床旁超聲對重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后的評估價值

徐誠之, 劉 云, 殷 菲

(江蘇省蘇州市第九人民醫院 急診重癥科, 江蘇 蘇州, 215000)

重癥肺炎(SP)患者的臨床診斷及病情評估主要依賴于影像學技術如X線胸片和肺部計算機斷層成像(CT)檢查，但SP具有突發起病、病程短、病情危重、進展快等特點，患者往往不便離開監護室接受CT檢查。床旁胸片對多種肺部疾病的診斷靈敏性和特異性均較低，不利于臨床醫生快速準確地判斷病情，進而可影響患者預后[1-2]。因此，尋找具有無創、低風險、快速、準確等特點的床旁技術具有重要的臨床意義。床旁超聲可對重癥患者進行床旁檢查，且具有無創、可重復、非電離等優勢，在技術方面很少受到限制[3]。相關研究[4-5]已證實，床旁超聲在多種肺部疾病的診斷與隨訪中具有較高的應用價值。另有研究[6]顯示，肺部超聲在肺炎評價方面優于X線胸片。因此，將肺部超聲引入并形成新的評分系統，對于肺炎患者病情嚴重程度及預后的評估具有積極意義。肺部超聲評分(LUS)可將床旁超聲的檢查結果進行量化，在提高危重患者早期識別率和改善患者預后方面可能具有積極意義[7]。目前，關于LUS評估急診重癥監護室(EICU)和重癥監護室(ICU)SP患者病情嚴重程度及預后的研究尚較少。鑒于此，本研究探討床旁超聲量化評估SP患者病情嚴重程度及預后的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合醫學倫理委員會相關要求，回顧性分析2018年11月—2022年1月江蘇省蘇州市第九人民醫院EICU和ICU收治入院的140例SP患者的臨床資料。納入標準: ① 符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[8]中SP相關診斷標準，且經病原學、肺部CT或胸部X線片等檢查確診者; ② 行創傷性機械通氣者; ③ 需應用升壓藥物的膿毒癥休克患者; ④ 臨床資料完整者。排除標準: ① 合并慢性阻塞性肺部疾病、大量胸腔積液、嚴重氣胸、肺部腫瘤、肺結核等疾病者; ② 合并其他部位原發性感染者; ③ 伴有嚴重的原發性心、肝、腎功能不全等疾病者; ④ 病情極其危重，相關檢查未完成即已自動出院或死亡者; ⑤ 伴有嚴重性精神類疾病者; ⑥ 妊娠期或哺乳期女性; ⑦ 伴有皮膚疾病可影響床旁超聲檢查者。140例SP患者中，男79例，女61例; 年齡54～78歲，平均(67.69±4.25)歲; 合并基礎疾病為高血壓26例，冠心病19例; 疾病類型為病毒性肺炎82例，非病毒性肺炎58例。病歷資料的閱讀均取得患者家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 床旁超聲檢查方法: 患者入院后均接受床旁超聲檢查，儀器為HITACHI Npblus型超聲診斷儀(3.5 MHz微凸陣探頭)。所有患者的檢查由同一位經專門肺部超聲檢查訓練的醫生進行操作; 囑患者取仰臥位和左側臥位，以胸骨旁線、腋前線、腋后線、脊柱旁線將胸廓分為前、側、后胸壁共3個區，然后取仰臥位和右側臥位，以同樣方式將胸廓分為3個區，共將胸廓分為6個區，每個區再分為上下2個區，最終共12個區。從各區的中線開始，由上往下探查每個肋間隙，探頭標記指向頭側，將探頭縱向置于肋間隙，并與骨性胸廓完全垂直，先向外側滑行至分界線，返回至中線，再向內側滑行至分界線，再返回中線。檢查完成后，對不能確定的征象再次進行仔細掃查，將探頭橫向置于該區域肋間隙，探頭標記指向胸骨，前后傾斜探頭進行掃查。

