無阿片藥麻醉誘導對氣管插管患者血流動力學的影響

郭其發, 楊成亮, 王藝丹, 沈通桃

(揚州大學附屬醫院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225000)

氣管插管是全身麻醉中保障氣道通暢的有效手段，但其是一種有創操作，易導致機體應激反應，引起血流動力學波動。阿片類藥物，尤其是芬太尼及其衍生物，是經典的麻醉誘導藥物，在臨床中應用廣泛，可減輕或抑制氣管插管刺激引起的血流動力學波動。隨著加速康復外科的發展，阿片類藥物的副作用受到極大關注，臨床麻醉和鎮痛中不斷控制阿片類藥物用量，優化和改進麻醉和鎮痛方案，以促進患者圍術期的加速康復。近年來，無阿片藥麻醉(OFA)逐漸興起[1], OFA相關藥物有N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)拮抗劑、鈉通道阻滯劑、抗炎藥和α2激動劑等，通過綜合利用這些非阿片藥和輔助藥可產生麻醉、抗交感和鎮痛作用。研究[2-4]表明OFA不僅可行，而且可減少術后嗎啡消耗量。本研究觀察右美托咪定、利多卡因復合丙泊酚OFA誘導對氣管插管血流動力學的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得揚州大學附屬醫院倫理委員會批準(倫理號: 2021-YKL3-01-006)。選取揚州大學附屬醫院2021年3—12月行擇期普外科手術[甲狀腺囊腫或腺瘤切除、腹腔鏡膽囊切除(LC)和腹股溝斜疝修補]需全身麻醉氣管插管的患者為研究對象，所有患者均簽署知情同意書。納入標準: ① 年齡18～65歲者，體質量指數(BMI)為18～32 kg/m2; ② 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 能正常交流，無語言、聽力及認知障礙者; ④ 無高血壓和糖尿病者。排除標準: ① 預測氣管插管困難或非一次性插管成功者; ② 心、腦、肺及肝腎功能不全者; ③ 心動過緩或心電圖異常者; ④ 對右美托咪啶、利多卡因等藥物過敏者。本研究共納入患者60例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者術前常規禁飲禁食，入室后予以吸氧并開放外周靜脈通路，輸注復方氯化鈉8～10 mL/(kg·h)。常規監測無創血壓[舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)]、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG), 并采用意識指數監測(AI監測，型號ConViewYY-105, 浙江一洋醫療科技有限公司)行麻醉深度監測。

觀察組先靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg負荷量(5 min), 而后依次靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg、琥珀膽堿2.0 mg/kg行麻醉誘導，泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)、利多卡因1.0 mg/(kg·h)和丙泊酚3.0 mg/(kg·h)維持。對照組予以靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、琥珀膽堿2.0 mg/kg行麻醉誘導，泵注丙泊酚3.0 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)維持。2組均在靜脈注射琥珀膽堿1 min后，由醫師采用可視喉鏡行氣管插管，并在30 s內完成。插管后, 2組均立即靜脈推注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg, 并吸入1%七氟醚維持。麻醉深度維持AI值在40～60。若發生血流動力學顯著異常時，在調整麻醉深度的同時，予以相應對癥處理。血壓過高或過低時，分別予以硝酸甘油或去氧腎上腺素處理; HR過快或過慢時，則分別予以艾司洛爾或阿托品治療; 患者術后送麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

監測并記錄入室時(T0)、麻醉誘導后(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)的血壓、HR, 計算心率與收縮壓的乘積(RPP); 記錄嚴重心血管事件[例如HR過慢(<45次/min)或過快(>120次/min), 血壓過低(SBP<60 mmHg)或過高(SBP>180 mmHg)]及心律失常等發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、身高、體質量、BMI、ASA分級、手術種類比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者血流動力學比較

與T0比較，觀察組患者T1～T5的SBP、DBP、MAP變化較小，而對照組患者T1、T5的SBP、DBP、MAP均下降，差異有統計學意義(P<0.05); 與T0比較，觀察組患者T1、T4、T5的HR下降，對照組患者T4、T5的HR下降，差異均有統計學意義(P<0.05); 與T0比較, 2組患者T1、T4、T5的RPP均下降，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者T1、T4、T5的SBP、DBP、MAP以及T5的RPP高于對照組, T1的HR低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。2組患者麻醉誘導期間均未出現嚴重的心血管事件。

