黏膜及時還納肛門內,以減輕因脫出致肛門卡壓導致水腫、疼痛、糜爛、出血等癥狀，甚至缺血壞死。是將脫出的直腸黏膜還納至肛門內， 還納后用紗布疊成塔形壓迫固定[16]。

3 西醫治療

3.1 經會陰手術

經會陰手術操作相較于經腹手術，操作簡單、不需開腹、手術創口小、術中出血量少等優點，能夠有效預防患者出現腸梗阻、 排尿及性功能障礙等并發癥。 但是其存在術后復發率較高等缺點。

3.1.1 肛門環縮術( Thiersch 術) 肛門環縮術是把肛門包一圈繞起來，如肛門平常是一個圓，由于括約肌松直腸脫垂的患者經常突出來， 緊一點之后突出改善。肌張力基本上不可能自行恢復，所以人工的辦法是在圓形肛門前方或后方開一個小洞， 在括約肌的下面，采用麻絲線把肛門全部繞一圈之后扎緊，肛門大概留一個食指的松度，和肛門環縮術，此為人為地搬運肛門，肛門大了之后進行人為的縮小。 該術式主要在臨床上為一個輔助術式， 復發率是其最大的缺點[17]。

3.1.2 經肛直腸黏膜多點結扎固定術 （Gant－Miwa術） 該術式適用于年老體弱或者合并其他基礎病者，是日本治療直腸脫垂最常用的方法[18]。 優點是術野好，肛門鏡下操作簡便、準確，通常與Thiersch 術聯合運用。 采用肛門環縮術輔助該術式不僅可有效治療直腸脫垂，還可有效避免腸管的下脫，具有操作簡便、創傷低、風險小、術后恢復快等優點。有關數據調查顯示，該術復發率最高可至30%左右，但在輔助肛門環縮術后，其復發率可下降至14%左右。

3.1.3 經會陰直腸黏膜切除肌層折疊術（Delorme術） 主要是利用手術自齒狀線上1～2 cm 處作一環形切口，并逐層切至肌層后將病癥切除，再連續折疊縫合肌層，結扎后使肌層折疊，兩側黏膜對合[19]。 適用于輕、中度直腸脫垂。盡管該術式的復發率較經腹手術要高，但是其操作較為簡單，目前在國內臨床應用逐漸增多。

3.1.4 經會陰直腸乙狀結腸切除術（Altemeier 術）能夠切除脫出肛門外的腸管，以及冗長的乙狀結腸，手術后患者將不會再有直腸脫垂的問題， 極大地提高患者的生活質量[20]。 但是也有極少部分的患者會出現并發癥，比如吻合口出血、裂開、狹窄以及吻合后瘺等。但是整體來說經會陰手術治療直腸脫垂，符合經自然通道手術的潮流，具有創傷小、恢復快、并發癥少、對性功能無影響的優勢，而且在一定程度上能改善肛門失禁的癥狀， 從而達到治療直腸脫垂的理想效果。

3.1.5 經肛門吻合器直腸切除 （STARR 術） 其主要是選擇性地將脫出的直腸黏膜切除， 進而將直腸黏膜短縮，并進行重建肛門解剖，達到肛門正常排便反射[21]。研究表明，STARR 術治療直腸脫垂＜5 cm 的患者，也具有良好的近期療效。 該術式處于探索階段，遠期效果有待進一步觀察。

3.1.6 直腸黏膜下與直腸周圍間隙硬化劑注射 直腸黏膜下注射部位為脫垂頂點， 并進針至黏膜下層后進行注射，邊退針邊注射[22]，注射后給予輕揉注射部位使藥液分布均勻，還納脫出腸管。直腸周圍間隙注射則圍繞直腸進行注射， 硬化劑注射后可產生無菌纖維化結構，直接黏附于肛周組織。有報道稱該手術總有效率高達96.82%，但缺乏遠期療效觀察的有關研究。