1.2.2 床旁超聲評分方法: 參照LUS標準[9](36分評分法)進行評估，即根據肺內B線數量、肺實變、胸腔積液情況計算評分。出現平滑的A線或0～2條B線，記0分(見圖1A); 出現散在清晰的B線(一般3～5條)，記1分; 多條B線成倍出現(一般6條及以上)，記2分(見圖1B); 出現肺實變或合并胸腔積液，記3分。記錄各區內的最高分值，最終評分為各區評分的總和，分值范圍為0～36分。

A: 超聲可見平滑的A線; B: 超聲可見多條B線成倍出現。

1.2.3 病情嚴重程度評估方法: 入院時，采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分評估患者的病情嚴重程度。APACHEⅡ評分包括急性生理學、年齡、慢性健康評分，總分0～71分，分值越高表示患者病情越重[10]。APACHE Ⅱ評分<12分表示病情非危重，APACHEⅡ評分為12～25分表示病情危重。

1.2.4 實驗室指標檢查方法: 入院時，取患者靜脈血3 mL, 以3 000 轉/min進行離心處理，離心時間10 min, 離心半徑15 cm, 取血清，使用全自動生化儀(青島漢唐生物，HTSH-3800型)檢測降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)水平。同時取患者動脈血2 mL, 使用血氣分析儀(武漢明德生物, ST2000型)檢測動脈血乳酸(Lac)和氧合指數。各指標正常值參考標準分別為PCT 0.5 ng/mL, CRP 0～10 mg/L, Lac 4 mmol/L, 氧合指數 250 mmHg。

1.2.5 預后評估方法: 以患者規范性治療后的病情變化作為預后評估依據。患者癥狀和體征完全消失，或癥狀和體征較入院時明顯改善，表示預后良好; 患者臨床癥狀、體征較入院時好轉不明顯，甚至加重，或病情極其危重，家屬放棄搶救并簽字出院或死亡，表示預后不良。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 SP患者病情嚴重程度及預后情況

120例SP患者中，入院時病情非危重者65例(占54.17%, 將其納入非危重組)，病情危重者55例(占45.83%, 將其納入危重組); 出院時預后良好者94例(占78.33%, 將其納入預后良好組)，預后不良者26例(占21.67%, 將其納入預后不良組)。

2.2 不同病情嚴重程度患者LUS及實驗室指標水平比較

危重組LUS和PCT、CRP、Lac水平均高于非危重組，入院時氧合指數低于非危重組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.3 不同預后患者LUS及實驗室指標水平比較

預后不良組LUS和PCT、CRP、Lac水平均高于預后良好組，氧合指數低于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 不同病情嚴重程度患者LUS及實驗室指標水平比較

表2 不同預后患者LUS及實驗室指標水平比較

2.4 SP患者LUS與PCT、CRP、Lac、氧合指數的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示, LUS與PCT、CRP、Lac均呈正相關(r=0.250、0.412、0.315,P<0.05), 與氧合指數呈負相關(r=-0.235,P<0.05), 見表3。

表3 SP患者LUS與PCT、CRP、Lac、氧合指數的相關性分析

2.5 LUS對SP患者病情嚴重程度的評估價值

將SP患者病情嚴重程度作為狀態變量(1=病情危重, 0=病情非危重)，將LUS作為檢驗變量，繪制ROC曲線。結果顯示, LUS評估SP患者病情危重的AUC為0.894(95%CI: 0.840～0.949), LUS的Cut-off值取18.50分時，可獲得最佳評估效能，靈敏度、特異度分別為0.785、0.893, 約登指數為0.678, 具有一定評估價值。見圖2。

2.6 LUS對SP患者預后的評估價值

將SP患者預后情況作為狀態變量(1=預后不良, 0=預后良好)，將LUS作為檢驗變量，繪制ROC曲線。結果顯示, LUS評估SP患者預后的AUC為0.897(95%CI: 0.836～0.959), LUS的Cut-off值取19.50分時，可獲得最佳評估效能，靈敏度、特異度分別為0.757、0.864, 約登指數為0.621, 具有一定評估價值。見圖3。