表2 2組患者血流動力學變化比較

3 討 論

氣管插管的刺激可引起強烈的神經反射，激活交感神經系統，短時間內迅速釋放兒茶酚胺，導致劇烈的血流動力學波動，尤其以喉鏡置入刺激30～45 s的反應最為強烈，持續3～5 min, 表現為血壓增高、HR增快，心臟做功及耗氧量增加，甚至可誘發老年患者心律失常和心腦血管意外[5]。目前，抑制氣管插管反應的藥物仍以阿片類為主，其中舒芬太尼鎮痛效果較強，可有效抑制氣管插管引起的刺激。本研究以舒芬太尼作為對照，觀察OFA誘導對插管刺激的抑制效果，結果顯示，觀察組SBP、DBP、MAP變化較小, HR在誘導后和插管后3、5 min降低，表明右美托咪定和利多卡因復合丙泊酚的OFA誘導對氣管插管引起的心血管反應有一定的抑制作用，插管期間血流動力學相對穩定。對照組血壓和HR在誘導后和插管后5 min均降低，提示舒芬太尼抑制插管刺激的作用較強; 然而，對照組插管后5 min的血壓較低、HR較慢，或可影響患者心、腦、腎等重要器官的血供。

RPP可間接反映心肌氧耗，與心肌缺血缺氧改變存在線性關系，是提示心肌缺血缺氧的有效指標。RPP大于12 000提示心肌局部缺血，大于20 000則可能出現心絞痛，對圍術期患者心血管調節功能、心臟突發事件及預后具有重要的預測價值[6]。本研究中, 2組患者RPP在T1、T4和T5均下降，提示2種麻醉誘導方法對抑制插管反應、減少心肌氧耗均有一定的效果，但對照組血壓抑制程度較高，觀察組則以減慢HR為主，可能更有利于心臟舒張，增加心肌血供，減少心肌氧耗。作為OFA的主要藥物, α2受體激動劑右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗交感的作用[7]。在一項右美托咪定作為唯一鎮痛劑在機器人泌尿外科手術中應用的可行性研究[8]中，右美托咪定與芬太尼具有等效的鎮痛作用。盧盛位等[9]研究顯示，右美托咪定用于氣管插管狀態下的鎮靜時，不僅能維持理想的鎮靜狀態，而且可輕松喚醒患者以配合診療。本研究中，預先給予負荷劑量(0.5 μg/kg)的右美托咪定有利于減輕氣管插管反應。

利多卡因屬于酰胺類麻醉藥物，靜脈注射能減少傷害性刺激引發的應激反應，減緩血流動力學波動，其機制可能與抑制電壓門控鈉通道、穩定細胞膜、減少中樞敏化及抑制NMDA受體、減少炎性標志物等相關[10]。利多卡因抑制氣管插管引起的心動過速可能與其抑制心肌細胞的動作電位快速去極化有關，且呈劑量依賴性。短效全麻藥丙泊酚的半衰期較短, 30～60 s即可起效，維持約10 min。LIU X等[11]研究表明，丙泊酚可以減少咽喉反射，有利于氣管插管; 在血流動力學方面，丙泊酚可降低血壓及耗氧量。右美托咪定對血壓有雙相作用，且呈劑量依賴性，即快速輸注右美托咪定可引起短暫的血壓升高，緩慢持續輸注右美托咪定則可降低血壓; 右美托咪定復合利多卡因時，可減少手術應激對心血管系統的影響，能更好地穩定血壓，減小術中血壓波動[12]。本研究結果顯示，右美托咪定和利多卡因復合丙泊酚OFA誘導對氣管插管引起的心血管反應有一定的抑制作用，可維持血流動力學變化相對穩定，對機體有一定的保護作用，提示在全身麻醉情況下，不應用阿片藥的多模式麻醉方法也能可靠控制手術刺激引起的心血管反應和炎癥反應。本研究的不足在于僅從氣管插管時血流動力學變化角度觀察OFA效果，后續還應探討相應時點體內應激激素的變化，并增加樣本量，以進一步驗證OFA的可行性。

綜上所述，右美托咪定和利多卡因復合丙泊酚的OFA誘導對氣管插管引起的心血管反應有一定的抑制作用，血流動力學變化相對穩定。