3.2 經腹手術治療

經腹入路手術，可直觀盆腔結構，創傷雖明顯大于經會陰手術，但在控制癥狀方面更有優勢，術后遠期復發率明顯降低，極大改善直腸肛門功能。近年來隨著腹腔鏡以及機器人等技術的不斷應用[23]，大大降低經腹手術的創傷風險。 但是對于男性患者亦存在性功能障礙等并發癥，術前要充分溝通，避免醫療糾紛發生。

3.2.1 直腸前壁懸吊補片固定術（Ripstein 術） 主要經腹游離直腸至尾骨尖水平， 再用補片包繞直腸前壁并縫合固定，通過抬高盆腔陷窩，恢復直腸后方以改善直腸脫垂。術后復發率約為4%～10%，因補片的排異反應，術后并發癥較高，常見于便秘、腸梗阻、骶前靜脈叢出血等。經改良后復發率明顯降低，但術中應注意補片包繞程度。

3.2.2 直腸懸吊補片固定術（Wells 術） 主要沿骶前向下游離直腸至肛管直腸環水平， 切除部分直腸側韌帶[24]，運用補片將直腸與骶骨固定，向上牽拉直腸，達到治療效果。 該術式效果明確且復發率較低，但是容易出現盆腔感染、便秘等并發癥。

3.2.3 骶骨上直腸懸吊術（Orr 術） 該術式是游離直腸前側方及骶岬上方筋膜， 將兩條補片一端縫至直腸前側壁[24]，另一端縫至骶岬上方筋膜處，從而向上牽拉直腸以阻止直腸脫垂。復發率低，術后肛門失禁癥狀明顯改善。

3.2.4 恥骨直腸肌懸吊術（Nigro 術） 該術式是于直腸后壁沿骶前筋膜向下分離至尾骨尖水平， 將補片與直腸下段的后壁和側壁固定， 兩端經恥骨聯合兩側閉孔穿出并固定在恥骨梳韌帶及恥骨結節上。 是通過固定骨盆，重建肛直角的生理曲度，但是該術式操作較難，主要在于較難把握重建肛直角角度，且易出現感染、出血等并發癥。

3.2.5 直腸縫合固定術聯合部分乙狀結腸切除術（Goldberg 術） 該術式能夠剪除冗長的腸管，適宜于術前便秘患者。且其復發率較低，常出現感染、出現、吻合口瘺及腸管狹窄等合并癥。

3.2.6 腹腔鏡下直腸固定術 該術式較傳統開腹手術而言，具有創傷低、疼痛輕、出血少、住院時間短等優點。常見便秘、感染、腸梗阻、排尿和心功能障礙等并發癥，該手術適合于所有年齡段的直腸脫垂患者。外科手術治療直腸脫垂安全可靠是未來發展方向。

4 中西醫結合治療

中西醫結合治療可有效改善直腸脫垂患者的病情，加快疾病的恢復，提高治愈率，降低復發率。單一治療措施（PPH 術、直腸黏膜縮短術、其他手術方式、針灸、消痔靈注射術）基礎上聯合補中益氣湯加減，在提高臨床總有效率、 臨床治愈率及降低臨床復發率有明顯的優勢。

5 結語

目前，治療直腸脫垂方式無金標準，加之該病病機較為復雜， 治療術式較多， 治療上有中醫中藥治療、經會因手術及經腹手術等，其仍然是困擾臨床醫生的難治性疾病之一。 近些年來隨著醫學技術的不斷進步， 臨床多科協作模式 （multiple disciplinary team,MDT）亦在不斷發展，將多學科的臨床診治團隊進行有效整合，各學科之間進行互相溝通合作，針對患者實際病情定制針對性的個體化治療計劃， 使患者臨床獲益最大化。 針對患者做好充分術前檢查和評估，因人而異，做到個體化診療；對于醫師而言，不管是經會陰手術還是經腹手術， 根據自己的經驗和技術水平， 做自己最熟悉的。 最大限度減少不良因素、 降低并發癥和疾病的復發、 促進直腸肛門的恢復、確保臨床治療的效果，使治療直腸脫垂進入真正的微創時代，最終目標是實現患者獲益最大化。