3 討 論

SP除了引起常見的呼吸系統癥狀外，還會因缺血、缺氧、酸中毒、膿毒血癥等導致其他器官受累(如心臟、腎臟)，引起多器官功能障礙綜合征，導致病情不斷加重，患者預后較差[11-12]。因此，明確SP患者的病情嚴重程度和評估其預后情況具有必要性。胸部CT、X線胸片是目前SP患者較為常用的影像學檢查技術，但因放射線暴露、應用不便、有轉運風險以及肺部病變定量相對復雜等，其在危重患者中的應用受到限制。

肺部超聲基于肺部含氣量造成的超聲偽像進行診斷，在正常生理情況下，肺部含氣量較多，一般可見胸膜線后平行排列的A線; 當血管外肺水增多，小葉間隔增厚，小葉間隔與肺泡形成氣液界面，產生聲阻抗差異，超聲波在氣液界面上形成強烈混響，表現為激光束樣的B線; 若肺通氣進一步減少(如肺泡水腫或彌漫性肺炎), B線數量成倍增長，其間隔為3 mm左右; 所有肺區內出現彌漫性B線，稱為白肺，是急性呼吸窘迫綜合征的重要表現[13-14]。另外，隨著病情的不斷進展，肺滑動、肺實變、肺搏動等征象也會出現變化。因此，肺部超聲檢查理論上可以監測SP患者肺部變化情況。LUS是基于病理生理基礎，根據不同病情嚴重程度SP患者的肺部超聲改變進行量化評估所得，可無創、動態評估病情變化，在客觀評估SP患者病情嚴重程度及預后方面可能具有一定價值[15]。本研究結果顯示，病情危重、預后不良的SP患者LUS均較高，提示LUS或可反映SP患者病情嚴重程度及預后。SP患者大多肺部損傷不均勻，有未受損的含氣量正常的肺組織，亦有含水量增加的間質綜合征、肺實變及胸腔積液現象，這些改變在超聲圖像上主要表現為稀疏B線、融合B線、肺實變、胸腔積液等，且有研究[16]發現肺水腫程度與B線呈正相關，而LUS是根據肺內B線數量、肺實變、胸腔積液情況進行的半定量評估方法，故患者病情越嚴重、預后越差，其LUS越高。

SP患者的病情嚴重程度及預后可受到肺部炎癥程度、炎癥介質所致全身炎癥反應、炎癥累及其他器官情況的影響，故臨床可通過檢測血清PCT、CRP水平評估患者病情變化[17]。另外, Lac可反映機體氧代謝與組織低血流灌注情況，而氧合指數值是SP患者較為重要的生理評估指標[18]。本研究發現，不同病情嚴重程度、不同預后SP患者的PCT、CRP、Lac、氧合指數均與LUS有一定關聯，提示對床旁肺部超聲進行量化評分可評估SP患者的病情嚴重程度并預測死亡風險。劉瑩等[19]發現, LUS對SP患者死亡具有一定的預測價值。本研究中, LUS評估SP患者病情嚴重程度、預后的AUC分別為0.894、0.897, 均具有一定評估價值。由此可見，床旁超聲在SP患者病情嚴重程度及預后評估方面具有較高價值，可定性與定量相結合，對患者的病理生理狀態進行無創且動態的全方位監測，從而制訂較為合理的個體診療方案。

綜上所述，床旁超聲在SP患者病情嚴重程度及預后評估中具有較高價值，可為臨床診療提高參考依據。但受到超聲固有特性的限制，嚴重肥胖患者過厚的皮下脂肪組織、胸壁皮下氣腫患者的皮下氣體均可阻擋超聲聲束進一步前進，因而此類患者的床旁超聲檢查較為困難，未來還需不斷探索有效方案彌補該缺陷。另外, LUS主要依靠診斷者的主觀判斷得出定量數據，故臨床評估需由經過專業培訓的醫師完成，且同一項參數由同一位醫師解讀，從而盡量減少誤差。