胸背突發“撕裂”胸痛，警惕主動脈夾層
——訪蘇州大學附屬第一醫院心臟大血管外科主任沈振亞教授

劉 言

寒冬時節，晝夜溫差較大，容易造成血管痙攣、血壓波動，導致高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等心血管疾病高發。在多種心血管疾病中，主動脈夾層是一種較為兇險的心血管疾病。一旦發病，來勢洶洶，會嚴重威脅人們的生命健康。

蘇州大學附屬第一醫院心臟大血管外科沈振亞主任介紹，近日，心臟大血管外科接連搶救了多名急性主動脈夾層患者，其中有兩名患者夜間發病，情況危急：一名患者入院時已呈休克狀態，CT 提示主動脈夾層累及主動脈弓部及降主動脈，血管假腔巨大，左側胸腔大量積血，若不立即實施治療則幾乎沒有存活的希望；另一名患者送入心血管外科復合手術室時，血壓已幾乎測不出。大血管診療團隊在沈主任的指導下，連夜為兩位患者實施主動脈腔內修復+主動脈弓多開窗支架手術，成功拆除了已預爆的炸彈，挽救了瀕臨死亡的生命。那么，主動脈夾層到底是如何發生的？有哪些癥狀及病因呢？日常生活中，我們又該如何預防和治療呢？沈主任將帶大家一起了解這個令人“痛”徹心扉的兇手。

主動脈夾層：人體內隨時引爆的“炸彈”

要了解主動脈夾層，首先要認識什么是主動脈。我們都知道，人體全身的血液都是從心臟出發，經由樹枝狀的各級動脈血管運送到身體的每個組織和部位，而主動脈就是這棵大樹上最粗的主干。因此主動脈一旦出現問題，人體全身的血供都會受到嚴重影響。主動脈的管壁不止一層結構，而是由三層組織構成，分別是主動脈的內膜、中層和外膜。一般狀態下，其結構十分牢固。主動脈的內膜是結構中最結實的一層，也是構成我們主動脈的核心部分，它的厚度能夠達到好幾毫米。主動脈的中層主要含有大量的彈性纖維和平滑肌組織，能夠保證在血液沖擊血管壁時，血管始終保持良好的彈性，不會輕易破裂。主動脈外膜包含了厚度不等的結締組織、脂肪組織等，包繞在最外圍。

主動脈一旦出現問題，后果就是致命的。和它有關的疾病，就像人體內的一顆“炸彈”，殺傷力極強。主動脈夾層便是這樣一顆“不定時炸彈”。主動脈夾層是主動脈的三層之間出現了裂縫和分層，使得原本牢固的血管壁結構變得薄弱和脆裂，這種情況下患者會出現強烈的疼痛感，嚴重時會發生血管破裂甚至導致死亡。健康的主動脈是比較結實牢固的，很少發生撕裂形成夾層病變的。但在血管老化、先天發育不良等情況下，血管的結實程度便大打折扣，脆弱不堪，在血流的沖擊下容易發生撕裂形成夾層病變。病態的主動脈在血流沖擊下內膜層發生撕裂，高壓的血流便沿著破口流入了內膜與中外層之間的夾層，隨著血流不斷進入夾層之中，血管撕裂和分層的范圍越來越大，甚至全程的主動脈都會形成撕裂。這種全部發生撕裂的我們醫學上稱為A 型夾層，是最嚴重的一種。此時主動脈相對薄弱的中層或外膜難以承受血流的沖擊和壓力，多數患者往往最終血管破裂死亡。

隱匿的急癥：手術治療提高救治成功率

1.癥狀隱匿，及時就醫有助診斷

主動脈夾層是名副其實的“不定時炸彈”，絕大多數都是急性發病，更為可怕的是，主動脈夾層的隱匿性很強，在發病前很少有明顯的癥狀表現，所以往往很難提前發現。它發作時的典型癥狀一般是突發的胸背部撕裂樣劇痛，隨著撕裂的主動脈累及部位不同，疼痛也可同時放射至肩部、四肢等其他部位。如果夾層影響到腦部的血液供應，患者可能會出現昏迷或者偏癱。夾層如果影響到心臟，便有可能導致心力衰竭，甚至發生休克而死亡。有的患者還可能因為腸道供血不足而發生腹痛，甚至導致腸道缺血壞死。所以夾層的表現經常會跟心肌梗死和急腹癥非常相像，只靠癥狀往往難以做出對夾層的明確診斷。不少患者在家中突發胸痛都想當然地以為是冠心病的急性發作，憑著感覺和經驗自行服下大量抗血小板藥物。殊不知，如果發生的是夾層病變，這類藥物極有可能加重病情進展，甚至導致猝死等嚴重后果。還有一部分患者無任何前期癥狀，但對于具有發病高風險的患者，即使癥狀不典型仍須保持高度警惕，從細節入手，尋找線索，避免誤診漏診。

既然靠癥狀難以做出對夾層的明確診斷，那么該如何及時發現這一疾病呢？目前來說，主動脈夾層的診斷主要依賴于現代化的醫療設備。同時，主動脈夾層癥狀體征多樣，常規實驗室檢查對其診斷幫助不大，要想明確病變，主要依賴影像學檢查。目前可用于診斷主動脈夾層的影像學方法包括X 線片、超聲心動圖、CT 血管造影術（CTA）、磁共振成像（MRI）和數字減影血管造影（DSA）等，這些可以短時間內快速做出鑒別，確認病變的性質、明確病變的范圍及類型、評估病變的預后，從而為后續治療方案的確定提供有力的保障。所以，如果自己或者身邊人有突發的胸背部疼痛，一定要及時趕往距離最近的醫院就診，避免可能存在的急性夾層等心血管急癥治療上的延誤。

2.發病兇險，手術治療效果更佳

主動脈夾層的治療分為保守治療和手術治療兩種，選擇哪種治療手段取決于自然病程與手術死亡率之間的平衡。如果患者年齡較大無法耐受開放手術，或者伴有胃腸道嚴重缺血、持續昏迷等癥狀，一般建議保守治療。不過隨著醫療技術和材料的改進，手術治療效果的改善，適于保守治療的病例逐漸減少，手術治療日益成為首選。

面對急性夾層，除了少部分特殊患者外，絕大多數的患者想要保住生命，都需要接受手術治療。通過相應檢查明確主動脈夾層的診斷后，醫生首先會應用藥物快速降低血壓并控制心率，讓心率、血壓盡快恢復至正常范圍，同時也可能會應用一些鎮痛和鎮靜的藥物，降低夾層破裂導致患者死亡的風險。如果夾層病變沒有侵犯到離心臟最近的升主動脈，那么多數可以采取微創的血管腔內介入治療，通過置入支架對破損的主動脈血管進行修復和加固。但如果夾層累及升主動脈或主動脈根部，則須急診手術切除病變的血管，置換人造血管并根據情況放置血管內支架。這類手術雖然創傷大、風險高，但為了挽救生命，高風險的手術仍是目前最佳的選擇。這類手術只有大型醫院或大型心臟中心才能開展。沈主任領導的大血管外科，可常規開展各種心臟及血管疾病的復合手術，采用3D 打印模具輔助下的分支開窗支架、煙囪、血管旁路等技術治療累及重要分支的復雜主動脈夾層、主動脈瘤，擴大了手術適應證，減少了手術創傷，且這些技術現在處于國際先進水平。不過，沈主任仍強調，手術雖然能對患者的血管進行修復，但自身的血管無法完全復原，而且未修復的那部分血管今后仍有發生夾層進展或血管再破裂的可能。因此不管主動脈夾層的患者是否接受手術治療，后續都須長期服藥以及持續關注心血管情況，定期進行隨訪和影像學檢查，降低心血管意外再發的可能性。

避免高危因素：有效預防主動脈夾層

主動脈夾層雖然不能預知，但是我們也可以盡可能做好預防，遠離這種疾病。主動脈夾層屬于心血管疾病，所以預防的關鍵在于保護好我們的血管。如果能夠了解并避開心血管疾病的高危因素，也能在一定程度上降低主動脈夾層的發病風險。

1.控制好血壓。主動脈夾層最為重要的危險因素是高血壓，血壓越高主動脈承受的壓力就越大，越容易出現動脈內膜的損傷，日積月累難免造成血管壁的破壞而形成夾層。所以有高血壓的患者，一定要堅持測量血壓，嚴格遵囑控制血壓穩定并達到控制目標，避免劇烈情緒波動等刺激性事件發生。

2.警惕主動脈瘤。主動脈瘤也和夾層有著密切關聯，主動脈瘤不是實體腫瘤，而是血管像氣球一樣膨脹并變薄，隨著瘤體逐漸增大，血管壁越來越薄，最終往往也是以發生夾層或動脈瘤破裂為結局。因此一個主動脈瘤的患者，尤其是馬凡綜合征引起主動脈瘤的患者，需要定期去醫院隨訪，通過超聲或CTA 動態評估動脈瘤的變化情況，如果動脈瘤增大到一定的程度就要積極接受手術治療，以免發展到主動脈夾層的地步。

3.遠離煙草。吸煙對人體血管尤其是動脈系統會產生不可逆的損傷。如果從降低夾層發病的角度來看，在避免吸煙的同時，也要遠離二手煙。

4.定期鍛煉，保持良好的身體質量指數。體脂率過高的情況下，人體的代謝和血壓等指標都會出現不同程度的異常，心血管意外的風險也會有所增加。日常生活中，人們要進行適宜的運動鍛煉，保持良好的身體質量指數，從而保護好血管。

5.避免外傷因素。刀傷、高處墜落傷、嚴重車禍等外傷都有可能損傷主動脈，形成夾層或者直接造成主動脈破裂，甚至一根小小的魚刺也有可能穿破食管，進一步刺傷主動脈。因此，生活中要注意活動安全，避免因外傷引發的心血管病的問題。

天氣漸冷，心血管疾病的發病率在逐漸增加，正是引起主動脈夾層的高發時節。沈主任反復提醒，高血壓是主動脈夾層發病的主要且直接原因，高血壓患者要規律服藥，控制好血壓，保持良好健康的生活和飲食習慣，保持心情愉悅，避免情緒大起大落，只有這樣才能大幅降低心血管病高危人群發生主動脈夾層的風險。同時，如果自己或身邊人有突發的胸背部疼痛，一定要盡快趕往距離最近的胸痛中心就診，避免延誤治療可能存在的急性夾層等心血管急癥。